系統(tǒng)性護(hù)理聯(lián)合微信延續(xù)性護(hù)理對乳腺癌改良根治術(shù)后患者性功能及生活質(zhì)量的影響

乳腺癌（breast cancer）占全身惡性腫瘤的7%～10%

。目前，臨床上主要采用以根治術(shù)為主的綜合方案治療乳腺癌。但臨床實踐和既往研究均顯示

，乳腺癌手術(shù)治療會對患者局部正常組織造成一定損傷，再加上術(shù)后化療引起的不良反應(yīng)，患者術(shù)后往往會出現(xiàn)患肢功能障礙、活動受限等情況，其術(shù)后生活質(zhì)量受到影響明顯。隨著人們健康意識不斷增加，患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也提出了更高要求，乳腺癌患者接受手術(shù)治療過程中均渴望獲得更多的專業(yè)護(hù)理支持，掌握更多與疾病控制、術(shù)后康復(fù)等相關(guān)的知識。有報道指出

，改良根治術(shù)治療期間同時給予患者科學(xué)的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，對改善患者患肢康復(fù)效果、提高患者生活質(zhì)量具有重要價值。本研究主要探討乳腺癌患者圍術(shù)期行系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)+微信延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月-2020 年6 月在天津市第三中心醫(yī)院甲乳疝外科診治的乳腺癌患者70 例作為研究對象，均為女性。根據(jù)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施不同將患者分為常規(guī)組（30 例）和干預(yù)組（40例）。常規(guī)組年齡28～45 歲，平均年齡（35.42±3.16）歲；病程4～9 個月，平均病程（6.42±1.10）個月；體重45～73 kg，平均體重（57.82±3.28）kg。干預(yù)組年齡27～45 歲，平均年齡（35.39±3.27）歲；病程5～10 個月，平均病程（6.45±1.24）個月；體重46～75 kg，平均體重（57.78±3.37）kg。兩組年齡、病程及體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，患者均對研究知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《婦產(chǎn)科常見疾病診治指南》

中乳腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腫瘤TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期，擇期行改良根治術(shù)治療；③術(shù)后情緒穩(wěn)定；④智力水平、認(rèn)知及溝通、理解能力均正常，能夠配合相關(guān)臨床評估調(diào)查；⑤臨床診治相關(guān)資料保存完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①男性患者；②病情復(fù)發(fā)，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③同時患有其他腫瘤、器官功能衰竭等；④伴有心腦血管、造血系統(tǒng)、肝腎等嚴(yán)重原發(fā)疾??；⑤有認(rèn)知、意識障礙或精神性疾病。

1.4 方法

4.6 靜脈使用PD-1抑制劑注意事項 溶于生理鹽水100 ml,緩慢加入，靜脈滴注，滴注時間為60 min左右，必須使用微泵注射或者微量控速輸液器注射。抑制劑劑量分為0.3 mg/kg、2 mg/kg、10 mg/kg，逐漸劑量爬坡。須每小時密切觀察輸注的反應(yīng)，以便出現(xiàn)副作用及時處理，每3周1次。PD-1抑制劑的存儲要求是在2～8 ℃的冰箱冷藏室或者保溫箱。

2.1 兩組負(fù)面情緒及就醫(yī)舒適度比較 兩組HAMA、HAMD 評分低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）；兩組GCQ 評分均高于干預(yù)前，且干預(yù)組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表1。

2.2 兩組性生活質(zhì)量比較 干預(yù)組FSFI 量表各項評分及總評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表2。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組負(fù)面情緒、就醫(yī)舒適度、性生活情況及生存質(zhì)量。

1.5.1 負(fù)面情緒及就醫(yī)舒適度 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）

評估患者抑郁情緒嚴(yán)重程度?？偡郑?5分為嚴(yán)重抑郁，20～35 分為肯定存在抑郁情緒，8～20分為可能存在抑郁情緒，＜8 分為無抑郁情緒，評分越高表示抑郁情緒程度越嚴(yán)重。通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）

