腹腔鏡舌黏膜補(bǔ)片輸尿管成形術(shù)治療長(zhǎng)段輸尿管狹窄

孫允冀，劉 云，左世帥，張 楊，李 兵，張沂南

(1.山東大學(xué)附屬山東省立第三醫(yī)院泌尿外科，山東濟(jì)南 250012；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院泌尿外科，山東濟(jì)南 250021；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院超聲診療科，山東濟(jì)南 250021；4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430022)

輸尿管狹窄是臨床常見的上尿路疾病，其中，醫(yī)源性狹窄多見于各種輸尿管微創(chuàng)治療所致[1-3]。輸尿管損傷的治療方式取決于輸尿管損傷的位置、長(zhǎng)度及程度等多種因素，包括各種內(nèi)鏡治療以及自體替代物重建等多種治療修復(fù)手段[4]。對(duì)于長(zhǎng)段輸尿管狹窄的患者，若無(wú)法實(shí)現(xiàn)無(wú)張力輸尿管端端吻合術(shù)，自體替代組織輸尿管成形術(shù)便成為可選方式。目前最常見的輸尿管的自體替代組織為回腸，其他可供選擇的有自體闌尾、輸卵管和口腔黏膜等[5]?？谇火つひ蚱渥陨砩掀そM織較厚、無(wú)角化層，與尿路上皮具有類似性組織學(xué)特性而受到重視，目前已有較多采用口腔黏膜移植物代替或修補(bǔ)輸尿管的報(bào)道[6-9]。臨床目前常用的口腔黏膜有頰黏膜[6,10]和舌黏膜[7-9]，舌黏膜最先在前尿道狹窄的臨床應(yīng)用中得到廣泛推廣[11-12]，近年來(lái)也越來(lái)越多地應(yīng)用于輸尿管修復(fù)及重建[7-9，13-14]。我們于2021年3月初步探索應(yīng)用舌黏膜補(bǔ)片重建治療1例輸尿管長(zhǎng)段狹窄的青年患者，術(shù)后隨訪3個(gè)月，取得了滿意的近期療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料山東省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)中心收治的1例長(zhǎng)段輸尿管狹窄患者，男性，26歲?；颊叩?次入院情況(2020年12月28日)：入院8個(gè)月前因左腎結(jié)石于山東菏澤當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)4次，每次碎石間隔1周時(shí)間。入院4個(gè)月前行左側(cè)輸尿管軟鏡鈥激光碎石，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管狹窄，入院1周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左腎造瘺；入院后于2020年12月29日行左側(cè)順行腎盂造影檢查及左側(cè)輸尿管逆行造影檢查(圖1A)，造影顯示上端輸尿管長(zhǎng)段狹窄閉鎖。第2次入院情況(2021年3月15日)：入院后于2021年3月16日行左側(cè)順行腎盂造影檢查(圖1B)，術(shù)前評(píng)估輸尿管上段狹窄長(zhǎng)約5 cm(超過1個(gè)椎體高度)。

A：左側(cè)順行腎盂造影及左側(cè)輸尿管逆行造影；B：左側(cè)順行腎盂造影；C：術(shù)后12周左側(cè)順行腎盂造影。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前評(píng)估后擬行腹腔鏡輔助下舌黏膜補(bǔ)片成形術(shù)修復(fù)輸尿管上段狹窄，患者術(shù)前3 d開始使用漱口液清潔口腔，術(shù)前1 d清潔灌腸。

全身麻醉后經(jīng)鼻腔氣管插管，取60°側(cè)臥位，腰部墊高。術(shù)前留置導(dǎo)尿管。采用三點(diǎn)穿刺法，于腹直肌旁線平臍水平上4 cm作1個(gè)1 cm切口，氣腹針充入CO2建立氣腹，壓力設(shè)定在14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar，放入腹腔鏡觀察。直視下在左髂前上棘內(nèi)上方置入12 mm Trocar，左鎖骨中線肋緣下3 cm處置入5 mm Trocar。

