快速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理對膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者的應(yīng)用效果

黃怡，朱宏穎，黃春行，柯雅娟，陳紫玫，陳潤，趙匡

(海南省人民醫(yī)院·海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院，海南 海口 570203)

前交叉韌帶(arthroscopic anterior cruciate ligament，ACL)對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運動功能尤為重要，當(dāng)劇烈運動或其他情形所致ACL損傷時，可引起患處關(guān)節(jié)明顯疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)屈伸活動受限。膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是目前治療ACL損傷的主要手段，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快和易被患者所接受等優(yōu)點。隨著臨床收治的ACL患者呈逐漸增多趨勢，及患者對術(shù)后快速恢復(fù)的迫切需求，圍術(shù)期護(hù)理工作要求也逐漸升高?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是一種新型護(hù)理模式，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)而促進(jìn)患者快速恢復(fù)。近年，F(xiàn)TS理念在運動損傷領(lǐng)域的應(yīng)用備受臨床重視[1-2]，但具體的臨床應(yīng)用效果尚未明確。本研究擬探討FTS的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月至2021年7月海南省人民醫(yī)院收治的98例ACL重建術(shù)患者的臨床資料，其中2019年4月至2020年5月(未開展FTS的圍術(shù)期護(hù)理)收治的46例記為對照組，2020年6月至2021年7月(開展FTS的圍術(shù)期護(hù)理)收治的52例記為FTS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前完善關(guān)節(jié)鏡等相關(guān)檢查且證實為單側(cè)單純ACL損傷，無膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌癥；(2)患者均自愿接受且成功完成膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)治療，圍術(shù)期相關(guān)資料保留完整；(3)院后均成功隨訪1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)存在其他韌帶損傷、患肢血管神經(jīng)損傷或骨折者；(2)圍術(shù)期相關(guān)資料殘缺者。兩組膝關(guān)節(jié)鏡下ACL患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理：術(shù)前簡要講解手術(shù)方法和飲食相關(guān)注意事項。做好手術(shù)物品的準(zhǔn)備，包括敷料、相關(guān)器械(如關(guān)節(jié)鏡器械包、交叉韌帶重建包、電鉆和驅(qū)血帶等)及一次性物品等，物品需歸類擺放。建立靜脈通道和調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，術(shù)中手術(shù)物品是否準(zhǔn)備齊全，協(xié)助患者擺放好手術(shù)體位，根據(jù)下肢腿圍調(diào)整止血帶壓力，設(shè)定使用時間。協(xié)助配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，消毒鋪巾，在切開進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)鏡置入、骨隧道定位和建立、植入物固定等手術(shù)步驟中，為醫(yī)師遞上相應(yīng)手術(shù)器械。術(shù)后即刻用彈力繃帶對膝關(guān)節(jié)加壓包扎，支架固定后，在膝關(guān)節(jié)下墊軟枕適當(dāng)抬高患肢20°～30°，給予常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并密切監(jiān)測患者體征。術(shù)后次日通過口頭囑咐和發(fā)放健康手冊的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容為床上踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮、直腿抬高和膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等。