評估焦慮情緒嚴(yán)重程度?？偡郑?9 分為嚴(yán)重焦慮，21～29 分為肯定有明顯焦慮情緒，14～21 分為肯定有焦慮情緒，7～14 分為可能存在焦慮情緒，＜7 分為不存在焦慮情緒，評分越高表示焦慮情緒程度越嚴(yán)重。采用簡化版Kolcaba 的舒適狀況量表（GCQ）

評估患者干預(yù)前后就醫(yī)舒適度情況，該量表共28 項，每項最低1 分，最高4 分，總分112分，評分越高表示舒適度越高。

1.5.2 性生活 干預(yù)后通過女性性功能指數(shù)量表（FSFI）

對患者性生活質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表評估維度共包含6 個，分別為性欲、性喚起、性高潮、陰道濕潤、性交痛、性滿意度，通過Likert 6 級評分制進(jìn)行評分，總分為36 分，得分越高表明性生活質(zhì)量越好，＜25 分提示存在性功能障礙。

采用鉆眼爆破法施工，施工順序：打眼→檢查瓦斯→裝藥→檢查瓦斯→灑水→放炮→檢查瓦斯→灑水→敲幫問頂→臨時支護(hù)→永久支護(hù)→出渣。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 兩組WHOQOL-BREF 量表各項評分均高于干預(yù)前，且干預(yù)組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表3。

1.4.1 常規(guī)組 患者圍術(shù)期接受系統(tǒng)性圍術(shù)期護(hù)理，內(nèi)容如下：①環(huán)境護(hù)理：凈化病區(qū)空氣，合理布置綠化，走廊設(shè)有文化墻，營造安靜、舒適且有人文氣息的住院環(huán)境；②健康宣教：護(hù)理人員應(yīng)用講解、反饋、演示、實習(xí)等多種互動式方式開展健康教育。講解過程中合理結(jié)合書面文字、圖文、影音材料等進(jìn)行宣教，加深患者理解，幫助患者了解更多疾病、手術(shù)治療相關(guān)知識；③心理干預(yù)：護(hù)理人員以患者年齡、性別、文化水平等為根據(jù)，選擇適當(dāng)方式及語言實施心理疏導(dǎo)干預(yù)。鼓勵患者傾述，并耐心傾聽，通過換位思考方式站在患者角度思考問題，了解其真實心理感受，把握其心理護(hù)理需求，然后選擇合理語言及表達(dá)方式給予安慰、疏導(dǎo)、鼓勵；④術(shù)后護(hù)理：對于術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀的患者，護(hù)理人員指導(dǎo)其通過深呼吸法、看報紙、聽音樂、看電視等方式分散注意力，減輕精神壓力，緩解癥狀；⑤認(rèn)知及行為干預(yù)：護(hù)理人員通過科內(nèi)小講課、發(fā)放圖文并茂小冊子、口頭宣教等方式加強為患者講解術(shù)后相關(guān)康復(fù)及保健知識，提高其認(rèn)知。根據(jù)患者病情、飲食喜好制定飲食管理方案，幫助患者糾正不良飲食及生活習(xí)慣，保證機體所需營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；⑥出院后隨訪：患者出院后第1、2、4、6 周均進(jìn)行電話隨訪，在患者返院接受輔助治療以及參加康復(fù)講座時進(jìn)行面對面隨訪。隨訪期間主要評估患者精神及心理狀態(tài)、康復(fù)鍛煉實施規(guī)范性及依從性、治療遵醫(yī)囑行為、不良反應(yīng)、日常生活中患肢保健及功能恢復(fù)情況、日?；顒幽芰?、家庭支持情況等。

上思縣土地總面積2 813.61 km2，土地利用狀況為耕地578.87 km2，占全縣土地總面積的20.57%；園地16.72 km2，占0.6%；林地1 870.22 km2，占66.47%；草地145.39 km2，占5.17%；城鎮(zhèn)村及工礦用地面積39.22 km2，占1.39%；交通運輸用地33.73 km2，占1.19%；水域及水利設(shè)施用地112.43 km2，占4.00%；其他土地17.03 km2，占0.60%(表1)。

