基于多重耐藥菌病例的案例教學(xué)法在醫(yī)院感染培訓(xùn)中的應(yīng)用

許 歡

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210006)

醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌(MDRO)導(dǎo)致的醫(yī)院感染不僅威脅患者的生命健康，而且影響醫(yī)療質(zhì)量、增加醫(yī)療費用，帶來巨大的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。由于ICU內(nèi)醫(yī)院感染的發(fā)病率顯著高于普通病房[1]，因而對于醫(yī)院感染的控制是評價重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療安全及質(zhì)量的重要指標(biāo)。

ICU內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)生與傳播的影響因素較多，包括抗菌藥物使用、消毒與隔離、手衛(wèi)生依從性及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等，而手衛(wèi)生是重要的傳播途徑[2-3]。因此，醫(yī)院感染的控制需要全體醫(yī)務(wù)人員的自覺參與，并熟練掌握醫(yī)院感染的相關(guān)知識。而參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師并未系統(tǒng)接受醫(yī)院感染管理相關(guān)課程，缺乏相應(yīng)的基礎(chǔ)理論和技能。有研究報道，由于新上崗的醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理的知識技能，尚未形成規(guī)范的操作習(xí)慣，極易造成醫(yī)院感染的發(fā)生[4]。為了有效預(yù)防和控制ICU內(nèi)醫(yī)院感染的發(fā)生，我們采用了基于MDRO病例的案例教學(xué)方法，針對在本院ICU內(nèi)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，并進一步探討其教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月在本院重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員作為研究對象，輪轉(zhuǎn)時間不少于1個月。采用單純隨機方法分為試驗組和對照組，即單數(shù)月份入科的學(xué)員納入試驗組，雙數(shù)月份入科的學(xué)員納入對照組。本研究共納入82名學(xué)員，其中試驗組40人，對照組42人。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組采用傳統(tǒng)的講授法，以《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南-醫(yī)院感染管理》[5]為基礎(chǔ)教材，由科室教學(xué)秘書統(tǒng)一集中授課，包括理論教學(xué)和實踐技能演示。主要教學(xué)內(nèi)容包括：醫(yī)院感染的相關(guān)概念、醫(yī)院感染的診斷及分類、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則、手衛(wèi)生、隔離措施、抗菌藥物的合理使用、醫(yī)療廢棄物處置等。臨床帶教工作由高年資主治以上級別醫(yī)師實施一對一帶教。

1.2.2試驗組 采用基于MDRO病例的案例教學(xué)法，教學(xué)前由教學(xué)秘書選取合適的病例(一般為當(dāng)月在院患者)，整理相關(guān)病歷資料分發(fā)給學(xué)員，引導(dǎo)學(xué)員自行查閱相關(guān)資料和文獻。然后由教學(xué)秘書以“病例討論會”的形式組織集體討論，針對個體患者的診斷、治療及預(yù)后，從理論知識、臨床經(jīng)驗、文獻指南等不同角度進行分析，指導(dǎo)學(xué)員理解醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識。最后由教學(xué)秘書進行“教學(xué)查房”，在床旁進行消毒隔離、手衛(wèi)生、使用個人防護物品、醫(yī)療廢棄物處置等相關(guān)實踐技能的演示。臨床帶教工作仍由高年資主治以上級別醫(yī)師實施一對一帶教。

1.2.3評價指標(biāo) 比較2組學(xué)員出科考核中醫(yī)院感染相關(guān)知識的掌握程度及考核分值。出科理論及實踐技能考試中設(shè)置專門的醫(yī)院感染相關(guān)試題，由科室教學(xué)小組統(tǒng)一對2組學(xué)生進行考核。其中理論考試中對應(yīng)醫(yī)院感染相關(guān)知識的選擇題15題(分值30分)、問答題1題(分值10分)，實踐技能考試中包括無菌術(shù)、穿脫隔離衣、七步洗手法(隨機抽取1項)進行考核(分值10分)。同時在日常臨床工作期間，由醫(yī)院感染暗訪人員記錄每位規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢棄物處置執(zhí)行的情況(每周1次)，并比較2組學(xué)員在手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、醫(yī)療廢棄物處置正確率方面的差異。同時對各位學(xué)員發(fā)放教學(xué)評價調(diào)查問卷，包括5個方面的評價內(nèi)容：理論知識講解、實踐技能演示、臨床思維培訓(xùn)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、整體教學(xué)效果。評價等級包括：非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、非常不滿意(1分)。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)員出科考核成績比較 試驗組學(xué)員在理論成績、技能成績、手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、廢棄物處置正確率等項目的考核成績上均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)員出科考核成績比較

