腫瘤患者血流感染病原菌分布及耐藥性分析

常彥敏，肖偉強，孫明月，屈元曄，許青霞

（鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

血流感染(BSI)是一種臨床常見的全身重癥感染性疾病，病情發(fā)展迅速，預后差，病死率高。 腫瘤患者本身為免疫力低下的特殊人群， 病原菌侵入機體的機會增加，而患者一旦發(fā)生感染，病原菌極易入侵血液，進而發(fā)生血流感染，血培養(yǎng)是診斷血流感染的“金標準”[1]。 所以掌握血培養(yǎng)病原菌的分布和耐藥性對血流感染的診斷和治療具有重要意義。 本文對某腫瘤?？漆t(yī)院2017 年1 月至2018年6 月送檢的血培養(yǎng)標本進行回顧性分析， 分析分離株的分布和耐藥現(xiàn)狀， 為血流感染的早期診斷、臨床治療與合理選用抗菌藥物提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源 回顧性分析我院2017 年1 月至2018 年6 月送檢的血培養(yǎng)陽性標本， 同一患者同一部位分離的重復菌株已剔除，共獲得1 115 株菌株。

1.2 方法 細菌培養(yǎng)及菌種鑒定均在我院微生物室按《臨床微生物學血培養(yǎng)操作規(guī)范》進行[2]。 血培養(yǎng)使用BD BACTEC Fx 全自動血培養(yǎng)儀， 血瓶報陽后分離菌株的鑒定和藥敏試驗使用的是BD Phoenix 100 全自動細菌鑒定／藥敏檢測系統(tǒng)，真菌的鑒定和藥敏使用的是DL-96 全自動細菌測定系統(tǒng)。

1.3 質控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922 、 銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212， 均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用的WHONET 5.6 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 病原菌分布 血培養(yǎng)分離的1 115 株病原菌中，革蘭陰性桿菌728 株（65.3%），前5 位檢出的病原菌依次為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和產酸克雷伯菌；革蘭陽性球菌328 株（29.4%），其中凝固酶陰性葡萄球菌最多（10.2%），其次為金黃色葡萄球菌（6.9%）；真菌共59 株（5.3%），其中光滑念珠菌最多（1.5%），其次白色念珠菌（1.3%）。 病原菌構成比見表1。

表1 血培養(yǎng)病原菌分布及構成比

2.2 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率 血培養(yǎng)檢出菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的具體耐藥率情況，見表2。

產ESBLs 大腸埃希菌和產ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率分別為32.9%（110/334） 和16.2%（21/130）。 見表2。

表2 主要革蘭陰性菌及產ESBLs 和非產ESBLs 的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率 凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌的具體耐藥情況，見表3。

MRSA 和MRCoNS 檢出率分別為20.8%（16/77）和64.0%（73/114）。 見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率及葡萄菌屬對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

國內外相關報道顯示，隨著腫瘤藥物、免疫抑制劑和大量抗菌藥物的不合理使用， 以及介入性檢查治療等廣泛開展， 血流感染發(fā)病率呈上升趨勢[3]。 血流感染患者的病情進展迅速，死亡率高，不僅給腫瘤的治療帶來困難， 也成為腫瘤患者死亡的重要原因。 早期抗菌藥物的合理治療對及時控制血流感染， 降低腫瘤患者的死亡率及改善預后至關重要。

不同區(qū)域、 不同基礎疾病以及不同的感染病灶均可導致血流感染患者的病原菌分布不同[4]。 本結果顯示，血培養(yǎng)分離的1 115 株菌株中，革蘭陰性桿菌占65.3%，革蘭陽性球菌占29.4%，血流感染以革蘭陰性桿菌為主， 菌群分布與國內外報道大體一致[5-6]。 革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌占第一位，對氨芐西林、慶大霉素、喹諾酮類、復方新諾明和第四代頭孢的耐藥率在50%以上， 明顯高于第二位的肺炎克雷伯菌。 銅綠假單胞菌檢出率為5.3%，雖對大部分抗菌藥物的耐藥率均較低，但有報道顯示其耐藥菌株引起的血流感染預后差，病死率高。熊玲玲等通過logistic 回歸分析結果顯示，年齡和血液系統(tǒng)疾病是銅綠假單胞菌血流感染死亡獨立危險因素[7]。 目前碳青霉烯類抗生素是臨床上治療革蘭陰性菌感染最有效的抗生素之一，我院已出現(xiàn)對碳青霉烯類藥物耐藥的菌株。 耐碳青霉烯類腸桿菌科(Carbapenem resistant Enterobacteriaceae，CRE）菌株給臨床治療造成極大的困難。我院亞胺培南和美羅培南耐藥的大腸埃希菌占2.4%~2.7%，耐藥的肺炎克雷伯菌則超過了10%。 肺炎克雷伯菌血流感染已成為醫(yī)院感染的重要問題，患者一旦感染，病情兇險，常死于中毒性休克或呼吸衰竭[8]，對臨床抗感染治療提出了嚴峻的考驗。有研究顯示聯(lián)合用藥可以提高臨床療效， 其中碳青霉烯類抗菌藥物與多粘菌素或者替加環(huán)素聯(lián)合方案最常用， 替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類則可以降低氨基糖苷類藥物的毒副作用， 顯著降低患者的死亡率[9]。

革蘭陽性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌占10.2%，金黃色葡萄球菌占6.9%，葡萄球菌對青霉素和紅霉素的耐藥率在70%以上， 其中MRCoNS檢出率(64.0%)明顯高于MRSA 檢出率(20.8%)，與多數(shù)報道一致[10]。劉泉波等對MRSA 引起血流感染的臨床特征及發(fā)生危險因素分析發(fā)現(xiàn)， 既往碳青霉烯類抗生素的使用是MRSA 血流感染的獨立危險因素[11]。腸球菌屬中屎腸球菌對常用抗生素的耐藥率普遍高于糞腸球，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的革蘭陽性菌株，與國內報道大體一致[12-14]。

本次研究中產ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為32.9%和16.2%,低于2016 年全國平均檢出率[13]和李曦[15]等報道。 本次藥敏結果顯示ESBL 陽性菌株對多數(shù)抗生素的耐藥率比ESBLs 陰性菌株高。

綜上所述， 了解血流感染病原菌分布及常見藥物的耐藥情況對于腫瘤患者的診療具有重要意義。 參考藥敏結果選擇抗菌藥物，幫助臨床制定合理的治療方案， 對減少和延緩細菌耐藥性產生有一定的作用[16]。 因此在實際工作中，應將分離菌和藥物敏感性試驗結果作為抗菌藥物臨床應用的主要依據(jù)，從而控制血流感染，降低感染相關的死亡風險、改善患者預后。