基于魚(yú)骨圖的風(fēng)險(xiǎn)管理在乳腺癌根治術(shù)后植入式靜脈輸液港中的應(yīng)用價(jià)值

蔡真真 李蓁

（天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院乳腺腫瘤外科，天津 300060）

化療是乳腺癌晚期患者的重要輔助治療手段，能顯著提高患者遠(yuǎn)期生存率。但是，高滲藥物、化療藥物等刺激血管藥物增加靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)，倘若操作不當(dāng)，則會(huì)引起局部組織壞死，增加患者痛楚。因此，建立便捷、安全、長(zhǎng)期的輸液通道顯得尤為重要[1]。植入式靜脈輸液港（TIVAP）屬于一種深靜脈置管技術(shù)，其主要特征是能植入皮下長(zhǎng)期留置體內(nèi)，應(yīng)用于腸外營(yíng)養(yǎng)液、高滲藥物、化療藥物輸注過(guò)程中[2]。TIVAP端口為更長(zhǎng)靜脈內(nèi)治療、化療藥物輸注提供了進(jìn)入中央靜脈系統(tǒng)的永久通道。盡管TIVAP能夠減少外周靜脈損傷，但通過(guò)股靜脈通道放置TIVAP可能比乳房手術(shù)或放射造成更多創(chuàng)傷，應(yīng)用過(guò)程中仍然可能發(fā)生院內(nèi)感染、深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）、導(dǎo)管堵塞等風(fēng)險(xiǎn)。

基于此，我科采用風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防感染，提高護(hù)理質(zhì)量。風(fēng)險(xiǎn)管理是現(xiàn)代護(hù)理模式之一，在護(hù)理前預(yù)測(cè)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施[3]。本文基于“魚(yú)骨圖”模型，研究了乳腺癌根治（RM）術(shù)后TIVAP的風(fēng)險(xiǎn)控制。首先，將URM術(shù)后TIVAP的風(fēng)險(xiǎn)視為魚(yú)骨圖地標(biāo)事件樹(shù)的樹(shù)干箭頭節(jié)點(diǎn)，并針對(duì)TIVAP風(fēng)險(xiǎn)建立了風(fēng)險(xiǎn)的魚(yú)骨圖分解模型。為探究風(fēng)險(xiǎn)管理在 URM 術(shù)后患者植入式靜脈輸液港護(hù)理質(zhì)量及感染預(yù)防的影響，本文對(duì)比常規(guī)管理、風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用效果，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年2月至2020年1月期間我科98例行URM手術(shù)并建立TIVAP的患者為研究對(duì)象，按照管理方式不同分組。其中48例給予常規(guī)管理，作為對(duì)照組，年齡37-80歲，植入天數(shù)均值70-90 d，體重指數(shù)15-27 kg·m-2；50例予以風(fēng)險(xiǎn)管理，作為觀察組，年齡41-79歲，植入天數(shù)均值76-90 d，體重指數(shù) 15-27 kg·m-2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P＞0.05），具可比性。本研究均經(jīng)患者知情同意、醫(yī)院倫理意見(jiàn)會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為行 URM，留置時(shí)間＞30 d；均頸內(nèi)及鎖骨下靜脈建立TIVAP，預(yù)期生存期≧3 m；經(jīng)臨床檢查確診為乳腺癌；符合靜脈化療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液病患者；急性血栓形成；嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、急慢性感染、精神障礙及化療不耐受；既往有上腔、鎖骨下靜脈閉塞；凝血功能異常。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理管理，由經(jīng)培訓(xùn)考核合格責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格依據(jù) IVAP 使用及維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行護(hù)理；住院期間為化療患者提供整潔、干凈、通風(fēng)的病房；化療期間確保皮膚及口腔清潔，避免受到外部刺激；指導(dǎo)患者化療期間注意飲食；組織“周四講堂”健康講座，向患者進(jìn)行乳腺專(zhuān)科知識(shí)、IVAP護(hù)理相關(guān)知識(shí)的科普；發(fā)放知識(shí)手冊(cè)，建立輸液港卡片，記錄護(hù)理人員每日的使用及維護(hù)情況；出院后2 w內(nèi)電話隨訪 1次；出院后，每個(gè)月組織一次乳腺疾病專(zhuān)科病友聯(lián)誼會(huì)、知識(shí)講座，也可通過(guò)微信監(jiān)督患者院外的 IVAP維護(hù)情況。

