自制一次性密閉式瘤體取出保護套在腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)中的應(yīng)用

王曉麗,張愛君,趙衛(wèi)東，陳崢崢，李敏，王亞

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)婦產(chǎn)科,合肥 230001

子宮(肌瘤)分碎術(shù)是指在腹腔鏡下借助高速旋轉(zhuǎn)的電動分碎器旋切子宮或肌瘤后將其從腹腔內(nèi)取出,完成“子宮良性腫瘤”切除的手術(shù)方式[1]。電動分碎器設(shè)計上采用渦流狀刀片旋轉(zhuǎn)取出病灶組織,過程中會產(chǎn)生直徑約1 cm的病灶碎片,隨著電動分碎器技術(shù)的廣泛開展,無保護措施的子宮肌瘤分碎術(shù)可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞或組織碎片播散種植、子宮內(nèi)膜異位癥、寄生性肌瘤甚至是腹腔內(nèi)平滑肌瘤醫(yī)源性播散種植再生[2]等問題日益凸顯。2017年歐洲婦科腫瘤協(xié)會(ESGO)關(guān)于腹腔鏡下子宮(腫瘤)分碎術(shù)的共識[3]和2020年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)關(guān)于腹腔鏡分碎器的更新安全通告[4]均指出，進行子宮(肌瘤)切除后應(yīng)限制分碎,若需分碎則應(yīng)在密閉式分碎袋內(nèi)分碎。在中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會婦科腫瘤專業(yè)委員會(學(xué)組)的組織下,我國35位婦科腫瘤專家制定的《實施腹腔鏡下子宮(肌瘤)分碎術(shù)的中國專家共識》[5]亦推薦使用密閉式分碎袋,其目的在于行微創(chuàng)技術(shù)的同時避免組織在腹腔內(nèi)播散種植。因此,密閉式分碎袋是腹腔鏡子宮肌瘤分碎術(shù)中必不可少的器械。為更好地服務(wù)患者,本研究將自制腹腔鏡下密閉式瘤體取出保護套應(yīng)用于子宮肌瘤分碎術(shù),取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月1日至2022年3月31日于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)采用自制一次性密閉式瘤體取出保護套實施腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)的63例患者,所有患者均行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù),術(shù)中標(biāo)本均放入自制一次性密閉式瘤體取出保護套內(nèi)電動分碎器旋切后取出。本研究手術(shù)方式征得患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):無明顯高危因素,影像學(xué)證實直徑10 cm以內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤,擬行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):通過臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果考慮惡性可能性大或瘤體體積巨大、特殊部位瘤體不適合腹腔鏡手術(shù)的患者。

1.3 腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù) 所有患者均采用氣管內(nèi)全身麻醉,麻醉滿意后取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,分別取臍孔做1.0 cm、臍平面左側(cè)4 cm處做1.5 cm、右下腹麥?zhǔn)宵c做0.5 cm及左下腹對應(yīng)部位做0.5 cm穿刺孔,置入相應(yīng)Trocar,形成氣腹,頭低臀高位,常規(guī)進行子宮肌瘤挖除術(shù),肌瘤剝離面予強生1號微喬線縫合。

1.4 一次性密閉式瘤體取出保護套制作方法 將8號無菌乳膠手套拇指及無名指指尖處7號絲線依次標(biāo)記(圖1),標(biāo)記處絲線活結(jié)盡可能留長,以利于由穿刺孔牽引出。

