病例討論比賽在臨床醫(yī)學(xué)本科生內(nèi)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)方法中的應(yīng)用*

付冰冰，杜雯文，張 雪，張智勇,2△

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院畢教部，黑龍江 佳木斯 154002；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院健康管理中心，江蘇 無(wú)錫 214023)

臨床醫(yī)學(xué)本科五年級(jí)學(xué)生在實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，按照既定輪轉(zhuǎn)計(jì)劃在相應(yīng)科室學(xué)習(xí)，以器官系統(tǒng)為單位，對(duì)相關(guān)科室常見(jiàn)疾病有了初步的了解，此過(guò)程內(nèi)容多、時(shí)間有限、信息量大，不能一一對(duì)各種疾病進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，掌握和運(yùn)用不深入，由于各學(xué)科間聯(lián)系不緊密，所以在學(xué)完多個(gè)專(zhuān)科知識(shí)后，應(yīng)進(jìn)行總結(jié)回顧，但通過(guò)作者的教學(xué)實(shí)踐證明，傳統(tǒng)的應(yīng)試及復(fù)習(xí)策略雖然能夠?qū)η岸螘r(shí)間所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的回顧，但在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性方面收效甚微，不利于鍛煉臨床思維能力。因此，教師組織學(xué)生將癥狀融會(huì)貫通，基于臨床癥狀及實(shí)際檢查結(jié)果對(duì)病例進(jìn)行分析討論非常有必要。

1 資料與方法

1.1一般資料 將佳木斯大學(xué)2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生36名隨機(jī)分為2組,其中對(duì)照組18名，采用常規(guī)臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)方法，觀(guān)察組18名,在常規(guī)臨床實(shí)習(xí)基礎(chǔ)上每月采用病例討論比賽形式的教學(xué)方法。2組學(xué)生均為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年級(jí)學(xué)生，年級(jí)、年齡、性別和專(zhuān)業(yè)課基礎(chǔ)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1分組方法 對(duì)照組18名學(xué)生采用常規(guī)臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)方法，按輪轉(zhuǎn)計(jì)劃逐個(gè)科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)行規(guī)定病種學(xué)習(xí)，月末進(jìn)行出科理論及技能考試。

1.2.2比賽具體實(shí)施方案 觀(guān)察組學(xué)生在常規(guī)臨床實(shí)習(xí)基礎(chǔ)上每月采用病例討論比賽形式的教學(xué)方法。競(jìng)賽時(shí)間避免與臨床實(shí)習(xí)沖突，參與人數(shù)不宜過(guò)多，有利于充分組織學(xué)生發(fā)言。參賽的學(xué)生隨機(jī)分為3個(gè)小組，每組6人，每組選定1名有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的科室秘書(shū)作為指導(dǎo)教師。每個(gè)討論環(huán)節(jié)每組推選1名發(fā)言人，代表小組成員答題，每個(gè)環(huán)節(jié)的發(fā)言人不能重復(fù)。首先由主持人宣讀病例討論比賽的評(píng)委、比賽規(guī)則。選手對(duì)疾病需進(jìn)行的輔助檢查、可能的診斷進(jìn)行辯論，為了避免提示，每個(gè)題目在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)經(jīng)小組討論后確定最終答案，寫(xiě)在答題紙上，不設(shè)個(gè)人題目。辯論中所述的檢查方法及診斷重復(fù)扣分，反對(duì)成功加分。競(jìng)賽最后設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)環(huán)節(jié)，競(jìng)賽結(jié)束后，由學(xué)生對(duì)本次討論中存在的疑惑進(jìn)行提問(wèn)，教師解答。

1.2.3教學(xué)效果評(píng)定 比賽前和經(jīng)過(guò)1年比賽實(shí)踐后分別對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)測(cè)評(píng)，理論考試模擬畢業(yè)考試方式進(jìn)行，均為客觀(guān)題，閉卷形式。測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)大于或等于85分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為及格，低于60分為不及格。優(yōu)秀率=優(yōu)秀人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，其他同理。采用自設(shè)問(wèn)卷對(duì)觀(guān)察組學(xué)生參與病例比賽后情況進(jìn)行調(diào)查，包括學(xué)習(xí)興趣提高、記憶效果增強(qiáng)、思維能力培養(yǎng)、語(yǔ)言表達(dá)能力提高、專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平提高5個(gè)方面，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為非常同意、同意和不同意，發(fā)放18份問(wèn)卷，回收18份，回收率100%。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)生比賽前后理論成績(jī)比較 2組學(xué)生培訓(xùn)前考核成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀(guān)察組學(xué)生培訓(xùn)后理論成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2觀(guān)察組學(xué)生賽后情況調(diào)查 觀(guān)察組學(xué)生賽后自我評(píng)價(jià)較好，見(jiàn)表2。

