新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)某公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠付率影響因素分析*

樊 榮 宋艷鵬 王麗艷 陶 玲 魏 斌

近年來(lái)，中國(guó)人的價(jià)值體系和法律意識(shí)發(fā)生了根本性變化。人們?cè)黾恿藢?duì)醫(yī)生治療效果的期望，但對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的容忍度卻在不斷下降。隨著醫(yī)患之間信任度下降，醫(yī)療糾紛事件也頻繁發(fā)生，并且難以預(yù)先判斷和避免，為保持社會(huì)聲譽(yù)，醫(yī)院不得以支付更多來(lái)化解矛盾，這也意味著越來(lái)越高的賠償金額[1]，如何有效降低醫(yī)療糾紛賠付率成為醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。當(dāng)前涉及醫(yī)患關(guān)系的研究多為醫(yī)療糾紛的現(xiàn)況研究[2]，針對(duì)醫(yī)療糾紛賠付情況的研究較少，特別是針對(duì)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)(以下簡(jiǎn)稱“兵團(tuán)”)公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠付的影響因素研究?jī)?nèi)容不全面。新疆石河子市作為老齡化嚴(yán)重的兵團(tuán)代表城市，以職工醫(yī)保為主，這是否會(huì)導(dǎo)致兵團(tuán)公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠付率與其他省市不同值得關(guān)注。本研究旨在通過(guò)對(duì)新疆石河子市某公立三甲醫(yī)院醫(yī)患辦記錄的2002年～2021年20年間發(fā)生的醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行回顧性分析，歸納總結(jié)兵團(tuán)特殊背景下醫(yī)療糾紛賠付率的影響因素，為加強(qiáng)兵團(tuán)醫(yī)療糾紛管理體系建設(shè)，降低可控性醫(yī)療糾紛賠付率、構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)采取回顧性調(diào)查研究的方法，收集兵團(tuán)某綜合性三甲醫(yī)院醫(yī)患辦保存的2002年～2021年發(fā)生的所有醫(yī)療糾紛卷宗。每次醫(yī)療糾紛形成一條觀測(cè)數(shù)據(jù)，主要記錄患方基本信息、患方在院離院醫(yī)療信息、醫(yī)方基本信息，糾紛解決途徑各項(xiàng)證明材料：協(xié)商案件有患方投訴材料、院內(nèi)專家鑒定意見(jiàn)、院方答復(fù)意見(jiàn)或和解協(xié)議書(shū);調(diào)解、訴訟案件有調(diào)解協(xié)議書(shū)或裁判文書(shū)等。剔除標(biāo)準(zhǔn):信息缺失嚴(yán)重、無(wú)法獲取案件處理全過(guò)程、非醫(yī)療行為引起的醫(yī)患糾紛的卷宗，最終納入分析數(shù)據(jù)423條。

1.2 調(diào)查方法

采用統(tǒng)一調(diào)查表《醫(yī)療糾紛檔案信息采集表》對(duì)醫(yī)療糾紛卷宗，患者病歷進(jìn)行信息采集，采集前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范采集流程。對(duì)醫(yī)院2002年～2021年發(fā)生的醫(yī)療糾紛及醫(yī)療責(zé)任賠償?shù)冗M(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)生和患者的基本信息，醫(yī)療糾紛發(fā)生件數(shù)、賠付途徑和賠付金額等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，對(duì)于有部分信息缺失的檔案，對(duì)醫(yī)患辦工作人員進(jìn)行回顧性訪談補(bǔ)充數(shù)據(jù)，完成數(shù)據(jù)雙錄入，并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，運(yùn)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

采用描述性統(tǒng)計(jì)方法描述醫(yī)療糾紛案件基本信息情況，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用非條件二分類(lèi)Logistic回歸評(píng)估醫(yī)療糾紛賠付率的影響因素。雙側(cè)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 歷年醫(yī)療糾紛數(shù)量與賠付案件分布情況

2002年～2003年醫(yī)療糾紛數(shù)量相對(duì)較少，2004年～2021年醫(yī)療糾紛案件數(shù)量呈現(xiàn)出周期性波動(dòng)趨勢(shì)，賠付案件數(shù)量整體呈現(xiàn)出與醫(yī)療糾紛變化相似的趨勢(shì)。2002年～2021年年均發(fā)生醫(yī)療糾紛22件，年均賠付11件。見(jiàn)圖1。

圖1 兵團(tuán)某公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛數(shù)量與賠付案件數(shù)量趨勢(shì)圖

