燕京婦科學(xué)院派代表醫(yī)家治療痛經(jīng)的臨床用藥規(guī)律研究※

劉入嘉,劉雨昕,唐 磊,張明玥,黃詺茹,方小婷,王國華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029)

痛經(jīng)是臨床常見的婦科疾病之一,指育齡期女性在行經(jīng)期或行經(jīng)期前后,出現(xiàn)與月經(jīng)來潮相關(guān)的、反復(fù)發(fā)作的規(guī)律性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至疼痛劇烈導(dǎo)致暈厥,中醫(yī)稱之為“經(jīng)行腹痛”[1]。西醫(yī)將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩類,原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng),是指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng),通常初潮即開始痛經(jīng),好發(fā)于青春期及未婚女性,多認(rèn)為本病與經(jīng)期子宮內(nèi)膜前列腺素含量增高,刺激子宮平滑肌收縮有關(guān);繼發(fā)性痛經(jīng)是指因盆腔器質(zhì)性病變,如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮發(fā)育異常等引起的痛經(jīng),好發(fā)于育齡期女性。西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)主要應(yīng)用非甾體抗炎藥,此類藥物通過抑制前列腺素生成,可達(dá)到止痛效果,雖然見效迅速、經(jīng)濟(jì)方便,但易對(duì)機(jī)體造成不良影響,如產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、心血管病變等[2]。中醫(yī)治療痛經(jīng)方法眾多、效果顯著,且不良反應(yīng)較小[3]。若為功能性痛經(jīng),及時(shí)給予有效治療多能痊愈;若為器質(zhì)性病變引起的經(jīng)行腹痛,即使病程較長、藥效發(fā)揮緩慢,經(jīng)臨床細(xì)致辨證施治,也能取得良好的緩解疼痛的效果。

燕京婦科流派是燕京醫(yī)學(xué)中重要的分支學(xué)科之一,其中學(xué)院派占主導(dǎo)地位,至今傳承百年,名家輩出。燕京婦科學(xué)院派在吸收各家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,提出了大量的醫(yī)學(xué)理論和臨證遣方原則,在治療痛經(jīng)方面取得了顯著療效。本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)燕京婦科學(xué)院派代表醫(yī)家治療痛經(jīng)的臨床用藥規(guī)律進(jìn)行分析,以期為臨床用藥提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索燕京婦科學(xué)院派代表醫(yī)家(姚五達(dá)、顧小癡、孔伯華、祝諶予)所著的綜合性醫(yī)學(xué)著作,將書中記載的痛經(jīng)病案納入研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇所收集的醫(yī)案中治療痛經(jīng)的內(nèi)服方劑,納入具有完整記錄、無藥物缺失且在醫(yī)療記錄中具有明確療效的處方,重復(fù)發(fā)表醫(yī)案僅記錄1次。對(duì)于僅有藥物組成而無具體名稱的方劑,以“姓名＋經(jīng)驗(yàn)方”的規(guī)則進(jìn)行命名并予以納入。

1.3 中藥名稱及歸經(jīng)、類別的規(guī)范 所收集的方劑中若出現(xiàn)不同命名的相同中藥,則根據(jù)新世紀(jì)第2版《中藥學(xué)》規(guī)范藥物名稱、性味、歸經(jīng)、功效及類別等基本信息[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Excel軟件建立中藥數(shù)據(jù)集,統(tǒng)計(jì)中藥的使用頻次。統(tǒng)計(jì)藥物歸經(jīng)頻次時(shí),每出現(xiàn)一次便納入計(jì)數(shù),若相同藥物有多種歸經(jīng)則分別統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),應(yīng)用系統(tǒng)聚類法對(duì)使用頻次較高的中藥進(jìn)行聚類分析并繪制樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共納入方劑17首,分別為姚五達(dá)“痛經(jīng)自擬方”,顧小癡“少腹逐瘀湯加減”“活絡(luò)效靈丹加減”,孔伯華“調(diào)瘀湯”“雞血藤湯”,祝諶予“柴胡疏肝散加減”“金鈴子散加減”“血府逐瘀湯加減”“失笑散加減”“祝諶予經(jīng)驗(yàn)方”“清熱涼血湯”“溫經(jīng)湯加減”“少腹逐瘀湯加減”“一貫煎加減”“八珍益母湯”“三才大補(bǔ)丸”“艾附四物湯”。

2.2 藥物使用頻次分析結(jié)果 納入的17首方劑共涉及中藥73味,其中使用頻次最高的藥物為當(dāng)歸,其次為白芍、川芎、香附、延胡索、赤芍等。使用頻次較高的17味藥物見表1。

表1 燕京婦科學(xué)院派代表醫(yī)家治療痛經(jīng)的藥物使用頻次分析(次)

