前鋸平面阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉對室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者復(fù)合治療炎性指標(biāo)及氧化應(yīng)激的影響觀察

張瑩瑩 楊潔 王俊偉

（鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000）

室間隔缺損一直被認(rèn)為是良性疾病，病人心臟聽診雖有粗糙的雜音，但無明顯癥狀，其壽命也與正常人無異。肺動(dòng)脈高壓是我國臨床常見疾病，其致殘和致死率頗高，且可以作為一種疾病而獨(dú)立存在，更常見的是很多疾病進(jìn)展到一定階段的病理生理表現(xiàn)[1]。

目前臨床上治療室間隔缺損的有效手段是進(jìn)行外科手術(shù)，可修補(bǔ)受損部位，恢復(fù)心肌正常水平，但由于肺動(dòng)脈高壓的影響，多數(shù)患者手術(shù)后麻醉耐受性較差，不利于術(shù)后的恢復(fù)[1]。在手術(shù)中使用大量的阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，加劇患者的身心負(fù)擔(dān)，不利于患者的早期康復(fù)[2]。

隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)臨床大多進(jìn)行全憑靜脈麻醉（Total intravenous anesthesia，TIVA）與其他麻醉方式聯(lián)合使用，以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，從而發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果。但臨床上關(guān)于前鋸平面阻滯（Anterior serratus plane block，SAPB）復(fù)合TIVA在室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者的相關(guān)研究較少，現(xiàn)本研究納入124例患者的資料進(jìn)行分析，探討SAPB復(fù)合TIVA對室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者炎性因子及氧化應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月～2021年5月于本院接受手術(shù)治療的124例室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心動(dòng)圖或右心導(dǎo)管檢查診斷為室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓；接受室間隔缺損開胸修補(bǔ)治療；患者治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：對研究麻醉藥物無過敏者；凝血功能異常者；有精神疾病和語言溝通障礙者；免疫系統(tǒng)疾病者。

根據(jù)麻醉方式不同將所有患者分為對照組（n=65）和復(fù)合組（n=59）。其中對照組男31例，女34例；年齡61～73歲，平均年齡68.52±5.54歲；體重指數(shù) 17.5～24.5 kg·m-2，平均體重指數(shù)為21.25±3.50 kg·m-2。復(fù)合組男28 例，女 31例；年齡63～74歲，平均年齡66.75±5.51歲；體重指數(shù) 17.2±24.6 kg·m-2，平均體重指數(shù) 21.09±3.25 kg·m-2。

兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組麻醉采用TIVA?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及右側(cè)頸靜脈穿刺，穿刺成功后靜脈滴注曲前列尼爾（規(guī)格：20 mL:20 mg，兆科藥業(yè)（合肥）有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20203101）30 mg·kg-1·min-1，將肺動(dòng)脈壓控制在25 mmHg內(nèi)，維持體外循環(huán)后靜脈滴注麻醉藥物，先在250 mL生理鹽水中加入咪達(dá)唑侖（規(guī)格：5 mL：5 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20227066）0.1 mg·kg-1和枸櫞酸舒芬太尼（規(guī)格：5 mL：250μg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20203652）1 μg·kg-1以 6 mg·kg-1·h-1靜脈滴注 1 min 后，再依次加入依托咪酯（規(guī)格：10 mL:20 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32022992）0.3 mg·kg-1、苯磺順阿曲庫銨（規(guī)格：2.5 mL：5 mg，四川海匯藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20213916）0.2 mg·kg-1，靜脈滴注2min后調(diào)節(jié)速率為2.0 mg·kg-1·h-1進(jìn)行維持。腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）維持在45～55范圍之內(nèi)，誘導(dǎo)麻醉后進(jìn)行氣管插管確保肺可正常通氣，固定導(dǎo)管，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。實(shí)施開胸修補(bǔ)手術(shù)治療，對患者胸部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，從胸骨切跡至劍突下進(jìn)行切口，建立體外循環(huán)后進(jìn)入心臟內(nèi)部探查，對缺損處進(jìn)行修補(bǔ)。待體外循環(huán)全血凝固時(shí)間達(dá)480s即可進(jìn)行轉(zhuǎn)機(jī)，轉(zhuǎn)機(jī)期間應(yīng)注意麻醉深度，待體外循環(huán)復(fù)溫時(shí)，給予鹽酸多巴胺（規(guī)格：10 mg，吉林津升制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20040213）0.006 mg·kg-1·min-1和硝酸甘油（規(guī)格：1 mL：5 mg，山東圣魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20058649）0.002 mg·kg-1·min-1進(jìn)行泵注，術(shù)后48 h內(nèi)將舒芬太尼2 μg· kg-1、昂丹司瓊（規(guī)格：4 mg，江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060196）0.4 mg·kg-1、氟比洛芬酯（規(guī)格：5 mL：50 mg，北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20041508）2 mg·kg-1、右美托咪定（規(guī)格：1 mL：0.1 mg，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183220）0.002 mg·kg-1與生理鹽水100 mL進(jìn)行調(diào)配后以 3.0 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注進(jìn)行止痛。

