黃琪
(監(jiān)利市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北 監(jiān)利 433325)
乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)感染全球約有2.57 億慢性HBV 感染者[1]。 中國慢性HBV感染者約7000 萬例, 其中慢性乙型病毒性肝炎(Chronic Hepatitis B, CHB)患者約為2 000~3 000萬例[2]。
目前研究表明,在CHB 患者體內(nèi),氧化損傷和抗氧化損傷的失衡狀態(tài)在病毒性肝炎發(fā)展為肝細(xì)胞癌的過程中起重要作用[3]。 谷胱甘肽還原酶(gluathione reductase,GR) 是人體氧化還原體系中最為重要的酶之一, 是維持細(xì)胞中還原型谷胱甘肽含量的主要黃素酶。在NADPH 參與下,GR 可將氧化型谷胱甘肽轉(zhuǎn)化為還原型谷胱甘肽。 還原型谷胱甘肽對(duì)防止血紅蛋白的氧化分解、 維持巰基蛋白的活性、 保證巰基蛋白的還原性及細(xì)胞的完整性具有重要的作用[4]。
近年來,GR 在CHB 患者中的檢測意義逐漸受到重視,被認(rèn)為是肝功能檢測的重要補(bǔ)充檢測指標(biāo)之一。 然而,GR 在病毒性肝炎或在動(dòng)物肝損傷模型中的變化趨勢存在爭議[5-8]。
本研究調(diào)查血清GR 活性在表面健康人群與HBV 感染疾病中的分布差異, 以及與傳統(tǒng)的肝功能指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性及差異性, 為臨床應(yīng)用GR 評(píng)估HBV 感染性肝損傷提供依據(jù)。
1.1 一般資料 回顧性分析2019 年8 月至2019年12 月湖北省監(jiān)利市第二人民醫(yī)院消化科和感染科因HBV 感染就診的肝臟疾病患者139 例(CHB 患者112 例,肝硬化患者12 例,肝細(xì)胞癌患者15 例),其中男性95 例,女性44 例,年齡范圍19 歲~76 歲。 另外,選取本院體檢中心表觀健康體檢者56 例,其中男性30 例,女性26 例,年齡范圍20~60 歲。
健康人群的入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲;(2)HBV 血清學(xué)標(biāo)志物全部陰性或僅HBsAb 陽性,丙型肝炎病毒血清抗體陰性;(3)傳統(tǒng)的肝功能檢測指標(biāo)在正常范圍內(nèi):天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)男性≤40 U/L,女性≤32 U/L; 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)男性≤41 U/L, 女性≤33 U/L; 總膽紅素 (TBIL)男性≤26 mmol/L, 女性≤21 mmol/L; 直接膽紅素(DBIL)≤8 mmol/L; 堿性磷酸酶(ALP) 男性10~71 U/L,女性6~42 U/L;γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT) 男性10~71 U/L,女性6~42 U/L。 健康人群排除標(biāo)準(zhǔn):有重大器質(zhì)性病變者,腫瘤史,肝移植病史,口服藥物者。 HBV 感染肝臟疾病患者入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲;(2)乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg 陽性,丙型肝炎病毒血清抗體陰性。(3)進(jìn)行HBV 核酸檢測。 HBV 感染肝臟疾病排除標(biāo)準(zhǔn): 肝功能衰竭、合并肝臟以外的疾病,肝移植病史。
1.2 儀器與試劑 GR 試劑盒 (江西樂成生物有限公司,紫外線酶法),參考區(qū)間33~73 U/L,檢測儀器為貝克曼AU5800 全自動(dòng)生化分析儀。 AST、ALT、TBIL、DBIL、ALP、γ-GT 采用貝克曼原裝配套試劑。 乙型肝炎病毒五項(xiàng)及抗丙型肝炎病毒抗體采用雅培全自動(dòng)免疫分析儀Architect i200sr 及其原裝配套試劑。HBV-DNA 檢測采用杭州安譽(yù)科技有限公司生產(chǎn)的AGS8830 實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀檢測,檢測下限為100 copies/mL。
