血清IL-17、TIMP-1 水平與慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性

張艷，陳鵬，魏曉，楊凱強(qiáng)，張飛，于圣立

（鄭州頤和醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南 鄭州 450000）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉（Chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）的有效方法，具有操作精細(xì)、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，可有效清除息肉，恢復(fù)鼻腔鼻竇通氣功能[1]。 但因炎癥刺激、術(shù)后感染等因素影響，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。 因此，臨床需尋找與CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)的指標(biāo)，以預(yù)防患者術(shù)后復(fù)發(fā)。 白細(xì)胞介素-17（Interleukin-17，IL-17）是一種具有強(qiáng)大促炎效應(yīng)的細(xì)胞因子，可促進(jìn)機(jī)體炎性反應(yīng)，與多種炎性疾病密切相關(guān)[3]。 武穎異等[4]研究中指出，IL-17 可能參與鼻息肉的發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程。 基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1 （Tissue inhibitors of metalloproteinase-1，TIMP-1）是基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMPs）的天然抑制劑，具有多種生物學(xué)功能，可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、繁殖等生理、病理過(guò)程[5]。 鄭銘等[6]研究指出，鼻組織中TIMP-1、趨化因子等多種細(xì)胞因子可作為CRSwNP 術(shù)后復(fù)發(fā)情況的標(biāo)志物。 結(jié)合血清IL-17、TIMP-1 對(duì)炎性疾病發(fā)展的作用機(jī)制， 推測(cè)二者可能與CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。 鑒于此， 本研究探討血清IL-17、TIMP-1 水平與CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取醫(yī)院2019 年5 月至2020 年10 月收治的92 例CRSwNP 患者作為研究對(duì)象，全部患者及家屬均知情本項(xiàng)研究，且自愿簽署知情同意書。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①CRSwNP 符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②臨床分型[8]為Ⅱ-Ⅲ型；③經(jīng)3個(gè)月藥物規(guī)范治療病情未好轉(zhuǎn)， 行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在顱腦損傷、手術(shù)史；②嚴(yán)重軀體疾病，如顱腦腫瘤；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎芗韧嬖诒莾?nèi)鏡手術(shù)史；⑤合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘、上呼吸道感染；⑥合并凝血功能異常者；⑦合并重要器官功能障礙，如心、肝、腎；⑧合并感染性、精神性疾病。92 例患者中男63 例，女29 例；年齡25~53 歲，平均（38.99±5.81）歲；病程2~8 年，平均（4.88±1.32）年；臨床分型：Ⅱ型59例，Ⅲ型33 例。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集方法 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，收集全部患者基線資料，內(nèi)容包括年齡、性別（男、女）、病程、Lund—Mackay 評(píng)分[參照《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[9]中相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分24 分， 分值越高， 患者程度越嚴(yán)重]、 鼻息肉Davos 評(píng)分（0 分： 經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查， 未發(fā)現(xiàn)息肉；1分：中鼻道可見(jiàn)息肉；2 分：鼻腔可見(jiàn)息肉，但未阻塞鼻腔；3 分：鼻腔內(nèi)布滿息肉。分別對(duì)兩側(cè)鼻腔進(jìn)行評(píng)估，總分6 分）、臨床分型（Ⅱ型、Ⅲ型）、吸煙史[吸煙指數(shù)（每日吸煙支數(shù)×年數(shù)）≥0.5]、飲酒史（男性飲酒量≥40 g/日， 女性飲酒量≥20 g/日，且持續(xù)飲酒時(shí)間＞5 年）等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 于入院時(shí)取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 進(jìn)行離心處理，離心半徑為10 cm，處理10 min 后，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（西門子，ADVIA 2400 型）和北京福瑞生物工程公司提供的試劑盒， 以放射免疫法檢測(cè)血清IL-17 水平；采用酶標(biāo)儀（美國(guó)Bioelisa，ELX-800 型） 和北京福瑞生物工程公司提供的試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TIMP-1 水平；于術(shù)后取鼻息肉組織標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病理檢測(cè)， 經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理，石蠟包埋，切片（厚度為4 μm），經(jīng)HE 染色后觀察， 采用盲法隨機(jī)選取5 個(gè)高倍視野，在400 倍光鏡下觀察，棕黃色顆粒為陽(yáng)性染色，進(jìn)行1000 個(gè)細(xì)胞的陽(yáng)性細(xì)胞率統(tǒng)計(jì)， 對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞（Eosinophilia，EOS）、 中 性 粒 細(xì) 胞（Neutrophils，NEU）計(jì)數(shù)，計(jì)算EOS%、NEU%。