2 結(jié)果

1.4.2 干預(yù)組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，給予基于微信平臺的延續(xù)性護(hù)理。具體如下：①組建專業(yè)護(hù)理小組：建立微信群，并命名為“友愛康復(fù)助力”由醫(yī)生以及護(hù)士組成微信隨訪小組，小組成員需保證每日1 h 的在線時間，邀請患者及其配偶加入微信群；②通過微信平臺進(jìn)行乳腺癌及術(shù)后性生活知識科普，不定期以文字、圖片、音頻或視頻的形式上傳乳腺癌知識講座、乳腺癌康復(fù)鍛煉操、用藥指導(dǎo)、輸液港等方面的知識及如何減少化療的副作用、日常生活的注意事項、如何保持良好的心態(tài)、如何佩戴假發(fā)和義乳，術(shù)后性生活恢復(fù)指導(dǎo)等。如微信小組成員分4 個階段編寫患肢功能鍛煉文字及圖片，分別為握球運動鍛煉、肩關(guān)節(jié)小幅度鍛煉、肩關(guān)節(jié)前屈及后伸和垂直面環(huán)繞運動、全方位運動鍛煉，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉；③通過微信平臺進(jìn)行多方參與的互動：鼓勵患者加強與其他患者、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行微信互動。護(hù)理人員接受患者的咨詢，記錄復(fù)雜、疑難、個性化的問題，通過微信小組討論后再回復(fù)?；颊呖勺杂蛇x擇通過微信群內(nèi)或私聊的方式提出自己問題。鼓勵患者配偶參與互動，患者配偶也可以私下與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，加強配偶與患者之間的默契。鼓勵患者間進(jìn)行微信互動，促進(jìn)患者間的經(jīng)驗交流，分享解決問題方法，從而提高患者及其配偶對疾病的認(rèn)識，有助于患者術(shù)后性生活質(zhì)量提高。如小組成員輪班每天有1 h的在線時間接受患者疾病咨詢，并解答相關(guān)問題和進(jìn)行討論，鼓勵患者通過語音、圖片、文字的國內(nèi)形式展示康復(fù)效果；④通過微信平臺舉辦性心理學(xué)專家講座：術(shù)后乳房的缺失給患者和配偶帶來不便和窘迫，患者會因身體的缺陷而羞于暴露，患者和配偶都有一段時間的適應(yīng)期，稱之為“同乳腺癌相關(guān)的性生活恢復(fù)期”。通過微信平臺指導(dǎo)患者如何揚長避短，順利度過性生活恢復(fù)期。如通過微信分別與患者及其配偶真誠溝通交流，兩種方式交替進(jìn)行，鼓勵患者及配偶說出心中想法與感受，告知交談內(nèi)容保密，使患者及其配偶能夠更好傾訴內(nèi)心真實感受，進(jìn)而了解其心理狀態(tài)，然后再給予針對性的心理干預(yù)。

兩組圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)均持續(xù)至患者出院，出院后進(jìn)行6 周電話隨訪，1 次/周。干預(yù)組出院后給予3 個月基于微信平臺的延續(xù)性護(hù)理，3 個月后進(jìn)行效果評估。兩組護(hù)理干預(yù)及隨訪均無脫落患者，護(hù)理干預(yù)及隨訪率均為100.00%。

1.5.3 生活質(zhì)量 采用生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）

評估患者生活質(zhì)量，該量表評估內(nèi)容具體包含6 個維度，分別為生活質(zhì)量、健康狀況主觀感覺及生理、心理領(lǐng)域等，每個維度總分0～20 分，得分越高說明生存質(zhì)量越高。

3 討論

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于宮頸癌。目前臨床上主要采用乳腺癌改良根治術(shù)配合化療方案治療乳腺癌。乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)中需將患者腋下、鎖骨下淋巴以及脂肪組織切除，降低復(fù)發(fā)率，因此患者患側(cè)肢體上臂淋巴回流會受到一定影響