1.3 方法 入選者靜脈血4~6 mL 各3 管,1912×g離心10 min 分離血清。 若3 h 內(nèi)來不及檢測則凍存于-80 ℃度直至檢測。 收集患者一般臨床資料。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)采用SPSS 16.0 軟件。 Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。 呈偏態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位間距)表示,兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)分析。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 乙型肝炎病毒感染肝病各組與對(duì)照組肝功能測定結(jié)果的比較 對(duì)分析人群的肝功能檢測指標(biāo)及年齡進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),只有年齡呈正態(tài)分布(年齡,P=0.163), 肝功能各指標(biāo)(GR,ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBIL)都呈偏態(tài)分布,故所有數(shù)據(jù)都采用中位數(shù)(四分位間距)表示,分析方法采用非參數(shù)檢驗(yàn)。
對(duì)于本實(shí)驗(yàn)的健康人和各疾病組, 年齡構(gòu)成有顯著性差異(P<0.05)。對(duì)于傳統(tǒng)的生化指標(biāo),AST、ALT 和γ-GT 隨乙型肝炎病毒感染后肝臟疾病進(jìn)展而升高,肝癌組顯著高于肝硬化組,肝硬化組高于慢性乙型肝炎組; 慢性乙型肝炎組顯著高于健康人;TBIL,DBIL 和ALP 在疾病組都分別顯著高于健康對(duì)照, 肝硬化組和肝癌組都分別顯著高于慢性乙型肝炎組, 但是在肝硬化和肝癌組間沒有顯著性差異;GR 在慢性肝炎組59.4(54.7~67.3)U/L顯著高于健康對(duì)照組52.5 (47.7~55.2)U/L (P <0.001),肝硬化組73.1(57.3~96.7)U/L 顯著高于慢性肝炎組(P<0.001),然而在肝癌組,GR 的濃度水平26.5 (14.2~47.9)U/L 顯著低于其他三組(P 值分別都小于0.001)。 見表1。
表1 慢性乙型病毒性肝炎患者與對(duì)照組肝功能測定結(jié)果的比較
2.2 GR 在慢性乙型病毒性肝炎各亞組中的比較由于肝硬化組和肝癌組樣本例數(shù)太少,并且GR 的變化規(guī)律與其他指標(biāo)不同, 現(xiàn)只對(duì)CHB 組做進(jìn)一步分析。 按不同的標(biāo)準(zhǔn)將CHB 患者分成不同的亞組。
在CHB 患者中, 當(dāng)其他肝功能檢測指標(biāo)都正常時(shí),GR 顯著高于健康對(duì)照,并且GR 有6 例超過參考區(qū)間上限,陽性率為8.2%(6/73)。 但是,與其他肝功能檢測指標(biāo)都正常的組相比,GR 在其他肝功能指標(biāo)任一陽性組中,沒有顯著性變化。
將CHB 患者按照HBeAg 陽性或者陰性分組,除TBIL 外,其他各指標(biāo)在這兩個(gè)亞組中都分別顯著高于健康對(duì)照組。 然而,只有ALP 在HBeAg 陽性的CHB 分組中高于HBeAg 陰性的分組。
將CHB 患者按照HBV-DNA 陽性或者陰性分組,各檢測指標(biāo)在DNA 陽性的分組中都顯著高于健康對(duì)照組,而在DNA 陰性的分組中,只有GR,AST,ALP 顯著高于健康對(duì)照組, 并且GR 在DNA陽性組中顯著高于DNA 陰性組。 見表2。
表2 慢性乙型病毒性肝炎患者各亞組肝功能檢測指標(biāo)比較
2.3 在慢性乙型病毒性肝炎GR 和其他指標(biāo)的相關(guān)性 Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示, 在CHB 患者中, 除DBIL 外,GR 與其他常規(guī)肝功能的指標(biāo)(ALT、AST、TBIL、ALP、GGT)以及DNA 的含量(經(jīng)lg 轉(zhuǎn)換)呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。 見表3
