我國電子護理文書系統(tǒng)的發(fā)展與設(shè)想

張瓏瀚，張春慧

（鄭州大學(xué)國際學(xué)院1，護理與健康學(xué)院2，河南 鄭州 450001）

電子護理文書系統(tǒng)是一種計算機管理系統(tǒng)，其處理的是與護理相關(guān)的醫(yī)療文書，如體溫單、醫(yī)囑單等護理文書的電子化記錄系統(tǒng)，可內(nèi)嵌于綜合電子醫(yī)療系統(tǒng)，也可單獨存在。1993 年初我國啟動國家信息化工程，將信息化的概念引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，逐漸提出了“醫(yī)院信息化”的概念，醫(yī)院的管理模式和工作流程發(fā)生改變[1]。從單純使用計算機進行報表處理到網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)全面應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)各個環(huán)節(jié)，這一發(fā)展過程中電子護理文書系統(tǒng)不斷成熟、擴展。初期，電子護理文書隸屬于電子病歷系統(tǒng)的一部分，但隨著護理的精細化與護理學(xué)學(xué)科的發(fā)展，護理信息的記錄逐漸與電子病歷的醫(yī)療記錄產(chǎn)生差異，進而開始對電子護理文書系統(tǒng)進行額外的設(shè)計。廣泛運用電子護理文書既可以方便護士，也便于醫(yī)院檔案管理及護理質(zhì)量的自動化監(jiān)督和控制[2]。本文主要總結(jié)電子護理文書系統(tǒng)在外觀、數(shù)據(jù)處理和操作模式的發(fā)展近況，以及存在外觀落后、操作模式不便利及人性化關(guān)懷缺失的問題，并提出電子護理文書系統(tǒng)的優(yōu)化設(shè)想，為電子護理文書系統(tǒng)的發(fā)展提供參考。

1 電子護理文書系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀及不足

1.1 用戶界面與交互不便利 用戶界面（user interface，UI）是方便人機交互的首要關(guān)鍵，其包含外觀與操作邏輯。目前對電子護理文書系統(tǒng)的UI 尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各廠商或機構(gòu)自行進行界面的設(shè)計和制作，也少見相關(guān)研究。醫(yī)院計算機硬件使用周期較長，系統(tǒng)需求偏重于穩(wěn)定性以及經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員對新設(shè)備或界面的學(xué)習(xí)需要一定的時間，更新交互界面可能影響治療及護理工作。因此，電子護理文書界面設(shè)計更側(cè)重于功能的實現(xiàn)，以滿足功能需求為主流，少見對用戶界面進行專業(yè)的美化設(shè)計。

當(dāng)前，電子護理文書系統(tǒng)的用戶年輕群體占比逐漸增加，這些用戶的審美與早期用戶有一定差異。在電子護理文書提出與廣泛使用時，計算機的計算與顯示能力有限，電子護理文書系統(tǒng)側(cè)重于無紙化[3]，并沒有關(guān)注使用者的審美感受。設(shè)計系統(tǒng)的人員對臨床需求體會較少，界面模塊設(shè)計可能存在不合理的問題[4]。隨著智能手機的普及、年輕護理工作者的加入，電子護理文書系統(tǒng)的用戶對當(dāng)前電子護理文書系統(tǒng)的美觀設(shè)計有了新的要求。雖然目前新的電子護理文書系統(tǒng)改善了系統(tǒng)的配色、操作邏輯，但多為程序語言標(biāo)準(zhǔn)下的原生界面[5]。優(yōu)化、配色、操作邏輯等缺少專精于護理情景的設(shè)計，因此仍需要進一步改進。目前，不少技術(shù)高超的年長護士不便于閱讀標(biāo)準(zhǔn)字體，難以留意每個框架內(nèi)的微小細節(jié)[6]。而電子護理文書系統(tǒng)設(shè)計的程序框架限制，字體很難通過操作系統(tǒng)層面直接完美縮放，界面的布局也難以改變。除字體大小，字體的種類也會對操作者產(chǎn)生影響。有研究揭示了屏顯字體從襯線字體到非襯線字體的變化趨勢[7]，一定程度上說明針對不同的操作者設(shè)置不同的字體類型是有必要的。此外，不同的操作者傾向于自己喜歡的主題色及強調(diào)色，而現(xiàn)有的系統(tǒng)往往使用相同的強調(diào)色彩，因此部分用戶可能不適應(yīng)。