表2 觀(guān)察組學(xué)生賽后情況調(diào)查

3 討 論

新冠肺炎疫情仍在全球流行，疫情防控進(jìn)一步常態(tài)化，如何抓住機(jī)遇，在危機(jī)中育先機(jī)，于變局中開(kāi)新局，是醫(yī)學(xué)教育要思考和破解的問(wèn)題[1-2]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育普遍存在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)脫軌的現(xiàn)象，迫切需要整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性地推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展。當(dāng)下，臨床醫(yī)學(xué)人才需要具備多元化能力以提高崗位勝任力，臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)被賦予了新任務(wù)[3]。改革和探索是提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的必由之路，如何提高教學(xué)水平和學(xué)生學(xué)習(xí)興趣是臨床教學(xué)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。內(nèi)科學(xué)知識(shí)繁多、抽象,各個(gè)系統(tǒng)聯(lián)系緊密,與多學(xué)科相互交叉,單純的教學(xué)模式效果欠佳,教學(xué)中靈活應(yīng)用多種教學(xué)模式能夠提高學(xué)生的積極性、學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)意識(shí)和臨床思維能力，臨床病例討論是培養(yǎng)青年醫(yī)生臨床思維決策的有效教學(xué)方法，與常規(guī)教學(xué)查房及講課不同，對(duì)學(xué)生的知識(shí)貯備、臨床思維能力、理論實(shí)踐結(jié)合能力的要求更高[4-5]。

正確的臨床思維是醫(yī)療行為的關(guān)鍵之處，對(duì)疾病的診療方案起決定性作用，臨床思維訓(xùn)練是臨床醫(yī)學(xué)教育的必修課，包括如何收集病史總結(jié)病例信息、進(jìn)行何種輔助檢查、如何形成假設(shè)診斷及進(jìn)行鑒別診斷、如何分析和判斷結(jié)果、開(kāi)展何種方式的治療等[6-7]。為全面系統(tǒng)地培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的臨床思維，需要在其實(shí)習(xí)期間通過(guò)疑難病例討論等方式進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論和反思，培養(yǎng)系統(tǒng)的臨床思維和整體的辯證思維能力[8-9]。

開(kāi)展病例討論比賽相當(dāng)于以CBL為基礎(chǔ)，需要教師根據(jù)教學(xué)要求有針對(duì)性地提出問(wèn)題和病例，引導(dǎo)學(xué)生在解決問(wèn)題和模擬臨床案例診治過(guò)程中主動(dòng)探索思考，突出了學(xué)生的實(shí)踐性和主體性[10-11]。在制定比賽題目時(shí)，著重測(cè)試學(xué)生綜合分析能力。由教師根據(jù)本科實(shí)踐教學(xué)大綱的要求選取一個(gè)值得討論的常見(jiàn)癥狀，設(shè)置問(wèn)題要兼顧到學(xué)生對(duì)內(nèi)科常見(jiàn)病基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握和分析、解決問(wèn)題的能力的測(cè)試。應(yīng)把握2個(gè)原則：第一，以病例分析為主，提高對(duì)內(nèi)科常見(jiàn)病典型病例的辨識(shí)能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析問(wèn)題的能力。第二，題目難度不宜太大，以免影響學(xué)生的積極性和比賽氣氛，設(shè)計(jì)題目逐層剝繭，具有討論價(jià)值[12]。

但實(shí)施過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，總結(jié)如下：第一，學(xué)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、信心不足或教師啟發(fā)不夠；第二，教師教學(xué)能力參差不齊，高年資醫(yī)生因?yàn)榕R床工作繁忙無(wú)暇顧及，部分參與教師對(duì)教學(xué)理念和教學(xué)方法不熟悉，影響病例討論比賽的實(shí)施效果；第三，每次病例討論比賽之后缺乏反饋及教學(xué)評(píng)價(jià)，未來(lái)病例討論比賽前組織教師進(jìn)行病例準(zhǔn)備及問(wèn)題設(shè)計(jì)討論，比賽之后進(jìn)行及時(shí)總結(jié)反饋，以期達(dá)到更好的成效[13]?？傮w來(lái)說(shuō)，通過(guò)比賽，學(xué)生進(jìn)行分析、思考和討論，使其臨床思維能力得到鍛煉和提高。從病例討論比賽的緊張氣氛和學(xué)生的參與熱情可以看出，這種教學(xué)方法相比單一的參與臨床工作、參加實(shí)習(xí)小講座、教學(xué)查房等方式，能夠更好地激發(fā)學(xué)生參與的主動(dòng)性[14]。

將病例討論比賽應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)踐教學(xué)中，是為了充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，不失為將臨床和實(shí)踐結(jié)合的新方式。雖然這種嘗試難免存在試題難易程度不均或命題偶有不當(dāng)現(xiàn)象，但畢竟在一定程度上促進(jìn)了學(xué)科交叉和臨床思維的提高，更為大家搭建了輕松快樂(lè)的學(xué)習(xí)交流平臺(tái)[15]。內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中定期組織病例討論比賽，經(jīng)過(guò)1年的實(shí)踐，值得推廣。今后我們將在教學(xué)中不斷改進(jìn)和完善教學(xué)方法，利用情景模擬教學(xué)法、問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法等，使內(nèi)科學(xué)本科實(shí)踐教學(xué)手段更靈活，從而培養(yǎng)更優(yōu)秀的醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)教學(xué)和臨床實(shí)踐結(jié)合的醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)和最終目標(biāo)。