1.5 腹腔鏡下自制一次性密閉式瘤體取出保護套子宮肌瘤分碎步驟 將自制瘤體取出套由右下腹15 mm穿刺孔放入盆腔,標(biāo)本袋平鋪后拇指部位絲線由臍孔穿刺孔牽引出,無名指部位由右下腹麥?zhǔn)宵c穿刺孔部位取出,將肌瘤放入標(biāo)本袋后手套手腕部位由臍平面左側(cè)4 cm處1.5 cm穿刺孔取出;取出過程中需仔細(xì)謹(jǐn)慎,防止扭轉(zhuǎn)及拉緊絲線,從而確保標(biāo)本順利放入標(biāo)本袋。標(biāo)本袋牽出部分與相應(yīng)穿刺器牢靠固定(圖2),排除原有氣腹后,由臍孔穿刺孔進氣,從而于標(biāo)本袋內(nèi)形成氣腹,袋內(nèi)壓力約10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),由穿刺孔分別置入不同器械。于標(biāo)本袋中密閉狀態(tài)下分次旋切瘤體并取出,旋切結(jié)束后,排空標(biāo)本袋內(nèi)氣體,取出穿刺器,用7號絲線將拇指及無名指結(jié)扎牢靠,由旋切孔取出標(biāo)本袋。手術(shù)結(jié)束后，用大量蒸餾水或0.9%氯化鈉注射溶液沖洗盆腹腔。

圖1 將8號無菌乳膠 圖2 自制一次性密閉式

2 結(jié)果

63例均順利實施腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)及自制一次性密閉式瘤體旋切取出術(shù),年齡20～48(36.7±6.2)歲,肌瘤數(shù)目1～6(1.41±0.99)個,肌瘤長徑5～12(7.45±1.95) cm;無瘤體取出套破裂情況;手術(shù)時間40～180(89.14±27.45) min,術(shù)中出血量10～100(34.29±18.46) mL;術(shù)后恢復(fù)情況良好,無不良事件發(fā)生,住院時間5～12(7.60±1.46) d,術(shù)后病理均提示子宮平滑肌瘤。

3 討論

子宮平滑肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,依據(jù)患者年齡、癥狀和生育要求以及肌瘤類型、大小、數(shù)目全面考慮選擇治療手段。對于存在手術(shù)指征并希望保留生育功能的患者,可行肌瘤挖除術(shù)[6],腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)存在出血少、切口并發(fā)癥少等優(yōu)勢[7],在各級醫(yī)院廣泛開展。若肌瘤體積較大,多采用電動旋切器輔助旋轉(zhuǎn)粉碎取出病灶組織,過程中會產(chǎn)生直徑約1 cm的病灶碎片,造成播散和病灶種植[8],播散部位可包括穿刺孔和盆腹腔。良性組織的播散?？梢鸩ド⑿云交×霾?再次手術(shù)難度較大,預(yù)后欠佳。血清乳酸脫氫酶和CA125值升高對子宮肉瘤診斷有一定參考價值[9],但由于缺乏特異性指標(biāo),因此術(shù)后才確診的子宮內(nèi)膜癌、子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等情況還是偶有發(fā)生,惡性腫瘤的播散危害更大,不僅影響患者生存時間,更增加了腫瘤診斷、分級和正確分期的困難。以子宮肉瘤為例,子宮肉瘤的發(fā)病率很低,約0.64/10萬[10],腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的概率約為0.2%,一旦發(fā)生播散則患者預(yù)后和5年生成率顯著下降,有研究報道Ⅰ期肉瘤組織經(jīng)旋切后,分期上升為Ⅲ期,其5年生存率從51%下降為0[11]。基于安全因素考慮,2014年美國FDA對電動分碎器的使用發(fā)出警告并全面停止其在腹腔鏡子宮(肌瘤)切除術(shù)中的使用[12],尤其是對疑似或已知患有子宮惡性腫瘤的患者[13]。FDA勸阻使用旋切器使得臨床醫(yī)師面臨手術(shù)方式的選擇顧慮重重,若就此放棄腹腔鏡手術(shù),轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù),患者獲益是否增加?Hur等[14]的研究表明,開腹手術(shù)與腹腔鏡子宮切除術(shù)使用粉碎器相比,會導(dǎo)致50%以上粘連,切口疝增加10.7%,切口感染率增加4.8%,增加2.8%以上腸梗阻、2%以上靜脈血栓栓塞。隨著臨床經(jīng)驗的積累,2016年,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)文質(zhì)疑FDA廢用電動分碎器可能“矯枉過正”[15]。2017年歐洲婦科腫瘤協(xié)會(ESGO)關(guān)于腹腔鏡下子宮(腫瘤)分碎術(shù)的共識[3]和2020年美國FDA關(guān)于腹腔鏡分碎器的更新安全通告[4]均指出進行子宮(肌瘤)切除后限制分碎,若需分碎則應(yīng)在密閉式分碎袋內(nèi)分碎。在中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會婦科腫瘤專業(yè)委員會(學(xué)組)的組織下,我國35位婦科腫瘤專家制定的《實施腹腔鏡下子宮(肌瘤)分碎術(shù)的中國專家共識》[5]亦推薦使用密閉式分碎袋,其目的在于行微創(chuàng)技術(shù)的同時避免組織在腹腔內(nèi)播散種植。