在系統(tǒng)身份驗證方面，當(dāng)前電子護理文書系統(tǒng)主要采用傳統(tǒng)的賬號-密碼匹配形式，這一形式設(shè)計簡單，但可能存在問題。賬號-密碼匹配機制的主要問題包括弱密碼和登入步驟繁瑣。對于弱密碼，有報道顯示不少基于密碼驗證的系統(tǒng)中用戶會設(shè)置弱密碼以方便登錄，甚至?xí)霈F(xiàn)相同密碼[8]。對于護理文書管理系統(tǒng)，使用相同的密碼登入，可能會誤登入其他用戶的賬戶，造成管理混亂。對于登入步驟繁瑣，現(xiàn)有的電子護理文書系統(tǒng)登入往往需要進行長數(shù)據(jù)輸入操作，密碼或用戶名一旦輸入錯誤就需要重新輸入，這一問題主要出現(xiàn)在安全性較強的系統(tǒng)，其往往要求較高的密碼強度和復(fù)雜度。也有較為先進的電子護理文書系統(tǒng)采用移動終端應(yīng)用程序掃描特定的二維碼實現(xiàn)登入[9]，其將醫(yī)療系統(tǒng)的登入關(guān)聯(lián)于用戶私人的移動終端上，可能產(chǎn)生公私模糊、私人設(shè)備性能與院內(nèi)無線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境受醫(yī)療器械干擾等影響登入的問題，而且私人設(shè)備丟失很可能會影響系統(tǒng)的使用。

1.2 數(shù)據(jù)的輸入、處理多樣化和局限性 數(shù)據(jù)的輸入代表著護理工作的記錄。現(xiàn)有系統(tǒng)能夠?qū)ord 文檔直接儲存在電子護理文書系統(tǒng)中，也有能按照關(guān)鍵詞提取分析，自動形成規(guī)范化的電子護理文書系統(tǒng)。導(dǎo)入Word 文檔雖然能給護士的工作帶來一些便利，但是Word 文檔本身的編輯記錄不具有溯源性，且Word 文檔本身易于修改，而易于直接修改的記錄在法律上難以幫助護士提供有力的支持證據(jù)[10]。因此，電子護理文書系統(tǒng)不應(yīng)當(dāng)推薦Word 文檔導(dǎo)入功能，應(yīng)當(dāng)直接在系統(tǒng)中填寫或編輯。除直接在系統(tǒng)中輸入數(shù)據(jù)外，當(dāng)前也有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)輸入方式擴展至硬件，用掌上電腦（PDA）錄入數(shù)據(jù)[11，12]，該方法可縮短數(shù)據(jù)獲取與輸入的時間間隔，降低出錯率。除了在PDA 輸入數(shù)據(jù)，也有系統(tǒng)能夠通過測量器械的電子化、測量數(shù)據(jù)的模式識別等方式，和測量器械進行聯(lián)動，無需操作者讀取、輸入數(shù)據(jù)，系統(tǒng)上消除了操作者出錯的情況，但儀器的電子化程度和PDA 的模式識別能力會影響數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性和速度。另外，PDA 本身的數(shù)據(jù)傳輸和續(xù)航也是阻礙PDA 廣泛應(yīng)用的問題。有研究表明[13，14]，使用2.4 GHz 的無線傳輸技術(shù)會受到某些治療器械和醫(yī)院環(huán)境的干擾，因此無線傳輸可能需要額外再設(shè)置無線接入點來增強信號。