2.3 藥物歸經(jīng)、類別頻次分析結(jié)果 藥物歸經(jīng)頻次分析結(jié)果顯示,以歸肝(膽)經(jīng)藥物最多,其次為歸脾(胃)經(jīng)藥物、歸心(小腸)經(jīng)藥物等。藥物類別頻次分析顯示,以補(bǔ)血藥最多,其次為活血止痛藥、行氣藥等。見表2、3。

表2 燕京婦科學(xué)院派代表醫(yī)家治療痛經(jīng)的藥物歸經(jīng)頻次分析(次)

表3 燕京婦科學(xué)院派代表醫(yī)家治療痛經(jīng)的藥物類別頻次分析(次)

2.4 聚類分析結(jié)果 聚類分析結(jié)果顯示,可將使用頻次較高的17味中藥聚為6組,分別為組一:蒲黃,五靈脂,沒藥,延胡索;組二:當(dāng)歸,赤芍,川芎;組三:香附,艾葉,白芍;組四:熟地黃,黨參,甘草;組五:牡丹皮,烏藥;組六:生地黃,桃仁。見圖1。

3 討論

痛經(jīng)是臨床常見的婦科疾病之一,中醫(yī)認(rèn)為其病位在子宮、沖任,變化在氣血,表現(xiàn)為痛證。中醫(yī)將痛經(jīng)分為實(shí)證和虛證兩類,以不通則痛或不榮則痛為主要病機(jī)。臨床上以痛經(jīng)實(shí)證多見,因氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻使子宮氣血運(yùn)行不暢,不通則痛;痛經(jīng)虛證則因氣血虛弱、腎氣虧損致子宮失于濡養(yǎng),不榮則痛[5]。痛經(jīng)癥狀多出現(xiàn)于經(jīng)前1～2 d,臨床中疼痛感常于經(jīng)期第1日到達(dá)頂點(diǎn),疼痛發(fā)作時(shí)可呈陣發(fā)性、痙攣性,或脹痛伴下墜感,嚴(yán)重者可放射至腰骶部、肛門或陰道及股內(nèi)側(cè),甚至出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、手腳發(fā)涼等暈厥之象,也有少數(shù)患者在經(jīng)期末或經(jīng)期結(jié)束后1～2 d才出現(xiàn)腹痛或腰腹痛的癥狀。

本研究通過查閱燕京婦科學(xué)院派4位代表醫(yī)家的綜合性醫(yī)學(xué)著作,獲得治療痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)方17首,頻次分析結(jié)果顯示,使用頻次最高的藥物為當(dāng)歸,其次為白芍、川芎、香附、延胡索等。當(dāng)歸具有補(bǔ)血養(yǎng)肝、和血調(diào)經(jīng)止痛之功,白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛、平抑肝陽,川芎活血行氣、暢通氣血。以上3味藥物為四物湯的組成藥物。四物湯為中醫(yī)婦科經(jīng)典方劑,具有補(bǔ)血養(yǎng)血的功效,被后世醫(yī)家稱為“婦科第一方”[6]。香附具有疏肝行氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛的作用,研究表明,炮制后的香附具有更好的抗炎、止痛的效果[7]。延胡索功擅活血行氣止痛,研究表明,延胡索有效成分中的四氫帕馬丁具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用,且經(jīng)醋制及酒制后抗炎、止痛效果更強(qiáng)[8]。此外,延胡索與川芎均為善解血中氣滯之要藥,對(duì)于氣滯血瘀型痛經(jīng)療效顯著。

藥物類別頻次分析結(jié)果顯示,以補(bǔ)血藥最多,其次為活血止痛藥,其反映的用藥規(guī)律與中醫(yī)“婦人以血為基本”的觀點(diǎn)相契合。經(jīng)期前后,血海由盈轉(zhuǎn)虧,氣血由盛至虛,沖任、子宮的氣血變化較平日急驟,加之致病因素或體質(zhì)因素作用,導(dǎo)致經(jīng)行腹痛。《格致余論》言:“將行而痛者,氣之滯也;來后作痛者,氣血俱虛也。”結(jié)合痛經(jīng)不通則痛或不榮則痛的主要病機(jī)特點(diǎn),若因氣滯、血瘀、寒凝、濕阻等因素,導(dǎo)致子宮、沖任血行不暢,引起經(jīng)行腹痛,治療上應(yīng)酌情選用活血止痛藥以暢通氣血,氣順血調(diào)則疼痛自止;若因血虛、腎氣虧損導(dǎo)致沖任血海空虛引起痛經(jīng),治療上應(yīng)選用補(bǔ)血藥滋養(yǎng)氣血生化,使胞宮復(fù)其濡養(yǎng)。值得注意的是,在治療經(jīng)期腹痛時(shí),主體上應(yīng)以通為順,不用或少用炭類止血藥,因?yàn)榇祟愃幬镉泄虧寡?易使經(jīng)血凝滯不下,造成疼痛加重。

