以個(gè)案管理為主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用于TAVR圍手術(shù)期護(hù)理中的效果

謝芳， 李國(guó)慶， 李莉

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 心臟導(dǎo)管室，新疆 烏魯木齊，830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，新疆 烏魯木齊，830001；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管病中心，新疆 烏魯木齊，830011)

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVR)為治療主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)等心臟疾病的常用方法[1]。但由于術(shù)后并發(fā)癥多，故應(yīng)給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。臨床護(hù)理路徑管理是臨床常用的護(hù)理方案，但其多遵循常規(guī)的治療與護(hù)理，對(duì)于患者的個(gè)體管理不夠精細(xì)化。此外，圍手術(shù)期還會(huì)涉及心內(nèi)科醫(yī)師、臨床藥師、康復(fù)醫(yī)師等各科專業(yè)人員的溝通與協(xié)調(diào)，常規(guī)護(hù)理管理中缺乏協(xié)調(diào)各科室人員溝通的角色，不利于患者術(shù)后心功能的康復(fù)[2-3]。將以個(gè)案管理為主導(dǎo)的多學(xué)科管理應(yīng)用于行TAVR患者的管理中，可結(jié)合各專業(yè)人員意見(jiàn)而制定管理方案，并對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，有助于促進(jìn)其心功能恢復(fù)[4]。本研究對(duì)行TAVR患者實(shí)施以個(gè)案管理為主導(dǎo)的多學(xué)科管理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，以本院于2018年4月至2020年4月收治的90例行TAVR患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合TAVR指征；② 溝通、認(rèn)知能力均正常；③ 美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)[5]；④ 知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 存在術(shù)后雙重抗血小板治療的禁忌證；② 拒絕參加個(gè)案管理；③ 30 d內(nèi)有急性心肌梗死發(fā)病史；④ 合并左心室附壁血栓。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各45例。比較2組的一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，組間具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 臨床護(hù)理路徑管理 對(duì)照組患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理，開(kāi)展至術(shù)后3個(gè)月。① 入院時(shí)： 為患者準(zhǔn)備好病房，向其介紹科室和醫(yī)院環(huán)境、探視要求、陪護(hù)制度等內(nèi)容。② 入院8 h內(nèi)： 收集患者資料并協(xié)助其完成各項(xiàng)檢查，評(píng)估其主動(dòng)脈狹窄程度、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及認(rèn)知情況等，再向患者說(shuō)明手術(shù)安排及注意事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)。③ 術(shù)前1 d： 準(zhǔn)備好術(shù)前所需物品，檢查術(shù)中使用儀器的性能，帶領(lǐng)患者熟悉麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)室環(huán)境。④ 術(shù)日： 安排患者進(jìn)入手術(shù)室，并合理安置其體位，術(shù)中密切觀察其病情。⑤ 術(shù)后： 待麻醉藥效退去，觀察患者的精神狀態(tài)，做好管道護(hù)理，監(jiān)測(cè)其生命體征。并指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，安排其進(jìn)食。⑥ 出院前： 對(duì)患者再次進(jìn)行宣教，加強(qiáng)其對(duì)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理的能力，并囑其定期復(fù)診。

1.2.2 以個(gè)案管理為主導(dǎo)的多學(xué)科管理 觀察組患者實(shí)施以個(gè)案管理為主導(dǎo)的多學(xué)科管理，開(kāi)展至術(shù)后3個(gè)月。

1.2.2.1 個(gè)案管理人員資質(zhì)要求 工作年限≥8年，心內(nèi)科工作年限≥5年，并有心血管病護(hù)理?？谱o(hù)士證書，護(hù)師以上職稱、本科以上學(xué)歷，年度考核優(yōu)良，且具備良好的協(xié)調(diào)溝通能力。

1.2.2.2 成立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì) 由心內(nèi)科醫(yī)師、個(gè)案管理師各4名，護(hù)士2名，藥劑師、康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)全科醫(yī)師、心理科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師各1名組建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)。其中，心內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病診斷、制定治療方案和執(zhí)行TAVR，并監(jiān)測(cè)并發(fā)癥；康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)制定鍛煉處方和術(shù)后康復(fù)活動(dòng)評(píng)估及指導(dǎo)；個(gè)案管理師監(jiān)督與評(píng)估患者的活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師制定營(yíng)養(yǎng)處方和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)方案；心理醫(yī)師評(píng)價(jià)患者存在的心理問(wèn)題，并予以干預(yù)及追蹤；麻醉師負(fù)責(zé)制定患者的麻醉方案；藥劑師指導(dǎo)患者術(shù)后合理用藥；護(hù)士負(fù)責(zé)記錄患者的生命體征及配合完成其他護(hù)理工作。

1.2.2.3 構(gòu)建線上管理平臺(tái) 建立“簡(jiǎn)道云”線上管理平臺(tái)，團(tuán)隊(duì)成員可在平臺(tái)上記錄患者的數(shù)據(jù)，或查看患者的營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理信息，以實(shí)現(xiàn)多學(xué)科同時(shí)在線管理。

1.2.2.4 人員培訓(xùn) ① 個(gè)案管理師培訓(xùn)： 包括個(gè)案管理理論、案例分析及全病程管理信息化的應(yīng)用實(shí)踐等內(nèi)容。② 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)： 包括TAVR圍手術(shù)期患者管理及個(gè)案管理相關(guān)內(nèi)容。所有成員在培訓(xùn)結(jié)束后通過(guò)考核方可上崗。