護士輸入的護理操作、醫(yī)囑執(zhí)行情況以及量表等的動態(tài)評估數(shù)據(jù)儲存于系統(tǒng)中，系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)信息記錄的模塊化[15]。但模塊的更新與修改步驟繁瑣，在指南、量表更新，或?qū)？菩栊略鰞?nèi)容時，較難快速更新、將舊數(shù)據(jù)匹配到新結(jié)構(gòu)等，可能影響使用體驗。但考慮到臨床指南從制定、頒布到每個醫(yī)院落實的時間周期較長，故認(rèn)為合理更新周期能及時解決模塊落后的問題?；颊咦o理信息記錄中，患者的姓名、住院號、年齡等信息會多次出現(xiàn)在表單中，電子護理文書系統(tǒng)應(yīng)考慮到一次填寫多次應(yīng)用的需求，但如何及時且正確地建立相關(guān)數(shù)據(jù)聯(lián)系，從而實現(xiàn)自動填充是目前存在的問題。對于數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的建立，可以參考質(zhì)控系統(tǒng)中自定義表單的組合，保證數(shù)據(jù)來源一致而可靠[16]。此外，目前有電子護理文書系統(tǒng)能夠自動分析電子護理文書的填寫情況，分析出不符合質(zhì)控要求的電子護理文書，并且及時反饋監(jiān)督，從而確保數(shù)據(jù)質(zhì)量[17]。

對于數(shù)據(jù)的維護與處理，常規(guī)的數(shù)據(jù)庫由維護人員或系統(tǒng)自動進行定期異地容災(zāi)、冷備份等備份措施，基本能滿足數(shù)據(jù)的備份需求。有專利提出將各種電子護理文書抽象為模板，將填充的實例與模板本身分離，形成鍵-值對儲存[18]；也有將電子護理文書的富文本格式單獨儲存，節(jié)約了儲存空間[19]。這些方法能夠存儲實際護理工作中產(chǎn)生的個性化數(shù)據(jù)，如具體的護理過程、量表評估結(jié)果等，而非表單條目本身的共性數(shù)據(jù)。這種方式可方便系統(tǒng)的更新與維護，如新增護理評估量表表單，無需再處理之前的評估結(jié)果，只需處理新增的評估表單或修正的翻譯條目，從而方便更新。也有系統(tǒng)可實現(xiàn)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制和后處理，增加數(shù)據(jù)的應(yīng)用價值。這類操作核心屬于信息自動化的處理，將自動化應(yīng)用于電子護理文書系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理，可減輕工作人員壓力[2]。同時系統(tǒng)內(nèi)部可提供自動編碼，為檢索與數(shù)據(jù)輸入索引提供方便。

對于數(shù)據(jù)的安全性，有研究提出，電子化的護理數(shù)據(jù)可能存在易篡改等問題[10]。目前電子護理文書系統(tǒng)能夠記錄每個操作者的修改記錄，但是仍然可能存在高級權(quán)限者篡改數(shù)據(jù)，影響數(shù)據(jù)的安全性和真實性。有研究將區(qū)塊鏈技術(shù)引入醫(yī)療病歷以確保數(shù)據(jù)儲存共享[20]及數(shù)據(jù)不可篡改的設(shè)想[21]，但其需要進一步平衡數(shù)據(jù)的安全性和處理速度，以及將密鑰完全交由患者保管可能造成數(shù)據(jù)永久丟失的問題。另外，可將加密的原始內(nèi)容與創(chuàng)建的索引儲存在不同區(qū)域，提升檢索效率[22]。此外，亦有基于聯(lián)盟鏈的電子病歷系統(tǒng)，提出患者授權(quán)后修改數(shù)據(jù)，而患者或是醫(yī)務(wù)人員單方面無法直接修改數(shù)據(jù)，一定程度上提高了數(shù)據(jù)的安全性[23]。