2.2 調(diào)查對(duì)象基本情況

在423件醫(yī)療糾紛案件中，男性患者224人(52.96%)，女性患者199人(47.04%)；男性患者的年齡(51.70±21.46)歲，女性患者的年齡(45.59±24.01)歲；男性醫(yī)務(wù)工作者290人(68.56%)，女性醫(yī)務(wù)工作者133人(31.44%)；醫(yī)務(wù)工作者職稱分布：正高90人(21.28%)、副高80人(18.91%)、中級(jí)136人(32.15%)、初級(jí)及以下117人(27.66%)。

2.3 醫(yī)療糾紛賠付醫(yī)方原因分布情況

醫(yī)療糾紛歸因?yàn)獒t(yī)方349件(82.51%)，患方125件(29.55%)，二者存在共同責(zé)任為51件(12.06%)；最終發(fā)生賠付212件(50.12%)，產(chǎn)生賠付為醫(yī)方原因209件(98.58%)，為患方原因17件(8.02%)，醫(yī)患雙方共同責(zé)任為14件(6.60%)。醫(yī)方賠付原因一級(jí)分類(lèi)中，治療問(wèn)題(68.90%)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題(34.93%)、診斷問(wèn)題(17.23%)賠付率位居前三；二級(jí)分類(lèi)中，發(fā)生率前十位的分別是缺乏責(zé)任心疏忽大意、手術(shù)操作失誤、病情評(píng)估不足、醫(yī)患溝通不足、治療不及時(shí)、并發(fā)癥、未盡告知義務(wù)、執(zhí)行落實(shí)不到位、診斷不及時(shí)、誤診。詳見(jiàn)表1。

表1 兵團(tuán)某公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛醫(yī)方賠付原因分布情況表

2.4 影響醫(yī)療糾紛賠付率的單因素分析

2.4.1 患方人口學(xué)信息對(duì)賠付率的影響因素分析

患方人口學(xué)信息中患方性別的醫(yī)療糾紛賠付率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且女性患者發(fā)生醫(yī)療糾紛案件賠付可能性高于男性。見(jiàn)表2。

表2 患方人口學(xué)信息對(duì)醫(yī)療糾紛賠付率的影響因素分析

2.4.2 患方醫(yī)療因素對(duì)賠付率的影響因素分析

比較患方不同醫(yī)療因素方面，患方是否轉(zhuǎn)科、就診科室類(lèi)別對(duì)醫(yī)療糾紛賠付率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中轉(zhuǎn)科患者賠付率(59.65%)高于未經(jīng)轉(zhuǎn)科患者，在醫(yī)技科(84.38%)、普外科(58.14%)、骨科(57.14%)就診患者賠付率高于在其他科室就診患者。見(jiàn)表3。

表3 患方醫(yī)療因素對(duì)醫(yī)療糾紛賠付率的影響因素分析

2.4.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)賠付率影響因素分析

醫(yī)務(wù)人員方面，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)類(lèi)別對(duì)醫(yī)療糾紛賠付率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)技專業(yè)醫(yī)務(wù)人員賠付率遠(yuǎn)高于(88.00%)臨床和護(hù)理專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療糾紛賠付率的影響因素分析

2.4.4 解決糾紛途徑對(duì)賠付率的影響因素分析

423件醫(yī)療糾紛案件解決途徑為，通過(guò)協(xié)商途徑318件(75.18%)、調(diào)解途徑59件(13.95%)、訴訟途徑46件(10.87%)。解決醫(yī)療糾紛途徑、是否經(jīng)過(guò)專業(yè)鑒定、索賠金額對(duì)醫(yī)療糾紛賠付率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，協(xié)商途徑醫(yī)療糾紛賠付率(45.51%)低于調(diào)解和訴訟解決途徑，經(jīng)過(guò)專業(yè)鑒定(75.00%)的醫(yī)療糾紛賠付率高于未經(jīng)專業(yè)鑒定、索賠金額越高引起醫(yī)療糾紛賠付的可能性越高，其中索賠≥100 000元(78.26%)的賠付率最高，見(jiàn)表5。

