基于兒童早期預(yù)警評分的風(fēng)險管理對NRDS患兒血清炎癥因子表達及動脈血氣水平的影響

王麗麗 黃國雙 趙霖

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科，河南 鄭州 450000）

新生兒呼吸窘迫綜合征（Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）)又稱新生兒肺透明膜病，指在新生兒出生4~12 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等呼吸困難癥狀，且癥狀可逐漸加重，嚴重可發(fā)生呼吸衰竭，危急患兒生命，由于通氣不良導(dǎo)致血氣分析異常。NRDS的發(fā)生多是由于患兒肺表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS）缺乏導(dǎo)致的，因此PS替代治療是臨床常規(guī)首選治療方式[1-2]，同時給予通氣支持等基礎(chǔ)治療。由于機械機械通氣為有創(chuàng)輔助通氣，患兒易并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）等并發(fā)癥，不利于患兒疾病恢復(fù)，故需采取額外的護理干預(yù)措施。臨床常規(guī)觀察患兒意識、皮膚變化、吸痰、營養(yǎng)支持等干預(yù)，但因患兒的病情變化急驟，常規(guī)缺乏快速有效的評估工具評估患兒病情嚴重程度，不能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，患兒血氣及炎癥相關(guān)指標恢復(fù)欠佳[3]。兒童早期預(yù)警評分（Pediatric Early Warning Score，PEWS）[4]是由部分生理指標構(gòu)成的評分系統(tǒng)，可動態(tài)評估患兒的病情嚴重程度，其有操作簡便、耗時短等優(yōu)勢，且對于危重癥患兒的早期識別有較高的敏感性和特異性，基于PEWS模式的風(fēng)險管理應(yīng)用在NRDS患兒中，對不同病情患兒實施針對性的護理和救治措施，可能會有助于提高患兒的呼吸情況，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患兒康復(fù)?；诖?，本研究將探討PEWS模式在NRDS風(fēng)險管理中的應(yīng)用效果及對動脈血氣指標、疾病風(fēng)險等指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號20181009），患兒家屬簽訂知情同意書。選取我科2018年10月至2020年10月期間91例NRDS患兒，隨機分為對照組（45例）和觀察組（46例）。納入標準：（1）符合NRDS的診斷[5]；（2）無合并癲癇、顱內(nèi)感染；（3）心功能正常。排除標準：（1）合并胸廓畸形患兒；（2）重度窒息患兒；（3）合并從母體感染的傳染病（如艾滋）。對照組男26例，女19例，平均胎齡34.56±1.93周，早產(chǎn)兒39例，足月兒6例；窒息嚴重程度分級：輕度窒息16例，中度窒息29例。觀察組男23例，女23例；平均胎齡35.60±1.78周；早產(chǎn)兒41例，足月兒5例；窒息嚴重程度分級：輕度窒息20例，中度窒息26例。上述一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：行PS替代治療，并給予利尿劑、營養(yǎng)支持、維持酸堿平衡等，機械通氣治療，拔除置管后給予行持續(xù)正壓通氣氧療，并應(yīng)用藥物進行霧化吸入。

對照組：給予常規(guī)護理干預(yù)，監(jiān)測患兒的生命體征，如血壓、呼吸頻率等，以及觀察患兒皮膚、意識等變化情況，監(jiān)測呼吸機的工作狀態(tài)，調(diào)整參數(shù)，及時處理異常狀態(tài)。按照無菌操作原則，進行密閉吸痰與氣道護理，口腔干預(yù)：應(yīng)用生理鹽水擦洗口腔。排痰干預(yù)：護理人員通過叩背輔助排痰，護士手握成空心拳，以合適力度從上至下叩擊，每處叩擊約10次，遵醫(yī)囑進行用藥和營養(yǎng)支持。環(huán)境護理：每天對病房進行消毒，維持病房溫度濕度在適宜范圍（溫度在26℃左右，濕度在60%~70%）。