1.2.2.5 實(shí)施個(gè)案管理流程 ① 收案： 納入符合個(gè)案管理的患者，評(píng)估其基本情況與家庭情況，以及飲食和運(yùn)動(dòng)情況，在與患者共同商討的基礎(chǔ)上制訂個(gè)案管理計(jì)劃。② 院內(nèi)管理： 由團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者進(jìn)行?？圃u(píng)估后制定治療方案、康復(fù)方案及出院后指導(dǎo)方案，明確入院后到出院后各時(shí)間點(diǎn)的管理流程。由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)TAVR患者進(jìn)行精細(xì)化管理。③ 居家康復(fù)： 出院前制定出院后管理方案，并由個(gè)案管理師制訂心臟康復(fù)計(jì)劃。出院后通過(guò)電話或線上管理平臺(tái)定期了解患者的康復(fù)進(jìn)程及依從性等內(nèi)容，并調(diào)整康復(fù)方案。④ 復(fù)診： 由個(gè)案管理師統(tǒng)一安排患者的復(fù)診時(shí)間，并通過(guò)電話提醒患者按時(shí)復(fù)查。根據(jù)患者檢驗(yàn)指標(biāo)的變化情況，調(diào)整心臟康復(fù)方案處方，同時(shí)給予患者個(gè)性化的指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組患者的總住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者的再住院情況，并于術(shù)后3個(gè)月采用6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)評(píng)價(jià)患者的心肺耐力。② 于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，采用心臟彩超診斷儀測(cè)定2組患者的肺動(dòng)脈收縮壓(PAPs)、左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)及左室舒張期末內(nèi)經(jīng)(LVEDD)。③ 記錄2組患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，包括血管并發(fā)癥、心肌梗死、瓣周漏、瓣膜脫位、肺部感染和急性腎衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組總住院時(shí)間、6MWT、再住院率對(duì)比

觀察組的再住院率為4.44%(2/45)，對(duì)照組的再住院率為13.33%(6/45)，2組間再住院率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.195，P=0.138)。觀察組的總住院時(shí)間短于對(duì)照組，6MWT長(zhǎng)于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組總住院時(shí)間及6MWT對(duì)比

2.2 2組心功能康復(fù)情況對(duì)比

術(shù)前，2組的LEVF、 PAPs、 LVEDD對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，2組的LEVF均較術(shù)前升高，LVEDD均較術(shù)前增大，PAPs均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組的LEVF高于對(duì)照組，LVEDD大于對(duì)照組，PAPs低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組心功能康復(fù)情況對(duì)比

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為17.78%，低于對(duì)照組的40.00%(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [例(%)]

3 討論

目前，TAVR已成為替代外科手術(shù)治療AS等心臟疾病的首要選擇。但因患者多為老年人群，術(shù)后發(fā)生血管并發(fā)癥、瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)高，可能導(dǎo)致其術(shù)后獲益較低。此外，TAVR圍手術(shù)期涉及多科室專業(yè)人員的溝通，傳統(tǒng)管理模式中缺少一個(gè)協(xié)調(diào)溝通的角色，且缺乏個(gè)體化的系統(tǒng)管理，從而影響患者術(shù)后的心功能恢復(fù)[6]。將個(gè)案管理主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用于TAVR患者的管理中，可協(xié)調(diào)各學(xué)科專業(yè)人員，并進(jìn)行健康評(píng)估、隨訪管理，有助于促進(jìn)其心功能恢復(fù)[7]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的總住院時(shí)間較對(duì)照組更短，6MWT較對(duì)照組更長(zhǎng)，并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組更低(P均<0.05)；觀察組的LEVF、 LVEDD及PAPs均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。這說(shuō)明在TAVR圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用以個(gè)案管理為主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)可加速患者術(shù)后康復(fù)，有助于改善其心功能，且減少并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)分析，個(gè)案管理師負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌安排多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的工作，團(tuán)隊(duì)成員則通過(guò)線上管理平臺(tái)動(dòng)態(tài)了解患者的情況，并依據(jù)患者不同的病情制定院內(nèi)與院外個(gè)性化且精細(xì)化的治療、護(hù)理及康復(fù)管理方案。再由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員實(shí)施院內(nèi)全面、規(guī)范的管理流程，并在患者出院后持續(xù)追蹤其心臟康復(fù)情況、安排復(fù)診，根據(jù)檢查結(jié)果給予其個(gè)性化的指導(dǎo)、及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。這種系統(tǒng)、全面和高效的個(gè)案管理可提升患者術(shù)后心臟康復(fù)的效果，并能通過(guò)及時(shí)復(fù)診預(yù)防術(shù)后瓣膜脫位、瓣周漏等并發(fā)癥的發(fā)生，也有助于促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)[8]。此外，個(gè)案管理師具備的照護(hù)和管理能力既能保證護(hù)理質(zhì)量和出院后治療的完整性，以及出院后的持續(xù)追蹤指導(dǎo)，又能及時(shí)解決患者在院外康復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題，為患者提供康復(fù)知識(shí)、調(diào)整康復(fù)方案，促進(jìn)其快速康復(fù)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，2組在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的再住院率無(wú)明顯差異(P>0.05)，可能是由于觀察的時(shí)間較短、樣本量小，不足以形成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，以個(gè)案管理為主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用于TAVR患者圍手術(shù)期護(hù)理中，可加速其術(shù)后康復(fù)，改善其心功能，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。