歸經(jīng)常用來表示某味藥物對(duì)機(jī)體某個(gè)臟腑或經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生的特殊親和性作用,簡而言之即藥物易在相應(yīng)臟腑或經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生特殊影響[9]。藥物歸經(jīng)頻次分析結(jié)果顯示,以歸肝(膽)經(jīng)藥物最多,其次為歸脾(胃)經(jīng)藥物。女子以肝為先天,肝藏血,主疏泄,具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和疏泄氣機(jī)的作用。若肝失疏泄,功能失常,則易引發(fā)婦產(chǎn)科疾病?！陡登嘀髋啤氛J(rèn)為痛經(jīng)與肝關(guān)系密切,在組方治療上以調(diào)肝為重,擅用養(yǎng)血調(diào)肝法[10]。肝氣調(diào)暢,沖任氣血運(yùn)行通暢,則疼痛自止。脾為后天之本,氣血生化之源,又是氣機(jī)升降之樞紐,具有統(tǒng)攝血液、固攝胞宮之權(quán)。胃主受納,為水谷之海,足陽明胃經(jīng)與沖脈在氣街交會(huì),有“沖脈隸于陽明”之說。脾胃運(yùn)化功能正常,則沖脈血盛,血旺而經(jīng)調(diào),不易發(fā)生經(jīng)行腹痛。臨床上以“補(bǔ)脾胃,調(diào)任脈”為指導(dǎo)思想,選取脾經(jīng)、胃經(jīng)相應(yīng)穴位進(jìn)行針刺治療痛經(jīng),可明顯降低患者血清中前列腺素F2α、前列腺素E2水平,從而改善患者疼痛程度,且能縮短患者疼痛持續(xù)時(shí)間[11]。

聚類分析結(jié)果顯示,組一中的蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索為治療痛經(jīng)寒凝血瘀證之經(jīng)方少腹逐瘀湯的主要組成藥物,沒藥、延胡索活血止痛,佐以蒲黃、五靈脂化瘀散結(jié),通利血脈。《本草綱目》云:“蒲黃,手足厥陰血分藥也,故能治血治痛,生則能行,熟則能止。與五靈脂同用,能治一切心腹諸痛?！逼腰S、五靈脂合用為祛瘀止痛之良方失笑散,以失笑散為基礎(chǔ)方加味的加味失笑散在臨床各科運(yùn)用廣泛[12]。組二中的當(dāng)歸為補(bǔ)血藥,配伍赤芍清熱涼血,再加川芎更添活血化瘀止痛之功。三藥兩兩相配為七情之中的相使配伍,即在性能功效方面有某種共性的藥物,以一種藥為主,另一種藥為輔的形式相配,以達(dá)到提高主藥功效的目的。相關(guān)研究表明,赤芍與當(dāng)歸、川芎合用具有較強(qiáng)的活血化瘀之功[13]。臨床上赤芍用量過大可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉癥狀,故臨床使用時(shí)需結(jié)合患者體質(zhì)加減用藥量。組三中的香附、艾葉配伍理氣暖宮,調(diào)經(jīng)止痛,香附乃氣病之總司,女科之主帥,得艾葉則治血?dú)馀訉m,兩藥相配可見于多種治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的經(jīng)典方劑中[14]。再加白芍養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛,使陰血充沛,氣血并調(diào),溫經(jīng)散寒,子宮、沖任得以溫煦則疼痛自止。組四中的熟地黃、黨參為治療痛經(jīng)氣血虛弱證之經(jīng)方圣愈湯的組成藥物,熟地黃補(bǔ)血滋陰,黨參補(bǔ)脾益氣,再加甘草益氣補(bǔ)中,緩急止痛,調(diào)和藥性,氣充血沛,子宮、沖任復(fù)其濡養(yǎng),自無疼痛之患。組五中牡丹皮清熱涼血,活血化瘀,可祛血分瘀熱,烏藥行氣調(diào)肝止痛,二藥共奏祛瘀消痞之效,為膈下逐瘀湯之組成藥物,可用于治療痛經(jīng)之氣滯血瘀證。組六中的生地黃、桃仁活血化瘀,行氣止痛,為血府逐瘀湯的組成藥物,可用于治療經(jīng)前痛經(jīng)血瘀證。

綜上所述,燕京婦科學(xué)院派代表醫(yī)家臨床治療痛經(jīng)以補(bǔ)血、活血止痛、行氣為主,沖任氣血運(yùn)行通暢則疼痛自止,用藥規(guī)律與中醫(yī)“婦人以血為基本”的觀點(diǎn)相契合。對(duì)燕京婦科學(xué)院派代表醫(yī)家治療痛經(jīng)用藥情況進(jìn)行分析,有利于總結(jié)代表醫(yī)家治療該病的用藥規(guī)律,同時(shí)對(duì)臨證遣方具有指導(dǎo)意義。