觀察組給予基于魚(yú)骨圖的風(fēng)險(xiǎn)管理，具體如下：（1）成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組組建風(fēng)險(xiǎn)管理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，對(duì)組員進(jìn)行系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。（2）基于魚(yú)骨圖的要因分析通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，從患者因素、醫(yī)護(hù)人員、方法、管理、導(dǎo)管等方面進(jìn)行原因分析，繪制特性要因圖，最終確定靜脈輸液港護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，見(jiàn)圖1。針對(duì)魚(yú)骨圖中輸液港護(hù)理中的缺陷問(wèn)題，最終確定靜脈輸液港護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要因素有：置管及維護(hù)流程欠完善；護(hù)士置管、維護(hù)操作不當(dāng)；醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲制度不完善；健康教育不到位，患者輸液港維護(hù)知識(shí)缺乏。然后制定了詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理流程，具體如下。

圖1 特性要因魚(yú)骨圖

①加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)護(hù)人員輸液港置管及維護(hù)水平、技能：每月共組織理論與操作培訓(xùn)4次。培訓(xùn)內(nèi)容包括輸液港導(dǎo)管維護(hù)、輸液港并發(fā)癥預(yù)防及處理、無(wú)損傷針固定、如何與患者溝通、解剖定位、健康宣教方法等內(nèi)容。

②修訂完善輸液港使用、維護(hù)流程：制作輸液港護(hù)理指引，規(guī)范護(hù)士置入IVAP技術(shù)操作，加快新入科護(hù)士置入 IVAP技術(shù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；修訂完善置入IVAP技術(shù)操作及日常維護(hù)流程標(biāo)準(zhǔn)，組織全員學(xué)習(xí)并掌握。

③做好患者 IVAP置入期間的規(guī)范化自我管理及教育培訓(xùn)：修訂置入 IVAP技術(shù)患者健康教育小處方，使其內(nèi)容更易被患者理解。由于多數(shù)患者不了解IVAP，導(dǎo)致其在置入IVAP階段心理抵觸反應(yīng)極大，因此護(hù)士應(yīng)為患者介紹這一新型輸液模式的相關(guān)知識(shí)，讓患者了解置入 IVAP技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和對(duì)疾病的益處，以成功案例鼓勵(lì)患者配合治療及置入 IVAP的自我管理。堵管風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因及預(yù)防:堵管的原因在于，乳腺癌根治術(shù)后患者需要長(zhǎng)期輸入胃腸外營(yíng)養(yǎng)液，輸液港開(kāi)口部位形成藥物沉積或者纖維蛋白沉積物。為了避免導(dǎo)管堵塞，在每次置入 IVAP前后均采用無(wú)菌生理鹽水正壓脈沖法封管。感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因及預(yù)防:局部感染含有皮袋感染及出口處感染兩種，原因可能是因?yàn)槿橄侔└涡g(shù)后患者化療后免疫功能明顯下降。完善無(wú)菌操作制度，結(jié)合患者情況制定詳細(xì)護(hù)理方案，含有沖管時(shí)機(jī)、換藥時(shí)間等、在輸液港針頭穿刺過(guò)程中，穿刺點(diǎn)每周更換敷料兩次，消毒半徑超過(guò)10 cm。指導(dǎo)患者正確飲食，提高身體抵抗力。兩組均干預(yù)6 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比兩組患者堵管、感染發(fā)生情況

兩組干預(yù)期間堵管評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]：推注不暢或者無(wú)法推注，輸液泵呈報(bào)警狀態(tài)。感染：經(jīng)皮穿刺抽血培養(yǎng)為陽(yáng)性。