觀察組：給予PEWS模式下的風(fēng)險管理，（1）建立干預(yù)小組：護士長擔(dān)任組長，納入6名護士，組織護士進行PEWS流程培訓(xùn)，根據(jù)NRDS病情惡化前的生理指標變化趨勢，建立監(jiān)控指標，根據(jù)患兒實際情況給予護理。（2）PEWS：包括意識形態(tài)（0~3分）、心血管（0~3分）、呼吸狀況（0~3分）、附加項（患兒如需每15 min行霧化吸入或持續(xù)嘔吐，各加2分）四方面內(nèi)容。（3）對患兒行分區(qū)分級，I級總分≥7分，Ⅱ級總分5~6分，Ⅲ級總分4分或單項3分，Ⅳ級總分3分，V級0~2分，分為紅（I、Ⅱ級患兒）黃（Ⅲ級患兒）綠（Ⅳ、V級患兒）三區(qū)。（4）護士分級：N0級：護士工作時間少于3年；N1級：工作時間3~5年護士；N2級：工作時間3~5護師；N3級：工作時間超過5年或主管護師及以上。（5）護患層級對應(yīng)管理：①綠區(qū)為N0級、N1級護理人員，提高家屬識別高熱、驚厥的意識和能力，遵醫(yī)囑用藥，每2h動態(tài)觀察一次患兒。②黃區(qū)：N2級護理人員實施高熱驚厥干預(yù)，清理患兒口鼻分泌物，保持呼吸通暢，可按壓穴位緩解驚厥癥狀，并每1h動態(tài)觀察一次患兒；統(tǒng)計患兒尿量、計算體液量是否平衡；觀察患兒是否有發(fā)熱等情況發(fā)生，行頭部降溫、擦拭等退熱干預(yù)；對于可能出現(xiàn)的VAP、氣胸進行預(yù)防干預(yù)，內(nèi)容包括早期行營養(yǎng)支持等；同時監(jiān)測患兒氣道峰壓值，觀察患兒是否出現(xiàn)面色青紫、自主呼吸與機械呼吸不合拍等情況，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整呼吸參數(shù)，保證氣道峰壓、FIO2 維持在血氣允許范圍內(nèi)。③紅區(qū)：為N3級護理人員實施干預(yù)，包括高熱驚厥干預(yù)與急救干預(yù)，每20min動態(tài)觀察一次，患兒一旦分為紅區(qū)，需立即報告醫(yī)生進行救護，準備好急救器械與藥品，配合醫(yī)生進行救治。

兩組均干預(yù)至患兒出重癥監(jiān)護室。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）動脈血氣指標：干預(yù)前、干預(yù)7 d后，采集患兒的橈動脈血，采用（康立BG800-A）測定動脈血氧分壓（Partial Pressure of Oxygen，PaO2）、動脈血氧飽和度（Oxygen saturation，SaO2）)、動脈血二氧化碳分壓( Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。

（2）疾病風(fēng)險指標：干預(yù)前、干預(yù)7d后，應(yīng)用PEWS及肺損傷（Murray）評分[6]評價，PEWS共13分，得分越高表示病情越嚴重；Murray包括低血氧癥、肺順應(yīng)性、胸片、呼氣末正壓，總分0~4分，得分越低表示肺損傷越低。

（3）血清炎癥因子：干預(yù)前、干預(yù)7 d后，采集患兒的靜脈血，應(yīng)用生化分析儀（貝克曼AU2700）檢測C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素（Interleukin，IL）-10水平。

（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄呼吸機相關(guān)性肺損傷（Ventilator-Associated Lung Injury，VILI）、VAP、氣胸、肺動脈高壓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 動脈血氣指標對比

干預(yù)7 d后，觀察組的PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前、后動脈血氣指標對比（±SD）

表1 兩組干預(yù)前、后動脈血氣指標對比（±SD）

注：與干預(yù)前相比，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%)干預(yù)前 干預(yù)7 d后 干預(yù)前 干預(yù)7 d后 干預(yù)前 干預(yù)7 d后對照組 45 55.36±7.18 86.29±6.43△ 56.28±7.23 43.69±5.24△ 83.52±7.46 93.40±7.23△觀察組 46 56.40±7.53 90.95±7.20△* 55.45±7.14 40.67±5.63△* 83.47±7.91 96.67±6.11△*

2.2 疾病風(fēng)險指標對比

干預(yù)7d后，觀察組的PEWS評分、Murray評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前、后疾病風(fēng)險指標對比（±SD）