最后需要對數(shù)據(jù)進行保存、輸出和呈現(xiàn)。數(shù)據(jù)將以3 類方式呈現(xiàn)：數(shù)據(jù)的歸檔、瀏覽和行業(yè)內(nèi)部分享交流或?qū)W術(shù)交流。對于數(shù)據(jù)的歸檔，一般用于患者結(jié)束醫(yī)療過程之后，將數(shù)據(jù)以只讀形式保存，保證數(shù)據(jù)不再被修改，為以后可能發(fā)生的問題提供參考或證據(jù)?？蓪?shù)據(jù)歸檔在冷服務(wù)器，或是打印后歸檔于病案室，現(xiàn)有的電子護理文書系統(tǒng)能夠滿足此需求。對于數(shù)據(jù)的瀏覽，部分系統(tǒng)只能以編輯模式瀏覽，或是使用和編輯模式一致的界面布局進行只讀瀏覽。對于編輯模式下的直接瀏覽，可能會無意識修改數(shù)據(jù)而造成不良影響。對于與編輯模式一致的只讀瀏覽模式，可能會誤使用在編輯模式中，造成困惑，并且編輯模式的布局或許不能很好地滿足瀏覽需求。對于數(shù)據(jù)的行業(yè)內(nèi)部交流或是學(xué)術(shù)交流，現(xiàn)有的護理文書系統(tǒng)尚未有類似的考慮，護理人員互相學(xué)習(xí)交流往往直接對病歷拍照或截圖等，這種分享方法可能會分享出不必要的信息，造成患者隱私泄露[24]，影響患者對醫(yī)療工作者的信任。同時，也可能因拍攝或截圖質(zhì)量不佳影響交流。國外有使用敘述性電子護理記錄來完成藥物不良反應(yīng)的學(xué)術(shù)研究[25]，考慮到學(xué)術(shù)的發(fā)展需要數(shù)據(jù)的支持，因此對于此情境下的數(shù)據(jù)輸出應(yīng)當(dāng)予以優(yōu)化。

1.3 電子護理文書系統(tǒng)人性化關(guān)懷不充分 護士不僅進行護理操作，也進行文書的處理，因此系統(tǒng)的設(shè)計也應(yīng)當(dāng)重視在電子護理文書系統(tǒng)中的人性化關(guān)懷。目前電子護理文書系統(tǒng)能夠顯示今日天氣及溫馨提示語，這可以給護士提供精神鼓勵。但電子護理文書系統(tǒng)的人性化關(guān)懷仍然有很多可改進的空間。有研究提出[26]，護士長時間使用電腦會發(fā)生眼部不適，甚至產(chǎn)生干眼癥，這與長時間面對電腦顯示器有關(guān)。護士在計算機屏幕前長時間工作，需要休息，但目前的電子護理文書系統(tǒng)尚未將此類問題加以考慮。目前已有電子護理文書系統(tǒng)能夠?qū)①|(zhì)量控制的進度與結(jié)果呈現(xiàn)為看板，作為進度提示[17]。

1.4 現(xiàn)狀總結(jié) 整體而言，當(dāng)前電子護理文書系統(tǒng)的基本功能夠滿足需求，但就實際操作而言，可能存在一些不利于護理工作開展的問題。究其原因可能是系統(tǒng)設(shè)計注重功能的實現(xiàn)，未從實際使用者的角度出發(fā)進行設(shè)計。臨床護理工作繁重，電子護理文書系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)是能夠盡可能減輕護理工作記錄與追蹤的困難，而絕不應(yīng)該加重護理工作記錄的負擔(dān)。

2 電子護理文書系統(tǒng)的改進設(shè)想

2.1 用戶界面與人機交互流程優(yōu)化 界面布局、色彩能夠影響操作者的信息接受效率，但存在個體差異[27]，因此電子護理文書系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)計可供選擇的操作界面，操作者可自行設(shè)置喜歡的強調(diào)色、布局（橫向分頁、縱向分頁等）、編輯模式、鍵盤快捷鍵等。設(shè)定自己喜歡的強調(diào)色的目的一是能令系統(tǒng)界面更加適合操作者的視覺習(xí)慣，增加護士對系統(tǒng)使用的積極性；二是能夠快速識別當(dāng)前登入賬戶，從而降低出錯概率。