1.3.2 輸液港植入患者知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷

干預(yù)后，根據(jù)自行設(shè)計(jì)的《輸液港植入患者知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷》，包括創(chuàng)口護(hù)理、插針知識(shí)、沖管知識(shí)、疼痛護(hù)理、休息活動(dòng)、配合操作、異常辨別等7個(gè)維度，共 70個(gè)條目,每個(gè)維度10個(gè)條目，每個(gè)條目分為未掌握賦值0分、基本掌握賦值 1分、完全掌握賦值 2 分，每個(gè)維度總分 20分，得分≥17分表示患者對(duì)此條目知識(shí)掌握。為了保證自制問(wèn)卷調(diào)查的科學(xué)性，預(yù)先經(jīng)實(shí)驗(yàn)性調(diào)查評(píng)定問(wèn)卷信效度，2 w重測(cè)信度為0.92，效度為0.81，具有良好的信效度，問(wèn)卷全部收回，有效回收率100% 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈輸液港相關(guān)知識(shí)知曉率

干預(yù)前，兩組創(chuàng)口護(hù)理、插針知識(shí)、沖管知識(shí)、疼痛護(hù)理、休息活動(dòng)、配合操作、異常辨別等靜脈輸液港相關(guān)知識(shí)知曉率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，兩組靜脈輸液港相關(guān)知識(shí)知曉率均明顯高于同組干預(yù)前，觀察組患者靜脈輸液港相關(guān)知識(shí)知曉率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組堵管、感染、局部皮疹等TIVAP使用過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），導(dǎo)管無(wú)原因回血、植入側(cè)上肢腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表2 兩組輸液港相關(guān)知識(shí)知曉率比較[n(%)]

表3 兩組TIVAP使用過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率的比較[(n)%]

3 討論

由于輸液港能夠完全植入體內(nèi)，緩解患者痛楚，具有感染率低、延長(zhǎng)留置時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。然而，如果操作不當(dāng)，也可能發(fā)生感染、堵管等問(wèn)題，影響輸液港的正常使用。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在于判斷、識(shí)別當(dāng)前潛在的風(fēng)險(xiǎn)事件，進(jìn)而采取預(yù)見(jiàn)性的預(yù)防措施，減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。既往研究表明，魚(yú)骨圖解析法能夠清晰的分析出護(hù)理中存在的漏洞和不足，對(duì)規(guī)避護(hù)理不良事件具有積極意義[5]。本研究從患者因素、醫(yī)護(hù)人員、方法、管理、導(dǎo)管等方面進(jìn)行原因分析，繪制特性要因魚(yú)骨圖，對(duì)輸液港護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要原因及常見(jiàn)手術(shù)不良事件影響因素進(jìn)行魚(yú)骨圖根因匯總，然后制定了詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理流程[6-8]。本次研究將風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于觀察組中，結(jié)果表明，觀察組護(hù)理質(zhì)量量表總分及4個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，這提示，風(fēng)險(xiǎn)管理能夠提高護(hù)理質(zhì)量。原因在于，通過(guò)建立完善風(fēng)險(xiǎn)防范體系，使得護(hù)理培訓(xùn)更加專(zhuān)業(yè)化、流程化，提升護(hù)理人員對(duì)乳腺癌根治術(shù)后TIVAP的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)其思維方式的轉(zhuǎn)變，養(yǎng)成處亂不驚的良好品質(zhì)，提高護(hù)理質(zhì)量。本次研究中，觀察組堵管及感染發(fā)生率均低于對(duì)照組。這提示，風(fēng)險(xiǎn)管理能降低乳腺癌根治術(shù)后TIVAP堵管及感染發(fā)生率。原因在于，護(hù)理管理加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，提高其技術(shù)能力、對(duì)乳腺癌根治術(shù)后TIVAP風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及服務(wù)意識(shí)，能夠有效遏制并發(fā)癥發(fā)生因素的形成，從根本上控制患者并發(fā)癥的發(fā)生，事先分析堵管、感染發(fā)生的原因，并且積極預(yù)防，進(jìn)而降低堵管及感染發(fā)生率[9-10]。

風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后TIVAP患者中，能夠提高護(hù)理質(zhì)量，降低堵管及感染發(fā)生率，但TIVAP評(píng)估、維護(hù)與使用均需團(tuán)隊(duì)合作，以更好地完成通路建立、維護(hù)和并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理工作。但本研究中樣本量較少，指定的風(fēng)險(xiǎn)管理措施具有一定局限性，一定程度上影響護(hù)理的連續(xù)性。在今后的臨床實(shí)踐過(guò)程中，如何完善TIVAP維護(hù)相關(guān)管理流程、如何加強(qiáng)多學(xué)科合作是今后臨床研究需要努力探索的方向。