1.3 復(fù)發(fā)評(píng)估與分組方法 于患者出院后進(jìn)行為期12 個(gè)月隨訪，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻黏膜炎性水腫，形成息肉組織，黏膿性分泌物蓄積，出現(xiàn)以下2個(gè)及以上癥狀：流涕、鼻塞、頭面部疼痛、嗅覺(jué)減退；且經(jīng)規(guī)律性藥物治療后無(wú)法緩解。 符合上述標(biāo)準(zhǔn)即為術(shù)后復(fù)發(fā)，納入復(fù)發(fā)組；反之，則納入未復(fù)發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用%、n 表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Z 檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；采用一般線性雙變量Kendall’s tau-b 直線相關(guān)檢驗(yàn)CRSwNP 患者各主要變量與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系； 采用R4.1.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件和“rmda”軟件包，以凈受益率為縱坐標(biāo)，高風(fēng)險(xiǎn)閾值為橫坐標(biāo)，繪制決策曲線，分析聯(lián)合血清IL-17、TIMP-1 水平的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況 92 例CRSwNP患者術(shù)后經(jīng)為期12 個(gè)月隨訪， 隨訪時(shí)間為1-12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（6.69±2.13）個(gè)月；術(shù)后復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)率為19.57%。

2.2 基線資料對(duì)比 復(fù)發(fā)組Lund—Mackay 評(píng)分高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比

2.3 實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)比 復(fù)發(fā)組EOS%、 血清IL-17水平高于未復(fù)發(fā)組，血清TIMP-1 水平低于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組NEU%水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)比（±s）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)比（±s）

組別 EOS%/%復(fù)發(fā)組（n=18）未復(fù)發(fā)組（n=74）t P 3.64±1.01 2.61±0.93 4.166 0.000 NEU%/% IL-17/（pg·mL-1）56.39±7.28 54.18±8.11 1.056 0.294 19.35±3.21 15.21±2.54 5.898 0.000 TIMP-1/（ng·mL-1）473.17±127.93 769.43±225.08 7.421 0.000

2.4 各主要變量與CRSwNP 者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析 Lund—Mackay 評(píng)分、EOS%、 血清IL-17 水平均與CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）， 血清TIMP-1 水平與CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)正相關(guān)（r＜0，P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 各主要變量與CRSwNP 者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析

2.5 CRSwNP 患者血清IL-17、TIMP-1 水平預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的決策曲線 凈受益率為縱坐標(biāo)，高風(fēng)險(xiǎn)閾值為橫坐標(biāo)，繪制決策曲線，見(jiàn)圖1。 結(jié)果顯示，當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.0~0.54 時(shí)，凈受益率大于0，有臨床意義，且高風(fēng)險(xiǎn)閾值取值越小，凈受益率越大，最大凈收益率為0.196； 在閾值0.0~0.49 范圍內(nèi)，聯(lián)合血清IL-17、TIMP-1 水平的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的凈受益率優(yōu)于單純血清IL-17 或單純血清TIMP-1。

圖1 CRSwNP 患者血清IL-17、TIMP-1 水平預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的決策曲線圖