表2 兩組干預(yù)前、后疾病風(fēng)險指標對比（±SD）

注：與干預(yù)前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例 PEWS評分(分) Murray評分(分)干預(yù)前 干預(yù)7 d后 干預(yù)前 干預(yù)7 d后對照組 45 5.16±0.45 2.43±0.51△ 2.78±0.44 1.93±0.42△觀察組 46 5.24±0.56 1.90±0.53△* 2.69±0.49 1.52±0.37△

2.3 血清炎癥因子對比

干預(yù)7d后，觀察組的CRP 、IL-10水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前、后血清炎癥因子對比（±SD）

表3 兩組干預(yù)前、后血清炎癥因子對比（±SD）

注：與干預(yù)前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例 CRP ( mg·L-1 ) IL-10 (ng·L-1 )干預(yù)前 干預(yù)7 d后 干預(yù)前 干預(yù)7 d后對照組 45 26.59±4.40 16.44±3.15△ 246.39±34.57 220.13±35.45△觀察組 46 27.23±4.18 12.31±2.80△* 249.45±35.40 203.46±40.37△*

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比（n，%）

3 討論

PaO2、SaO2高、PaCO2均為呼吸循環(huán)的重要參數(shù)，SaO2用于評估肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力，PaCO2用于衡量肺泡通氣情況，反映酸堿平衡，PaO2反映細胞利用氧的情況，用于判斷是否缺氧[7]。本研究中，干預(yù)7 d后，觀察組的PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，說明基于PEWS模式的風(fēng)險管理有助于提高NRDS患兒的動脈血氣改善效果。PEWS根據(jù)患兒的意識形態(tài)、心血管、呼吸狀況對病情分級，可預(yù)測疾病惡化風(fēng)險，然后由對應(yīng)的級別護理人員實施干預(yù)，可明確危險因素和臨床任務(wù)，提高護理的科學(xué)性、有效性，使得患兒接受到快速有效的對癥護理[8]。對于綠區(qū)的Ⅳ、V級患兒，實施常規(guī)干預(yù)，每2 h評估一次患兒病情，穩(wěn)定患兒的血氣等生命體征即可；對于Ⅲ級患兒行對癥護理，重點保證患兒氣道通暢，預(yù)防VILI等并發(fā)癥發(fā)生，避免血氣等指標惡化；對于I、Ⅱ級患兒，護士需準備搶救物品，并協(xié)助醫(yī)生搶救，以控制病情，恢復(fù)患兒的動脈血氣情況。

干預(yù)7 d后，觀察組的PEWS評分、Murray評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，觀察組的CRP 、IL-10水平均低于對照組，說明基于PEWS模式的風(fēng)險管理有助于NRDS患兒的機體炎癥控制，減輕肺損傷，促進病情改善，且能夠減少并發(fā)癥。

PEWS評分操作系統(tǒng)不需應(yīng)用特殊的設(shè)備即可快速、連續(xù)評估患兒病情，基于該模式的風(fēng)險管理通過動態(tài)評估患兒病情，盡早識別病情惡化風(fēng)險，并實施腸內(nèi)營養(yǎng)、霧化治療、驚厥防控護理、清理呼吸道、抗感染治療等干預(yù)措施，通過明確病情風(fēng)險和實施針對性的干預(yù)措施可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒病情[9]。如針對患兒的意識狀態(tài)、體溫等變化及時應(yīng)用藥物，以減輕患兒肺炎性損傷，從而利于病情的控制[10]。另有張胡爽等[11]認為PEWS模式的風(fēng)險管理可針對不同病情危重NRDS患兒進行不同頻次的動態(tài)評估，通過預(yù)防VILI、肺動脈高壓、VAPA等發(fā)生進而減少并發(fā)癥，同時分級執(zhí)行護理促使也可提高護士的執(zhí)行效率，繼而有效控制病情，識別病情惡化風(fēng)險，進而改善患兒預(yù)后。

綜上所述，基于PEWS模式的風(fēng)險管理有助于NRDS患兒機體炎癥的控制，改善患兒肺損傷和病情，進而促進動脈血氣改善，減少并發(fā)癥。