1.2.2 FTS組 開展FTS的圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)前除手術(shù)相關(guān)事項講解外，給予必要的心理安撫，幫助患者消除擔(dān)憂恐懼等負(fù)性情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，并指導(dǎo)患者觀看康復(fù)訓(xùn)練視頻，初步學(xué)習(xí)相關(guān)訓(xùn)練方法和認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練的重要性。術(shù)中除嚴(yán)格配合醫(yī)師操作外，還需重視保溫護(hù)理，可將輸注液體和沖洗液加溫處理，加蓋被單使非手術(shù)部位保暖，確保術(shù)中體溫盡量維持在36～36.5 ℃。術(shù)中輸液速度需控制在5 mL·kg-1·h-1)，輸液量≤ 1 000 mL。術(shù)后加壓包扎和抬高患肢同時，給予靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服鎮(zhèn)痛藥以及對患肢局部進(jìn)行冷敷的多模式鎮(zhèn)痛處理，可減輕水腫和術(shù)區(qū)疼痛[3]。護(hù)理人員增加查房次數(shù)，觀察遠(yuǎn)端肢體感覺、運動和血液供給情況，酌情調(diào)節(jié)彈力帶的松緊度。術(shù)后制定個性化、循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練方案，訓(xùn)練時間和強度充分考慮患者耐受情況，對恢復(fù)較好且訓(xùn)練耐受者鼓勵早日下床拄拐行走練習(xí)[4-5]。患者出院時制定線上線下的延續(xù)性隨訪計劃[6]，包括微信APP、電話和上門拜訪等途徑，及時了解患者膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練情況，對訓(xùn)練依從性較差者予以耐心溝通和講解，鼓勵其堅持訓(xùn)練，對訓(xùn)練恢復(fù)較好者制定強化訓(xùn)練，逐漸增加游泳、慢跑和負(fù)重練習(xí)等訓(xùn)練項目。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組術(shù)后6～48 h的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分情況，VAS得分0～10分，得分越高，表示疼痛越明顯。統(tǒng)計兩組術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)和切口感染等并發(fā)癥情況，低體溫定義為身體中心溫度<36 ℃[7]，1例患者可能發(fā)生≥2種并發(fā)癥。記錄術(shù)前和術(shù)后3 d、1個月的患膝Lysholm評分[8]，Lysholm評分得分0～100，≥90、80～89分、70～79分和<70分依次為膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、可、差，計算術(shù)后1個月的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛情況比較

FTS組術(shù)后12、24和48 h的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后6 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

FTS組術(shù)中低體溫、總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分比較

術(shù)后1個月，兩組Lysholm評分均高于術(shù)后3 d(P<0.05)，F(xiàn)TS組術(shù)后1個月Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分比較

3 討論

劇烈運動和交通傷所致的ACL損傷日益多見，因ACL無法自愈，確診后需及時接受膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)治療。ACL好發(fā)于中青年，此類患者對重歸正常工作和學(xué)習(xí)生活的需求尤為迫切，開展更有效的圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)，對改善患者手術(shù)體驗和術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[9]。

本研究中，F(xiàn)TS組術(shù)后12、24和48 h的VAS評分、術(shù)中低體溫和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，與王亞平[10]報道結(jié)論基本一致，表明FTS的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)能減輕ACL患者術(shù)后疼痛，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因可能為：術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服鎮(zhèn)痛藥和患處冷敷的多模式鎮(zhèn)痛，與常規(guī)單純鎮(zhèn)痛泵比較，鎮(zhèn)痛效果和舒適度更佳。同時術(shù)中對輸注液體和沖洗液進(jìn)行加溫，使用電熱毯保溫，有利于維持患者體溫穩(wěn)定在36 ℃以上，減少術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)和切口感染的發(fā)生。既往報道[11]指出，綜合保溫措施能改善老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，減少低體溫、寒戰(zhàn)和惡心嘔吐等發(fā)生率，與本研究結(jié)論相似。本研究顯示，F(xiàn)TS組術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分和優(yōu)良率均高于對照組(P<0.05)，表明FTS的圍術(shù)期護(hù)理有助于促進(jìn)ACL患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，究其原因可能為：ACL術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尤為重要，但傳統(tǒng)護(hù)理缺乏必要的心理輔導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練跟蹤指導(dǎo)，導(dǎo)致患者多因術(shù)后疼痛或?qū)祻?fù)訓(xùn)練缺乏足夠重視而未能規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，依從性和主觀能動性較差，延長膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間[12]。本研究通過術(shù)前心理輔導(dǎo)、觀看和學(xué)習(xí)康復(fù)訓(xùn)練方法，術(shù)后制定個性化康復(fù)訓(xùn)練方案，并進(jìn)行院外延續(xù)護(hù)理，提高患者對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重視程度，還指導(dǎo)、監(jiān)督患者堅持進(jìn)行規(guī)范、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率。

綜上，F(xiàn)TS的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)患者的應(yīng)用效果較顯著，可減少術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。