復(fù)合組麻醉在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合 SAPB。入手術(shù)室后在腋中線第5肋間隙做好相應(yīng)的標(biāo)記，在標(biāo)記處探查背闊肌、前鋸肌、肋間肌等位置，在背闊肌與前鋸肌間隙實(shí)施穿刺，回抽無血、無氣則注入 0.5%羅哌卡因（規(guī)格：75 mg，成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20052666）19 mL，30 min后測定其阻滯效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 舒芬太尼用量

記錄患者術(shù)中、術(shù)后24 h舒芬太尼的用量。

1.3.2 炎性因子與氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)

在麻醉誘導(dǎo)前5 min、術(shù)畢和術(shù)后1 h分別在患者頸靜脈抽血5 mL，4000 rpm離心10 min，分離血清后用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）和白細(xì)胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）以及氧化應(yīng)激中的皮質(zhì)醇（Cortisol，COR）和腎上腺素（Epinephrine，EPI）水平。

1.3.3 并發(fā)癥

觀察并記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：胃腸反應(yīng)、心律失常、呼吸抑制、低氧血癥，并計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組舒芬太尼用量比較

復(fù)合組術(shù)中、術(shù)后24 h舒芬太尼用量分別為102.12±10.01 μg·kg-1、57.35±5.18 μg·kg-1；對照組術(shù)中、術(shù)后舒芬太尼用量分別為121.33±10.36 μg·kg-1、71.37±5.61 μg·kg-1，復(fù)合組術(shù)中和術(shù)后 24 h舒芬太尼用量均明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組炎性因子與氧化應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組在術(shù)畢和術(shù)后1 h時(shí)，IL-6、COR和EPI水平高于麻醉誘導(dǎo)前5 min，IL-10水平低于麻醉誘導(dǎo)前5 min，且復(fù)合組術(shù)畢和術(shù)后1 h中的IL-6、COR和EPI水平低于對照組，IL-10高于對照組（P＜0.05）。見表1.

表1 兩組炎性因子與氧化應(yīng)激比較（±SD）

表1 兩組炎性因子與氧化應(yīng)激比較（±SD）

注：與麻醉誘導(dǎo)前5 min比較，aP＜0.05；與術(shù)畢比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05。

組別 例 IL-6(pg·mL-1) IL-10(pg·mL-1) COR(pg·mL-1) EPI(pg·mL-1)誘導(dǎo)前5min術(shù)畢 術(shù)后1h 誘導(dǎo)前5min術(shù)畢 術(shù)后1h 誘導(dǎo)前5min術(shù)畢 術(shù)后1h 誘導(dǎo)前5min術(shù)畢 術(shù)后1h對照組304.41±15.42abc 336.48±16.35ab復(fù)合組6 5 8.23±1.33 42.57±2.44a 40.14±2.13ab 15.33±2.76 12.37±2.15a 6.67±2.16ab 385.47±26.37 496.39±30.67a 425.33±28.44ab 281.15±16.45 394.77±18.56a 5 9 8.11±1.39 40.14±2.98ac 35.26±2.03abc 16.87±2.55 14.35±2.12ac 10.57±2.19abc 384.44±26.45 445.67±30.27ac 408.47±25.46abc 280.64±15.33 336.16±17.62ac

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

復(fù)合組術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率為8.47%，對照組為 9.23%，兩組無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 術(shù)后24h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較（例（%））

3 討論

室間隔缺損是心室間隔各部分發(fā)育不全或相互融合不良而引起的心室間血流交通的一種先天性心臟病，居先天性心臟病的首位。肺動(dòng)脈高壓是各種原因引起的靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測得的肺動(dòng)脈平均壓≥25 mmHg的一組臨床綜合征。

據(jù)相關(guān)資料表明，有效的麻醉方式能有效減輕組織器官不良反應(yīng)程度，促進(jìn)患者的健康恢復(fù)[3]。目前臨床上對室間隔缺損所選用的麻醉方式大多數(shù)以阿片類的藥物為主，該麻醉方式雖然能有效進(jìn)行手術(shù)，但術(shù)后可能會(huì)引發(fā)胃腸道反應(yīng)和呼吸抑制等并發(fā)癥，不利于患者的恢復(fù)。

本研究采用SAPB聯(lián)合TIVA結(jié)果顯示，過度應(yīng)激反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生IL-6之類的炎性因子釋放，且會(huì)抑制炎性因子 IL-10的生成，導(dǎo)致誘發(fā)炎癥發(fā)生。COR和EPI是評估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，可表示應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度[4,5]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)畢和術(shù)后1 h時(shí)，IL-6、COR和EPI水平高于麻醉誘導(dǎo)前5 min，IL-10水平低于麻醉誘導(dǎo)前5 min，且復(fù)合組術(shù)畢和術(shù)后1h中的IL-6、COR和EPI水平低于對照組，IL-10高于對照組，說明SAPB在前鋸肌平面注入局部麻藥可減輕術(shù)中行切口時(shí)的過度應(yīng)激反應(yīng)，避免全身炎癥，另一方面發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)后并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，提示復(fù)合麻醉方案具有較好的安全性。此外，復(fù)合組術(shù)中、術(shù)后24h舒芬太尼用量少于對照組，提示兩種麻醉方式聯(lián)合用于室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓可有效減輕麻醉藥物用量，利于減輕術(shù)后疼痛，與王如鳳等研究相符[6]。

綜上所述，SAPB聯(lián)合TIVA對室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓手術(shù)能減少舒芬太尼的用量，減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，具有較好的安全性。