表5 解決糾紛途徑對(duì)醫(yī)療糾紛賠付率的影響因素分析

2.5 醫(yī)療糾紛賠付率多因素分析

以醫(yī)療糾紛“實(shí)際是否發(fā)生賠付”為因變量(Y)，以單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的：患者性別、是否轉(zhuǎn)科、醫(yī)生專業(yè)類(lèi)別、科室類(lèi)別、解決途徑、專業(yè)鑒定與否和索賠金額為自變量(X)納入非條件二分類(lèi)Logistic回歸，結(jié)果表明：(1)以急診科為參考，骨科、普外科、內(nèi)科(其他)、外科(其他)、醫(yī)技科分別是其醫(yī)療糾紛賠付率的4.670倍、4.910倍、3.343倍、3.319倍、11.564倍(P<0.05)。(2)協(xié)商途徑是調(diào)解途徑發(fā)生醫(yī)療糾紛賠付率的0.336倍(P=0.010)。(3)以索賠金額<10 000元為參考，索賠金額為10 000元～49 999元、50 000元～99 999元、≥100 000元發(fā)生醫(yī)療糾紛賠付率分別是其的4.280倍、3.615倍、8.931倍(P<0.05)。即骨科、普外科、內(nèi)科(其他)、外科(其他)、醫(yī)技科、索賠金額≥10 000元為醫(yī)療糾紛賠付率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。協(xié)商途徑相較于調(diào)解途徑是降低醫(yī)療糾紛賠付率的保護(hù)因素。見(jiàn)表6。

表6 兵團(tuán)某公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠付率多因素分析

3 討論

3.1 醫(yī)方是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛賠付的主要原因

醫(yī)療糾紛案件和賠付案件數(shù)量整體呈現(xiàn)周期性波動(dòng)趨勢(shì)，波動(dòng)周期為3年～4年，自2013年起，糾紛與賠付數(shù)量整體呈下降趨勢(shì)。這與云南省某三甲醫(yī)院2013年～2017年醫(yī)療投訴及糾紛賠付中賠付人次降低保持一致[3]。醫(yī)療糾紛總體賠付率50.12%，低于其他部分地區(qū)71.2%～76.9%[4-5]，這與國(guó)家出臺(tái)相關(guān)就醫(yī)惠民政策，構(gòu)建和諧社會(huì)等有關(guān)。

根據(jù)醫(yī)療糾紛責(zé)任分布，無(wú)論是按照納入的醫(yī)療糾紛案件總數(shù)，還是實(shí)際最終產(chǎn)生賠付的案件數(shù)，醫(yī)方都占有很大的比重，這與殷璐等[6]、楊德金等[7]認(rèn)為醫(yī)方是造成醫(yī)療糾紛主要原因的觀點(diǎn)一致。進(jìn)一步探究醫(yī)療糾紛醫(yī)方賠付的原因分布，一級(jí)分類(lèi)中治療問(wèn)題(68.90%)占首位，二級(jí)分類(lèi)中重要的原因是醫(yī)方缺乏責(zé)任心、疏忽大意、手術(shù)操作失誤、醫(yī)患溝通不足等。這一定程度上與醫(yī)院管理制度不健全、醫(yī)患之間信息不對(duì)稱、溝通不當(dāng)、醫(yī)療技術(shù)水平有待提高有關(guān)[8]。因此，醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)展醫(yī)療工作時(shí)要提高醫(yī)療服務(wù)水平、注重服務(wù)質(zhì)量與細(xì)節(jié)，從源頭上減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要構(gòu)建和完善醫(yī)療糾紛預(yù)防體系，將糾紛處理端口前移[9]，推動(dòng)責(zé)任主體清晰化[10]，進(jìn)而降低醫(yī)療糾紛的賠付。

3.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛賠付率高發(fā)科室和人員的管理

研究結(jié)果表明，手術(shù)科室(骨科、普外科、口腔科)等醫(yī)療糾紛賠付率高于其他科室，這與李繼承等[11]、周雪等[12]、黃錚等[13]國(guó)內(nèi)學(xué)者的觀點(diǎn)相一致。醫(yī)方方面可能是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高、未充分履行告知患者及其家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)義務(wù)；患方方面可能是患者及家屬缺乏相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、對(duì)病情轉(zhuǎn)歸期望值過(guò)高，希望能夠在短時(shí)間內(nèi)直觀體驗(yàn)到手術(shù)成功所帶來(lái)的療效等。針對(duì)以上原因，結(jié)合兵團(tuán)就診患者多為中老年人，且文化水平相對(duì)較低的現(xiàn)狀，醫(yī)方應(yīng)明確告知患者及其家屬手術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和疾病預(yù)期轉(zhuǎn)歸情況，并對(duì)相應(yīng)內(nèi)容做詳細(xì)解釋說(shuō)明，在最大范圍內(nèi)降低醫(yī)患之間因信息不對(duì)稱所帶來(lái)的醫(yī)療糾紛問(wèn)題。