在身份驗證方面，除傳統(tǒng)的字符輸入密碼外，可以改進密碼的執(zhí)行方式。有研究以Microsoft Windows 8新增的圖片手勢密碼為例，發(fā)現(xiàn)其等效獨特密碼組合更多[28]?；蚴菍⑸矸蒡炞C的載體進行優(yōu)化，如引入生物識別等驗證機制，在確保安全性的同時增加登入系統(tǒng)的效率。有研究提出可利用毫米波雷達識別生命體征實現(xiàn)無線身份識別[29]，將基于非接觸式的生命體征識別作為未來的識別方式。

在數(shù)據(jù)輸入方面，除傳統(tǒng)鍵盤輸入記錄、鼠標(biāo)選擇項目外，應(yīng)增加鍵盤快捷鍵輔助與手寫輸入方式。鍵盤快捷鍵操作效率明顯高于鼠標(biāo)操作，原因在于其省去了準(zhǔn)確移動光標(biāo)、選擇分類項目的時間，但其缺點在于需要額外熟悉相關(guān)快捷鍵。研究發(fā)現(xiàn)[30，31]，以Word 軟件為例，部分操作使用快捷鍵可提高操作效率。為了更高效的輸入數(shù)據(jù)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)支持全鍵盤操作，考慮到鍵盤操作需要時間熟悉，因此可以考慮在電子護理文書系統(tǒng)原鼠標(biāo)選取的位置常駐鍵盤快捷鍵提示；而對于對鍵盤布局不熟悉者，可以考慮設(shè)計一種僅使用小數(shù)字鍵盤就能實現(xiàn)全鍵盤操作的布局方法。現(xiàn)有的電子護理文書引入的確認(rèn)機制往往伴隨有電子簽名[32]，因此對拼音與數(shù)字均掌握不佳的操作者，可考慮充分利用電子簽名額外硬件，引入手寫識別與選擇的機制，提供多樣化輸入途徑，降低電子護理文書系統(tǒng)的使用門檻。

2.2 數(shù)據(jù)的挖掘與保護 數(shù)據(jù)一次錄入的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)不僅包含單純的表單復(fù)制填充，還應(yīng)當(dāng)與相關(guān)護理評估表單的選項產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，進而保證護理記錄的整體性，減輕操作者的負擔(dān)。國外有學(xué)者提出“下一代電子護理記錄系統(tǒng)”考慮到將護理措施與問題結(jié)合臨床模型與臨床實踐指南，以增加電子護理文書系統(tǒng)的智能化程度[33]，這提示應(yīng)當(dāng)充分挖掘電子護理文書系統(tǒng)內(nèi)信息數(shù)據(jù)的價值。

我國2002 年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第八條指出醫(yī)療機構(gòu)需書寫病歷資料；最新頒布的《中華人民共和國民法典》第一千二百二十五條規(guī)定填寫各種病歷資料，尚未明確電子病案的法律效力。為確保電子護理文書系統(tǒng)數(shù)據(jù)的地位，應(yīng)當(dāng)使用恰當(dāng)?shù)乃菰?、防篡改手段。電子護理文書系統(tǒng)需要在法律上提供防篡改的依據(jù)，由于醫(yī)院內(nèi)各個科室的計算機具有互聯(lián)功能，可以考慮對網(wǎng)絡(luò)范圍內(nèi)的計算機進行區(qū)塊鏈組網(wǎng)，或使用版本記錄技術(shù)對修改進行溯源，如實地記錄每一次編輯過程也能夠反映電子護理文書的真實性。考慮到儲存所有版本的電子護理文書可能會大量重復(fù)占用資源，因此可以將每次修改均進行一次摘要記錄，僅保存改動和累計改動后的摘要。通過版本管理的方法來精確還原每一次的記錄與修改。有醫(yī)院實踐以打印出的電子病案作為有法律效力的文件[34]，現(xiàn)有《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》對電子病歷的管理方式進行了規(guī)范，其中第十六條、第十七條、第二十四條均提及操作需要具有可追溯性，保留編輯痕跡[35]，這在一定程度上能提高電子檔案的法律地位。