。同時，術(shù)后一定時間的制動可使患者患側(cè)肢體發(fā)生水腫，術(shù)后傷口疼痛、心理創(chuàng)傷等均對患者術(shù)后生理及心理康復(fù)產(chǎn)生影響。因此，圍術(shù)期加強科學(xué)護(hù)理配合，對提高患者術(shù)后康復(fù)效果具有重要意義。

乳腺癌改良根治術(shù)常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理缺乏針對性、系統(tǒng)性，無法滿足患者治療期間心理及生理護(hù)理需求，總體護(hù)理效果存在一定局限性

。心理狀態(tài)是乳腺癌患者接受乳腺癌改良根治術(shù)治療后產(chǎn)生性生活障礙的重要因素之一，會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)自卑感，降低其術(shù)后性生活及日常生活質(zhì)量，影響患者家庭和諧

。因此，根治術(shù)治療期間必須高度重視患者的心理干預(yù)，及時糾正患者錯誤認(rèn)知，幫助患者緩解負(fù)面情緒，減輕患者精神壓力和心理負(fù)擔(dān)。但傳統(tǒng)護(hù)理需要返院進(jìn)行，患者往往不愿意頻繁返院，而且一對一交談方式需要大量的人力物力，不利于大規(guī)模開展與普及。以微信為代表的即時通訊軟件是一種全新的人際交流和聯(lián)系方式，通過微信平臺人們可以隨時隨地進(jìn)行信息的傳播和人際交流，形成了醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬緊密的聯(lián)系和互動

。微信平臺應(yīng)用于乳腺癌患者的院外康復(fù)，功能恢復(fù)鍛煉以及輸液港護(hù)理已有多項研究報導(dǎo)

。謝健等

研究指出，基于微信平臺的院外護(hù)理已廣泛應(yīng)用于尿毒癥患者、骨折患者、心肌梗死患者的院外康復(fù)，并表現(xiàn)出良好的應(yīng)用效果。然而，通過微信平臺介入乳腺癌患者術(shù)后性生活的心理干預(yù)較少。本研究中，干預(yù)組患者在系統(tǒng)性圍術(shù)期護(hù)理基礎(chǔ)上再接受微信延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示該組患者HAMA、AMD 評分更低，就醫(yī)舒適度評分更高，WHOQOLBREF 量表中各項評分均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。說明系統(tǒng)性護(hù)理聯(lián)合微信延續(xù)性護(hù)理用于改良根治術(shù)治療的乳腺癌患者，能夠提高患者負(fù)面情緒的改善效果，提升患者的就醫(yī)體驗，有助于加快患者術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)患者患側(cè)上肢功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。分析原因：微信延續(xù)性護(hù)理干預(yù)通過向患者發(fā)送疾病的相關(guān)知識，加強健康教育，可促使患者參與疾病的自我管理，是患者獲得健康指導(dǎo)和咨詢的最佳途徑。微信公眾平臺通過文字、圖片、視頻等多樣化形式進(jìn)行疾病知識教育，讓患者能夠更好的認(rèn)識和理解乳腺癌、手術(shù)治療知識及術(shù)后性生活相關(guān)知識等?；颊吣軌虿皇軙r間、地點限制，隨時可學(xué)習(xí)和閱讀相關(guān)知識，有助于患者提高疾病知識及健康認(rèn)知水平，促進(jìn)其術(shù)后自我管理、自我護(hù)理能力提高。

2.2.4 右側(cè)乳腺受照劑量體積對比 3組調(diào)強治療計劃健康右側(cè)乳腺的劑量和受照體積參數(shù)見表5。3種計劃的Dmean、 V5、V10等處三者間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，均能很好地保護(hù)右側(cè)乳腺。

對于給定的駕駛測試循環(huán),在k階段中可以使用參考速度vk和加速度ak.P/M單元P2的預(yù)計扭矩和角速度方程式[9]分別為

綜上所述，系統(tǒng)性護(hù)理聯(lián)合微信延續(xù)性護(hù)理在乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中效果理想，可改善患者負(fù)面情緒，提高其性生活水平及生活質(zhì)量。

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