表3 谷胱甘肽還原酶與其他指標(biāo)相關(guān)性
肝細(xì)胞線粒體、 肝臟枯否細(xì)胞和炎癥細(xì)胞都可產(chǎn)生活性氧(Reactive oxygen species, ROS)和自由基, 此外,肝臟亦能通過合成蛋白質(zhì)的方式發(fā)揮抗氧化作用。 在乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制中,存在廣泛的氧化應(yīng)激反應(yīng),這種氧化過程發(fā)生在各個(gè)層次,包括脂質(zhì)、DNA 和蛋白質(zhì)等[3]。 谷胱甘肽過氧化物酶(Glutathione peroxidase,GPX)和GR 是谷胱甘肽(Glutathione,GSH)抗氧化系統(tǒng)的重要組成,可以清除ROS,修復(fù)氧化損傷[4]。 在本研究中,GR 在乙型病毒性肝炎中升高, 且早于傳統(tǒng)肝酶譜及膽紅素,在乙型病毒肝炎肝硬化的患者中進(jìn)一步升高,在乙型肝炎病毒感染的肝癌中降低。 在已有的文獻(xiàn)中,GR 在乙型肝炎病毒感染肝損傷中的變化規(guī)律不盡相同。 李淑麗等的研究表明,慢性乙型病毒性肝炎患者中,GR 水平升高[7],范玉琛等的研究表明,GR 在CHB 患者中降低[8]。 對(duì)于CHB 患者,本研究的結(jié)果與李淑麗等人[7]研究結(jié)果一致。 通過對(duì)傳統(tǒng)肝功能檢測指標(biāo)的統(tǒng)計(jì), 可得出本研究入選的CHB 患者,處于輕度肝功能不全的狀態(tài),本研究與李淑麗等[7]的研究入選人群轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標(biāo)遠(yuǎn)低于范玉琛等的研究[8]。 可能的機(jī)制是,在正常情況下,肝臟維持體內(nèi)ROS 和抗氧化劑的平衡。當(dāng)HBV 病毒感染人體后, 通過HBx 蛋白,HBsAg和HBcAg 等蛋白質(zhì)觸發(fā)機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激[9-11],機(jī)體通過增加GR 水平,將氧化型的谷胱甘肽還原為谷胱甘肽循環(huán)利用以改善體內(nèi)有害環(huán)境[12]。 因此,GR 升高早于傳統(tǒng)肝酶譜和膽紅素的變化。 但是,當(dāng)肝臟被連續(xù)的氧化損傷,ROS 的損害進(jìn)一步增加,導(dǎo)致炎癥和纖維化、再生結(jié)節(jié)和肝功能喪失[13-14]。 并且,當(dāng)肝損傷進(jìn)一步增加時(shí),產(chǎn)生的ROS 過多,GR 代償性增加低于消耗的量,從而導(dǎo)致GR 降低。 而對(duì)于肝癌患者,可能是在癌細(xì)胞中,GSH 微循環(huán)系統(tǒng)紊亂,導(dǎo)致GR 無法代償性增加。然而,本研究中肝癌患者數(shù)量較少, 需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證該結(jié)論。
在本研究中,GR 與HBeAg 的陰陽性無關(guān),而與HBV-DNA 的陰陽性有關(guān),進(jìn)一步分析表明,GR與HBV-DNA 呈正相關(guān)的關(guān)系(r=0.396,P<0.001),提示隨著病毒載量的增加,氧化損傷進(jìn)一步增加[15]。這一研究結(jié)果與Tianlu Zhou 等的研究[16]一致。 GR和HBV-DNA 的關(guān)系表明,GR 可能作為乙型肝炎病毒抗病毒監(jiān)測的檢測指標(biāo)之一。
本研究存在一定局限性:(1)本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明GR 和年齡存在正相關(guān)的關(guān)系。本研究的對(duì)照組沒有做到年齡性別相匹配。 (2)本研究肝硬化和肝癌的例數(shù)較少,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。
GR 在乙型肝炎病毒感染患者早期肝損傷中即可升高, 可作為傳統(tǒng)肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)的重要補(bǔ)充, 亦可作為乙型肝炎病毒抗病毒治療是否有效的監(jiān)測指標(biāo)。