Catalyst6顱內(nèi)支撐導管聯(lián)合支架取栓術(shù)治療急性缺血性腦卒中的療效觀察

童 貴，范 進，汪子琪，張松格

(成都西區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610036)

目前，急性缺血性腦卒中(AIS)已成為國內(nèi)首要致殘及致死原因，殘疾率高達75%；對時間窗內(nèi)具備手術(shù)指征的AIS患者通過靜脈溶栓及橋接機械取栓手術(shù)以到達靶血管成功再通、更好地挽救缺血半暗帶使患者最大獲益及最大限度地改善預(yù)后、減少致死率及致殘率是目前臨床研究的主要方向[1]。自從2015年新英格蘭雜志等公布五大AIS血管內(nèi)機械取栓隨機對照試驗(RCT)臨床研究結(jié)果[2-4]，以及2018年中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南明確指出時間窗內(nèi)靜脈溶栓治療后橋接血管內(nèi)取栓手術(shù)治療為目前最高級別推薦方案以來[5]，目前,血管內(nèi)機械取栓治療技術(shù)已迅速成為我國AIS重要的治療手段。而目前指南推薦的取栓手術(shù)主要包括單純支架取栓技術(shù)、直接一次性抽吸取栓技術(shù)、支架拉栓+負壓抽吸聯(lián)合取栓技術(shù)(SWIM)三大技術(shù)。SWIM集合了支架拉栓和一次性負壓抽吸取栓技術(shù)2種手術(shù)優(yōu)點。但在具體手術(shù)中采用何種手術(shù)方案及流程目前尚無固定模式，探索一種操作簡單、手術(shù)時間短、低血栓逃逸率低，研究更低的術(shù)后24 h顱內(nèi)出血、腦疝發(fā)生率的手術(shù)模式及流程為患者帶來更大的獲益是目前研究重點。本研究分析了成都西區(qū)醫(yī)院及西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院5年來收治的AIS患者的臨床資料，比較了單純支架取栓及Catalyst6顱內(nèi)支撐導管負壓抽吸聯(lián)合Solitare FR支架取栓2種取栓手術(shù)操作模式和流程，旨在為AIS患者機械取栓術(shù)中具體操作流程和技術(shù)改進提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2017年1月至2022年1月成都西區(qū)醫(yī)院和西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的132例住院AIS患者的臨床資料，按不同手術(shù)方式分為觀察組(采用Catalyst6顱內(nèi)支撐導管聯(lián)合支架取栓，67例)和對照組(采用單純支架取栓,65例)。2組患者年齡、性別、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合成都西區(qū)醫(yī)院及西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會相關(guān)規(guī)定，

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)發(fā)病6 h內(nèi)AIS并接受取栓手術(shù)的患者；(2)術(shù)前快速完成CT平掃并進行卒中CT評分大于或等于6分的患者；(3)術(shù)前采用磁共振、CT灌注成像檢查等多模式影像學檢查評估存在可挽救的缺血半暗帶；(4)手術(shù)采取Catalyst6持續(xù)負壓抽吸聯(lián)合Solitare FR支架和單純Solitare FR支架拉栓操作模式的患者；(5)同意參與本研究的患者。

1.1.3排除標準 (1)前循環(huán)大血管為慢性狹窄基礎(chǔ)上合并急性栓塞(術(shù)后證實或術(shù)前3.0 T高分辨磁共振證實為原位慢性狹窄并栓塞)；(2)大腦前動脈栓塞或后循環(huán)系統(tǒng)栓塞；(3)3.0 T高分辨磁共振或CT血管成像證實為串聯(lián)病變(急性頸內(nèi)動脈近端血管栓塞合并大腦中動脈等遠端栓塞或近端頸內(nèi)動脈慢性狹窄合并遠端血管急性栓塞)。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者均予以相同臨床治療路徑、術(shù)后90 d回訪。