醫(yī)技科室為糾紛賠付率較高的科室，這與賈麗等[14]的研究結(jié)果一致。追溯原始卷宗發(fā)現(xiàn)，筆者所在醫(yī)院的醫(yī)技科室為放射科、檢驗(yàn)科、藥劑科、病理科等。分析原因，首先這些科室具有醫(yī)療服務(wù)特殊性，服務(wù)對(duì)象面向全院患者，患者等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的情況屢有發(fā)生，若醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)安慰加以解釋，患方產(chǎn)生不滿情緒，進(jìn)而會(huì)引起醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生；其次，醫(yī)技科室存在診斷問(wèn)題，發(fā)生的差錯(cuò)更加客觀可視，易于追責(zé)，如病理科對(duì)于切片的誤診、放射科漏報(bào)診斷內(nèi)容、檢測(cè)儀器缺陷等主客觀原因均會(huì)增加醫(yī)療糾紛的賠付率；最后，醫(yī)院規(guī)章制度不健全、部門(mén)之間配合不協(xié)調(diào)無(wú)形之中為患者增加了就醫(yī)困難。鑒于此，院方應(yīng)推進(jìn)各部門(mén)協(xié)調(diào)運(yùn)作、提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任心；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)技科室檢查、檢驗(yàn)設(shè)備的日常維護(hù)，并定期對(duì)醫(yī)技科室工作人員展開(kāi)培訓(xùn)，提高專業(yè)知識(shí)能力，同時(shí)對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)審核制度，提高診斷準(zhǔn)確率，以降低醫(yī)技科室醫(yī)療糾紛事件的賠付率。

3.3 醫(yī)調(diào)委將成為解決醫(yī)療糾紛的主要方式

研究結(jié)果顯示，協(xié)商途徑相較于調(diào)解途徑解決醫(yī)療糾紛的賠付率較低，醫(yī)院83.95%的醫(yī)療糾紛通過(guò)協(xié)商途徑解決，且2017年11月之前的醫(yī)療糾紛以協(xié)商為主要途徑，賠付金額相對(duì)較低，但是仍存在畸高或畸低的現(xiàn)象。協(xié)商處理是常見(jiàn)的醫(yī)療糾紛處理方式，王薇等[15]對(duì)山東省4地市2001年～2005年的233例醫(yī)療糾紛研究結(jié)果顯示，通過(guò)協(xié)商解決有140例，占60.09%，與本研究結(jié)果相當(dāng)。從醫(yī)方角度出發(fā)，協(xié)商可有效降低賠付率，但是醫(yī)院協(xié)商處理醫(yī)療糾紛僅局限于科室內(nèi)部，無(wú)法將醫(yī)患矛盾進(jìn)行外部轉(zhuǎn)移，不利于醫(yī)療環(huán)境長(zhǎng)期健康發(fā)展。2017年11月之后，醫(yī)院加入兵團(tuán)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)調(diào)委”)，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)，至此，“三調(diào)解一保險(xiǎn)”模式正式形成。醫(yī)調(diào)委調(diào)解方式較自行協(xié)商、法律訴訟具有“公平公正”“耗時(shí)少、效率高”“成本低、節(jié)省費(fèi)用”“效力強(qiáng)”等優(yōu)點(diǎn)[16]，可有效緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，今后醫(yī)調(diào)委途徑將成為解決醫(yī)療糾紛的主要方式。

3.4 醫(yī)院應(yīng)積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛案件以降低賠付率

降低醫(yī)療糾紛賠付率，要提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提升責(zé)任心。在醫(yī)療差錯(cuò)確實(shí)發(fā)生的情況下，院方應(yīng)積極采取應(yīng)對(duì)措施，將事件透明化處理以達(dá)到盡可能降低賠付率的目的。糾紛處理成功后，要以賠付率的影響因素為基礎(chǔ)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員采取系列培訓(xùn)，并在全院水平加以規(guī)范，盡可能將醫(yī)療糾紛賠付產(chǎn)生的不良影響降到最低，并吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提升管理效能。

4 結(jié)論

綜上所述，兵團(tuán)公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠付率總體低于國(guó)內(nèi)水平，不同科室醫(yī)療糾紛賠付率存在差異。兵團(tuán)醫(yī)院診療水平相對(duì)落后，要加強(qiáng)醫(yī)療糾紛預(yù)防體系建設(shè)、完善檢查檢驗(yàn)設(shè)施設(shè)備、提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高責(zé)任心以降低醫(yī)療糾紛賠付率。面對(duì)醫(yī)療糾紛事件，要有完備的應(yīng)對(duì)措施和解決方案，避免事態(tài)嚴(yán)重化。政府也應(yīng)當(dāng)做好向民眾宣傳普及醫(yī)療常識(shí)的健康教育工作，提升民眾的健康素養(yǎng)，共同構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。