本項目組采用一種自制腹腔鏡下密閉式瘤體取出保護套,術(shù)中將自制密閉式瘤體取出保護套置入腹腔內(nèi),將瘤體放入袋中,由不同穿刺孔牽引出標(biāo)本袋特定的部位,于袋內(nèi)形成氣腹,在袋內(nèi)粉碎標(biāo)本并取出,既可避免腹腔內(nèi)瘤體的播散又可避免穿刺孔內(nèi)的播散。旋切結(jié)束后將穿刺孔部位標(biāo)本袋密閉然后取出,反復(fù)沖洗盆腔,盡可能避免潛在的并發(fā)癥。本研究63例患者均順利實施腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)及自制一次性密閉式瘤體取出保護套內(nèi)肌瘤旋切取出術(shù),手術(shù)過程均順利完成,無瘤體取出套破裂情況。與傳統(tǒng)腹腔鏡下肌瘤挖除術(shù)[16]相比,手術(shù)時間相對略有延長,但術(shù)中出血無增多,圍術(shù)期并發(fā)癥無增加,平均住院日無延長,因此該方法具有可行性。

該方法成本較低,自制過程簡單,操作便捷,為確保在密閉環(huán)境下旋切以達(dá)到無瘤原則,操作要點總結(jié)如下:(1)由于手套尺寸的限制,目前可實施該方法的患者暫考慮為無明顯高危因素,影像學(xué)證實直徑10 cm以內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤。(2)要求術(shù)者具備嫻熟的腹腔鏡操作技巧和處理手術(shù)并發(fā)癥的能力,助手與術(shù)者之間要配合默契,熟練掌握標(biāo)本袋的制作方法及各部位的標(biāo)記。(3)標(biāo)本袋置入腹腔前用7號絲線標(biāo)記并固定拇指及無名指,置入腹腔鏡后,將瘤體放入標(biāo)本袋,牽引出各部位7號絲線時需對應(yīng)相應(yīng)穿刺孔,牽引出后穿刺器固定標(biāo)本袋不同部位時需謹(jǐn)慎仔細(xì)并牢靠,不可扭轉(zhuǎn),避免標(biāo)本袋脫落、破損、保證氣腹順利形成及確保穿刺器進入標(biāo)本袋內(nèi)通道順暢。(4)于標(biāo)本袋內(nèi)旋切過程中需助手輔助,避免損傷標(biāo)本袋,旋切結(jié)束后將穿刺器取出,標(biāo)本袋需結(jié)扎牢靠并在密閉狀態(tài)下取出,保護套取出后反復(fù)沖洗盆腔。熟練掌握以上要點,可更好地減少病灶播散、種植的機會,使符合指征且具有微創(chuàng)意愿的患者享受更加經(jīng)濟、實用及方便的醫(yī)療技術(shù),為安全開展腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)提供保障,利于在基層醫(yī)院推廣使用。