1.2.2手術(shù)操作

1.2.2.1SWIM技術(shù) 患者取平臥位，全身麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，以右側(cè)腹股溝下緣1.0 cm處股動脈搏動明顯處為穿刺點，并予利多卡因0.1 g局部浸潤麻醉，麻醉滿意后經(jīng)右側(cè)腹股溝下緣1.0～1.5 cm股動脈搏動明顯處行改良seldinger技術(shù)穿刺插管并植入8 F股動脈穿刺鞘，在150.0 cm泥鰍造影導絲引導下將5 F(125 cm)多功能造影導管分別置于主動脈弓、頸總動脈開口處、按對應(yīng)劑量予造影劑注入，同時行腦血管造影，明確血管栓塞部位及側(cè)支血管代償情況，選擇相應(yīng)尺寸取栓支架及手術(shù)方案。閱片滿意后予以同軸技術(shù)泥鰍導絲帶5 F多功能造影導管外帶6FNeuro Max TM0.88長鞘或8 F guiding指引導管送至頸內(nèi)動脈C1段遠端。于路徑圖(Roadmap)指引下利于同軸技術(shù)微導絲(Synchro-14)外帶微導管(Rebar18或27)緩慢通過靶血管栓塞段并向前送至靶血管栓塞段遠端并越過栓塞段(頸內(nèi)動脈虹吸段或大腦中動脈水平段遠端或M2段)，然后回撤出微導絲，經(jīng)微導管手推造影劑證實微導管遠端在血管真腔內(nèi)。經(jīng)微導管送入相應(yīng)尺寸的取栓支架(Solitare FR 4 mm×20 mm或6 mm×30 mm)，回撤微導管將支架釋放于靶血管栓塞段(支架遠端標記點跨過血栓，應(yīng)用 Solitare 支架有效取栓段覆蓋血栓)，待支架展開并停留觀察5 min后(快速恢復栓塞段血管前向血流并使支架充分展開并嵌入血栓)。此時關(guān)閉所有肝素生理鹽水灌洗通道，緩慢前推Catalyst6顱內(nèi)支撐導管使其頭端充分接觸血栓近端(當支撐導管負壓增大或抽吸時無回抽血液提示頭端已與血栓接觸)，助手經(jīng)Catalyst6顱內(nèi)支撐導管予以雙50 mL卡扣注射器保持負壓吸引狀態(tài)。Solitare FR取栓支架及Catalyst6顱內(nèi)支撐導管一并回撤入8 F guiding或6 F Neuro Max長鞘內(nèi)。當取栓支架和Catalyst6顱內(nèi)支撐導管一體撤出至鄰近8 F guiding或6 F Neuro Max長鞘尾端時連同Y閥一同撤出體外。在回撤過程中使用雙50 mL卡扣注射器分別回抽8 F指引導管及Catalyst6顱內(nèi)支撐導管以防止導管內(nèi)有殘存血栓。取栓完成后即刻造影復查靶血管開通情況，如未成功開通則重復上述取栓手術(shù)過程，但取栓次數(shù)不宜超過3次。術(shù)后予以頸內(nèi)動脈造影，采用改良腦血流灌注分級情況(mTICI)評估靶血管開通情況。術(shù)后拔除8 F股動脈鞘，并予以右側(cè)股動脈壓迫止血器壓迫穿刺點并加壓包扎止血，術(shù)后即刻復查CT提示顱內(nèi)無術(shù)后繼發(fā)出血及高灌注損傷。具體操作流程，見圖1。

1.2.2.2單支架取栓 患者取平臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)右側(cè)腹股溝下緣股動脈搏動明顯處行改良seldinger技術(shù)穿刺并植入8 F股動脈穿刺鞘，在150.0 cm泥鰍造影導絲引導下將5 F(125 cm)多功能造影導管分別置于主動脈弓、頸總動脈開口處、按對應(yīng)劑量予行腦血管造影，明確責任血管栓塞部位及側(cè)支血管代償情況，選擇相應(yīng)尺寸取栓支架及手術(shù)方案。閱片滿意后予以同軸技術(shù)泥鰍導絲帶5 F多功能造影導管外帶8 F guiding指引導管置于頸內(nèi)動脈C1段遠端。路圖指引下利于同軸技術(shù)微導絲(Synchro-14)外帶微導管(Rebar18或27)緩慢通過靶血管栓塞段并向前送至栓塞血管遠端，撤出微導絲，經(jīng)微導管手推造影劑證實微導管遠端在血管真腔內(nèi)。經(jīng)微導管送入相應(yīng)尺寸的取栓支架(Solitare FR 4 mm×20 mm或6 mm×30 mm)，回撤微導管將支架釋放于靶血管栓塞段，待支架充分展開并停留觀察5 min,此時關(guān)閉所有肝素生理鹽水灌洗通道，助手經(jīng)8 F guiding導管予以50 mL卡扣注射器保持負壓吸引狀態(tài)。Solitare FR取栓支架及微導管一并回撤入8 F guiding指引導管內(nèi)。當取栓支架和微導管整體撤出至鄰近8 F guiding尾端時連同Y閥一同撤出體外。取栓完成后即刻造影復查靶血管開通情況，如未成功開通則重復上述取栓手術(shù)過程，但取栓次數(shù)不宜超過3次。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1有效性指標 (1)統(tǒng)計比較2組患者術(shù)中栓塞血管只取栓1次、血管成功開通率等。采用取栓1次手術(shù)完成后即刻行靶血管手推造影，采用改良mTICI進行腦梗死溶栓灌注分級，mTICI達到2b/3級血流灌注評價為靶血管成功開通。(2)統(tǒng)計比較2組患者術(shù)后90 d 改良Rankin評分(mRS)，評價患者長期預(yù)后，mRS 0～2分為預(yù)后良好。(3)統(tǒng)計比較2組患者術(shù)后90 d內(nèi)病死率，以評價患者術(shù)后短期內(nèi)預(yù)后。(4)統(tǒng)計比較2組患者從股動脈穿刺成功置鞘至栓塞血管成功開通總手術(shù)用時或栓塞血管未能成功開通的患者手術(shù)結(jié)束時間。