3 討論

CRSwNP 經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后， 仍有可能復(fù)發(fā)，若早期進(jìn)行針對(duì)性防治， 可避免患者再次進(jìn)行手術(shù)治療，減輕患者痛苦，而鼻息肉復(fù)發(fā)與人體免疫、炎癥等多種因素有關(guān)[10]。 因此，尋找與鼻息肉復(fù)發(fā)有關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)對(duì)預(yù)防患者術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義。

EOS 是存在于人體血液中的粒細(xì)胞， 是人體免疫反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)中較為重要的細(xì)胞，可促進(jìn)炎癥疾病進(jìn)展[11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)與EOS%呈正相關(guān)，且經(jīng)回歸分析， 結(jié)果顯示，EOS%高是CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。 但因EOS 多見(jiàn)于人體變態(tài)反應(yīng)性疾病， 對(duì)于合并哮喘者而言，EOS%檢測(cè)特異度較低。 因此，臨床仍需探尋其他有效指標(biāo)。

已有研究證實(shí)， 多種炎性細(xì)胞因子能夠促使慢性鼻竇炎病情發(fā)生、進(jìn)展[12]。 IL-17 主要由Th17細(xì)胞活化后產(chǎn)生，是一種致炎細(xì)胞因子，可參與多種炎性疾病的發(fā)生、進(jìn)展[13]。 TIMP-1 是一種糖蛋白，可在生物體多種組織中表達(dá)，具有多態(tài)性，能夠參與調(diào)節(jié)MMPs 水平， 進(jìn)而調(diào)節(jié)鼻黏膜細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)環(huán)境[14]。本研究經(jīng)初步對(duì)比兩組血清IL-17、TIMP-1 水平， 并經(jīng)相關(guān)性分析， 結(jié)果顯示，CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)與血清IL-17 水平呈正相關(guān)，與血清TIMP-1 水平呈負(fù)相關(guān)。由此推測(cè)，血清IL-17、TIMP-1 水平可能與CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。 分析原因在于，IL-17 可被巨噬細(xì)胞表達(dá)，而巨噬細(xì)胞是黏膜固有層中重要的免疫效應(yīng)細(xì)胞，可發(fā)揮非特異性殺傷作用，還具有抗原遞呈作用，能夠分泌、合成多種炎性細(xì)胞因子，影響鼻息肉的免疫、炎癥狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[15]。同時(shí)，IL-17 可與IL-17R 發(fā)生相互作用，參與鼻息肉腺體增生的病理改變中，促進(jìn)鼻息肉生長(zhǎng)，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)[16]。 MMPs 是一種蛋白水解酶，可降解細(xì)胞外基質(zhì)，被激活后可破壞細(xì)胞外基質(zhì)成分，導(dǎo)致局部組織結(jié)構(gòu)重塑[17]。而組織結(jié)構(gòu)重塑是CRSwNP 發(fā)病的主要原因， 因此， 抑制MMPs 水平利于降低CRSwNP 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 TIMP-1 作為MMPs 抑制劑，能夠結(jié)合MMPs 酶原活化的中間產(chǎn)物，阻止MMPs 完全活化， 且TIMP-1 幾乎能夠抑制所有活性形式的MMPs，降低其水平，抑制MMPs 對(duì)鼻黏膜組織結(jié)構(gòu)重塑的促進(jìn)作用， 進(jìn)而降低CRSwNP 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。

最后，本研究繪制決策曲線，結(jié)果顯示，聯(lián)合血清IL-17、TIMP-1 水平的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的凈收益率優(yōu)于單純血清IL-17、TIMP-1 檢測(cè)。 由此可見(jiàn)， 將血清IL-17、TIMP-1 用于預(yù)測(cè)CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)可發(fā)揮一定價(jià)值。 此外，本研究還發(fā)現(xiàn)Lund—Mackay 評(píng)分與CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)， 但研究并未深入研究，且未觀察血清IL-17、TIMP-1 水平之間的關(guān)系，研究仍有局限性，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述， 血清IL-17、TIMP-1 水平與CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)， 建議臨床可將血清IL-17、TIMP-1 水平用于預(yù)測(cè)CRSwNP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)，以降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。