輸尿管狹窄段顯露：應(yīng)用超聲刀沿結(jié)腸旁溝切開腹膜折返，于腎周筋膜外游離結(jié)腸，將降結(jié)腸推向右下方，輸尿管走行區(qū)周圍組織粘連明顯，顯露腰大肌、生殖靜脈等解剖標(biāo)志，經(jīng)腎造瘺注入生理鹽水充盈腎盂，置入5 mL針頭穿刺腎盂見尿液流出(圖2 A)，于左腎下極水平，可見輸尿管上段充盈，其下可觸及硬質(zhì)瘢痕，切開充盈腎盂及輸尿管近段，由輸尿管近段縱形劈開輸尿管，見輸尿管呈閉鎖狀態(tài)，輸尿管管壁見附壁結(jié)石1枚，切開至遠(yuǎn)端約5 cm處可見輸尿管正常管腔，F(xiàn)10紅尿管導(dǎo)管確認(rèn)輸尿管遠(yuǎn)端通暢，測(cè)量狹窄段長(zhǎng)約4 cm，置入斑馬導(dǎo)絲，腹腔鏡下置入F5 D-J管1根。

舌黏膜補(bǔ)片修剪：撐口器撐開口腔，用碘伏消毒顏面部及口腔，應(yīng)用3-0可吸收線在舌尖貫穿縫合作牽引，Mrak筆在左側(cè)舌底黏膜做標(biāo)記(圖2B)，沿切緣在黏膜下注入麻醉液(20 g/L利多卡因10 mL、1 g/L鹽酸腎上腺素2滴、9 g/L氯化鈉注射液10 mL)。用15號(hào)小圓刀片按預(yù)先標(biāo)記線切開黏膜，用2-0號(hào)可吸收線在切開的黏膜補(bǔ)片的一端縫合數(shù)針作牽引，在黏膜和黏膜下脂肪層間分離，獲取長(zhǎng)5 cm、寬1.5 cm卵圓形舌黏膜(圖2 C)，3-0可吸收線縫合舌創(chuàng)面(圖2 D)，離體的黏膜置于0 ℃冰生理鹽水保持濕潤(rùn)，修剪黏膜下多余的脂肪和肌肉組織。

重建輸尿管管腔：將修剪后的舌黏膜經(jīng)12 mm Trocar送入腹腔，黏膜面朝向管腔內(nèi)。在無(wú)張力狀態(tài)下，用5-0可吸收線將舌黏膜環(huán)形縫合于輸尿管缺損段作為補(bǔ)片(圖2 E)，應(yīng)用3-0 V-Loc線將大網(wǎng)膜覆蓋于輸尿管創(chuàng)面。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，留置F22腹腔引流管，關(guān)閉切口。

A:游離腎盂及輸尿管上端，明確腎盂輸尿管位置及狹窄段；B:Mark筆標(biāo)記舌黏膜取材范圍；C:修剪后舌黏膜補(bǔ)片；D:縫合舌創(chuàng)面；E:輸尿管內(nèi)置入D-J管，明確輸尿管狹窄段長(zhǎng)度，舌黏膜補(bǔ)片與輸尿管側(cè)側(cè)吻合；F:舌黏膜補(bǔ)片輸尿管成形后所見。

1.3 隨訪方法出院后長(zhǎng)期門診隨訪，術(shù)后8周復(fù)查腎功能、泌尿系B超及KUB，術(shù)后12周復(fù)查腎功能及順行腎盂造影檢查。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間約270 min，術(shù)中出血量50 mL，術(shù)中未輸血。術(shù)后臨時(shí)應(yīng)用氟比洛芬注射液止痛，無(wú)腹脹,無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，腹腔引流管未見尿瘺，術(shù)后舌創(chuàng)面無(wú)出血，無(wú)味覺減退。術(shù)后2 d肛門排氣，進(jìn)食流食，說話較模糊。術(shù)后1周舌部疼痛消失，術(shù)后10 d拔除留置尿管，手術(shù)切口(圖3 A)及舌部創(chuàng)面(圖3 B)愈合良好，術(shù)后11 d出院，住院時(shí)間16 d。送檢輸尿管病理診斷：黏膜固有層纖維組織增生，其內(nèi)血管充血。