1.2.3.2安全性指標 (1)統(tǒng)計比較2組患者術(shù)中血栓逃逸并發(fā)血管遠端栓塞發(fā)生例數(shù)，計算血栓逃逸發(fā)生率。(2)統(tǒng)計比較2組患者術(shù)后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血、腦疝發(fā)生率，以及病死率。將手中發(fā)生血栓逃逸和術(shù)后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血評價為一般不良事件，術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)腦疝或死亡評價為嚴重不良事件。

2 結(jié) 果

觀察組患者取栓1次責任血管成功開通率、術(shù)后90 d良好預(yù)后率均明顯高于對照組，術(shù)后90 d內(nèi)死亡率、血栓遠端逃逸率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；總手術(shù)時間、術(shù)后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血率、術(shù)后24 h內(nèi)腦疝形成率、術(shù)后24 h內(nèi)病死率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者有效性指標比較

表3 2組患者安全性指標比較[n(%)]

3 討 論

2015年至今國際國內(nèi)多項RCT均明確證實，運用Solitare FR支架取栓在AIS中運用安全、有效[6]；如DAWN及DEFUSE-3等血管內(nèi)機械取栓研究均提示良好預(yù)后率及不良安全事件發(fā)生率與本研究結(jié)果基本一致。但由于取栓支架原理：支架釋放徑向展開過程中，支架網(wǎng)眼對血栓的切割作用容易造成紅色血栓破碎，破碎小栓子易發(fā)生遠端逃逸。而頸內(nèi)動脈在直徑上相較于大腦中動脈較大，血栓體積相應(yīng)更大，且前向血流沖擊力更大，加上支架對血栓切割作用，更容易使小直徑血栓遠端逃逸。在取栓手術(shù)過程中無球囊導管阻斷前向血流的情況下采用Catalyst6顱內(nèi)支撐導管持續(xù)負壓抽吸下聯(lián)合支架拉栓能最大限度地降低血栓逃逸率。負壓抽吸聯(lián)合支架拉栓具有以下幾點已經(jīng)明確的優(yōu)勢[7]：(1)在大腦中動脈M1段取栓手術(shù)中不能完全阻斷前向血流情況下利用Catalyst6頭端順應(yīng)性及到位能力跨過大腦前動脈開口，可以很好地避免血栓逃逸至大腦前動脈。(2)聯(lián)合取栓可以增加血栓一次抓取概率增加成功開通率，減少取栓操作次數(shù)，最大限度地減少小栓子逃逸，提高手術(shù)效率及手術(shù)安全性。但SWIM聯(lián)合取栓技術(shù)在具體手術(shù)操作流程中可以通過Catalyst6支撐導管回收取栓支架以增加支撐導管內(nèi)負壓抽吸強度，且支撐導管在原位保留以利于取栓通路的保持、縮短第2次取栓操作時間[8-11]；但也可以不通過支撐導管回收支架，而是采用和本研究一樣的手術(shù)方法支架連同Catalyst6支撐導管一起回撤入8 F指引導管[12-15]。

本研究術(shù)中均采用Solitare FR支架不回收入Catalyst6顱內(nèi)支撐導管內(nèi)，而是取栓支架連同Catalyst6顱內(nèi)支撐導管一并回撤入8 F guiding指引導管后一并回收，該方法優(yōu)點是避免取栓支架上所附著的血栓通過Catalyst6頭端時血栓變形碎裂，能最大限度地減少血栓逃逸[16-19]。不可否認上述針對不同手術(shù)方案及流程的研究影響因素眾多，故存在一定的不足和局限性：(1)手術(shù)主刀醫(yī)師操作技術(shù)水平及熟練程度等因素對手術(shù)效果及開通時間、血栓逃逸及預(yù)后等均存在一定影響，但該影響因素無法量化及評價。(2)如何降低術(shù)后24 h死亡和腦疝等嚴重并發(fā)癥，綜合分析與充分術(shù)前評估、嚴格把關(guān)手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中及術(shù)后血壓管理、術(shù)中謹慎操作有關(guān)。(3)本研究為AIS手術(shù)患者的回顧性研究，但受限于時間窗內(nèi)患者數(shù)量及手術(shù)患者例數(shù)較少，對術(shù)中操作模式的比較尚需要更大樣本量及更多RCT研究結(jié)果進一步證實[20-21]。

綜上所述，對血管內(nèi)治療時間窗內(nèi)AIS患者單從手術(shù)操作技術(shù)的角度分析與單支架取栓術(shù)比較，Catalyst6顱內(nèi)支撐導管聯(lián)合支架取栓技術(shù)在術(shù)后24 h顱內(nèi)出血、術(shù)后24 h腦疝、術(shù)后24 h內(nèi)死亡等安全性指標方面無顯著差異，且沒有明顯增加總手術(shù)時間，觀察組患者顯著提高了靶血管1次成功開通率，減少了術(shù)中血栓逃逸，并具有更低的90 d內(nèi)死亡率和更高的術(shù)后90 d良好預(yù)后率，更好的短期內(nèi)及長期預(yù)后。