有研究在對電子病歷資源進行共享中提及隱私保護問題，并在研究中去除了個人隱私信息，建立數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)從而實現(xiàn)醫(yī)療實體的關(guān)聯(lián)[36]，這說明患者個人隱私信息并不影響數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)與匯總的實現(xiàn)，并且有必要使用技術(shù)手段保護患者的隱私。因此，除全部信息的復(fù)制與轉(zhuǎn)移外，若數(shù)據(jù)輸出將被用于會診、學(xué)術(shù)交流、匯成大數(shù)據(jù)等，此時應(yīng)當(dāng)去除患者的敏感信息?，F(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)涉及隱私保護，標(biāo)準(zhǔn)要求提供患者匿名化處理服務(wù)及提供許可指令管理服務(wù)，其目的是便于在必要情況下保護患者的健康狀況，并在得到授權(quán)的情況下盡可能充分利用醫(yī)療數(shù)據(jù)[37]。但即使患者授權(quán)使用這些醫(yī)療數(shù)據(jù)，也應(yīng)當(dāng)限制隱私相關(guān)信息的傳遞，僅保留與病情緊密相關(guān)的內(nèi)容，可考慮保留可以追溯到對應(yīng)身份的符號標(biāo)識。如去除患者姓名、家庭住址、聯(lián)系方式等與病情無關(guān)的隱私信息后，生成可以追溯原始檔案的唯一標(biāo)識，從而在會診、學(xué)術(shù)交流后對病情與護理方法提出優(yōu)化策略時能夠向直接負責(zé)人形成反饋，而又不至于泄露患者的個人隱私。

2.3 人文關(guān)懷理念的應(yīng)用 科技的發(fā)展應(yīng)充分考慮人文關(guān)懷?，F(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)涉及服務(wù)器、計算機處理速度與能力的要求，要求在一定時間內(nèi)響應(yīng)操作者的需求，除此之外也應(yīng)當(dāng)滿足操作者的人文關(guān)懷需求。電子護理文書系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對長時間處理文書的護士進行恰當(dāng)?shù)奶嵝?，使操作者得到一定的休息?？梢钥紤]在指定時間滿足條件，且完整地完成文書處理后提醒放松。除避免超負荷長時間工作外，系統(tǒng)也應(yīng)當(dāng)給予操作者一定個性化的權(quán)利。有研究提出，界面的設(shè)計需要調(diào)動用戶的興趣。為了調(diào)動操作者的興趣，系統(tǒng)的界面也應(yīng)當(dāng)允許每位護士選擇個性化的布局和顏色等外觀設(shè)置，一方面能提高系統(tǒng)界面與操作者的適應(yīng)程度，增加工作效率，使電子護理文書系統(tǒng)使用更加趁手；另一方面有助于及時發(fā)現(xiàn)誤登入他人賬號，避免誤操作或錯誤修改溯源。

3 總結(jié)

電子護理文書系統(tǒng)應(yīng)用可以提高護士完成護理文書和操作記錄的效率，同時也能為醫(yī)療糾紛提供法律證據(jù)。目前電子護理文書系統(tǒng)雖然能夠滿足基本的使用需求，但其界面外觀與操作、數(shù)據(jù)利用和保護以及人性化關(guān)懷仍存在一定問題。解決目前電子護理文書系統(tǒng)存在的問題，增加電子護理文書的安全性、擴展性和人性化程度，可以使電子護理文書系統(tǒng)更好地協(xié)助護士完成工作。