2.22組學(xué)員教學(xué)滿意度評價結(jié)果 2組學(xué)員對理論知識講解的教學(xué)滿意度評價結(jié)果一致，而試驗組學(xué)員在實踐技能演示、臨床思維培訓(xùn)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、整體教學(xué)效果4個方面的教學(xué)滿意度評價均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學(xué)員教學(xué)滿意度比較分)

3 討 論

案例教學(xué)法(CBL)是指教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和要求，選取適當(dāng)案例，組織學(xué)生圍繞該案例查閱相關(guān)資料，并通過對案例的調(diào)查、思考、分析和討論訓(xùn)練其分析問題和解決問題的思維，從而提高其解決問題的能力。近年來，國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校開始嘗試應(yīng)用CBL教學(xué)模式，已有研究將CBL教學(xué)法應(yīng)用于本科實習(xí)醫(yī)師醫(yī)院感染培訓(xùn)的帶教，并取得良好效果[4]。

而對于ICU病房內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)來說，理論教學(xué)應(yīng)該以目標(biāo)為導(dǎo)向，根據(jù)學(xué)習(xí)者的水平進行調(diào)整。ICU課程應(yīng)優(yōu)化認(rèn)知負(fù)荷，幫助受訓(xùn)者更好地應(yīng)對臨床情況[6]。我國學(xué)者進一步指出，目前針對ICU內(nèi)的規(guī)范化培訓(xùn)存在以下問題：參培學(xué)院重視程度不夠、培訓(xùn)管理不夠嚴(yán)格、培訓(xùn)時間不合理、缺乏激勵機制、帶教教師積極性不夠、缺乏系統(tǒng)的人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)等[7]。而利用CBL教學(xué)模式在重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中更有利于提高對基礎(chǔ)知識的理解能力，抓住臨床重癥疾病診療的關(guān)鍵點，加深對相關(guān)臨床理論的理解，并促進個人解決危重患者臨床問題的能力[8]。

有研究者分析了關(guān)于醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)對控制醫(yī)院感染的作用，結(jié)果顯示針對不同人群具有不同的培訓(xùn)效果[9]。國內(nèi)相關(guān)研究指出，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員對于手衛(wèi)生的認(rèn)知度和依從性與專業(yè)培訓(xùn)的結(jié)果密切相關(guān)[10-11]。但中國醫(yī)院感染培訓(xùn)研究的發(fā)展與全國醫(yī)院感染管理工作的發(fā)展密切相關(guān)，而對非專職人員的培訓(xùn)體系尚需完善，對專職人員培訓(xùn)體系及效果評價的研究尚需加強[12]。因此，本研究采用CBL教學(xué)法對ICU內(nèi)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，并評價其教學(xué)效果。

研究結(jié)果表明，試驗組學(xué)員的理論考試與實踐技能考試成績均明顯高于對照組，體現(xiàn)出CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比具有明顯優(yōu)勢。CBL教學(xué)法通過實際MDRO病例的研究、討論，向受訓(xùn)學(xué)員形象地展示了醫(yī)院感染防控措施的必要性，深化了學(xué)員對醫(yī)院感染相關(guān)知識細(xì)節(jié)的理解和記憶。同時，通過教學(xué)查房的形式對具體臨床問題進行分析，有效提高了受訓(xùn)學(xué)員分析問題和解決問題的臨床思維，進一步加深其對理論知識的理解。此外，在床旁進行醫(yī)院感染相關(guān)實踐技能的演示能夠有效提高學(xué)員對醫(yī)院感染的監(jiān)控意識，并掌握相關(guān)的實踐技能。因此，試驗組學(xué)員在手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、醫(yī)療廢棄物處置正確率等指標(biāo)方面也顯著優(yōu)于對照組學(xué)員。

針對不同教學(xué)模式下教學(xué)滿意度的研究結(jié)果顯示，試驗組和對照組學(xué)員對理論知識講解的教學(xué)滿意度評價結(jié)果一致，而基于MDRO病例的案例教學(xué)法在實踐技能演示、臨床思維培訓(xùn)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、整體教學(xué)效果4個方面獲得的教學(xué)滿意度評價明顯高于傳統(tǒng)講授法。由此可見，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員在醫(yī)院感染相關(guān)知識的實踐技能鍛煉和臨床思維訓(xùn)練方面存在明顯的學(xué)習(xí)需求。而基于MDRO病例的案例教學(xué)法可以鍛煉學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力、資料查閱能力、基于個案的實踐能力，同時激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和課堂積極性，取得良好的整體教學(xué)效果。

綜上所述，應(yīng)用基于MDRO病例的案例教學(xué)法對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，能夠有效提高教學(xué)質(zhì)量，提升整體教學(xué)滿意度，是適應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染教學(xué)要求的有效方法，值得在臨床科室教學(xué)中大力推廣。