A:手術(shù)Trocar愈合瘢痕；B:舌部創(chuàng)面愈合瘢痕。

2.2 隨訪結(jié)果患者出院后夾閉左腎造瘺管，隨訪期間無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。出院1周后患者舌部愈合良好，言語(yǔ)清晰，無(wú)張口困難，無(wú)伸舌困難，無(wú)舌部麻木，無(wú)繼發(fā)感染等。術(shù)后8周舌面創(chuàng)口完全愈合，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔出左側(cè)D-J管后無(wú)腰腹部脹痛不適等癥狀。術(shù)后12周時(shí)門診復(fù)查行左側(cè)順行腎盂造影檢查(圖1C)，造影顯示左腎盂無(wú)擴(kuò)張，左側(cè)輸尿管顯影良好，狹窄段未見異常。

3 討 論

臨床上輸尿管損傷常見于輸尿管結(jié)石和醫(yī)源性損傷，因損傷部位及長(zhǎng)度不同，臨床上可供選擇的手術(shù)治療方式也多種多樣。輸尿管狹窄的部位、狹窄段長(zhǎng)度等各種因素影響，使得目前尚無(wú)單一的方法來(lái)治療輸尿管狹窄[13]。對(duì)于輸尿管中上段長(zhǎng)段狹窄的患者，既往多選擇回腸代輸尿管或者自體腎移植術(shù)，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢，有潛在腸梗阻、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、腸液分泌引起繼發(fā)結(jié)石形成、泌尿系感染等多種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]，系輸尿管修復(fù)時(shí)不得已而采用的治療手段。近年來(lái)隨著自體組織移植修復(fù)輸尿管等手術(shù)方式的出現(xiàn)，這一困境逐漸得到解決。應(yīng)用口腔黏膜(頰黏膜或舌黏膜)組織修復(fù)輸尿管狹窄，具有成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少，明顯提高術(shù)后生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)，得到人們?cè)絹?lái)越多的重視[16]。

臨床上采用口腔黏膜治療各種尿道狹窄重建尿道，口腔黏膜包括舌黏膜、頰黏膜等因其取材簡(jiǎn)單、易在尿液環(huán)境中存活、遠(yuǎn)期恢復(fù)效果良好等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為了尿道修復(fù)的滿意替代材料[15]。舌黏膜與口腔內(nèi)的其他黏膜(比如頰黏膜)具有相同的組織學(xué)特征：上皮組織厚、纖維組織含量高、毛細(xì)血管豐富等，這些組織學(xué)特點(diǎn)有利于增加其抗感染、血運(yùn)重建以及對(duì)潮濕尿液環(huán)境的適應(yīng)等能力[18]。李兵教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新提出了將舌黏膜應(yīng)用于修復(fù)輸尿管狹窄，并于2015年進(jìn)行了第1例舌黏膜修復(fù)重建輸尿管手術(shù)，術(shù)后患者腎臟無(wú)積水，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生[7-8]。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)中心采用舌黏膜修復(fù)重建輸尿管手術(shù)已經(jīng)逐漸開展，術(shù)后隨訪成功率高達(dá)94%～100%[9，17-19]。

應(yīng)用舌黏膜補(bǔ)片輸尿管成形法重建輸尿管治療輸尿管上段狹窄時(shí)，我們于患者舌黏膜下注入配比麻醉液(20 g/L利多卡因10 mL、1 g/L鹽酸腎上腺素2滴、9 g/L氯化鈉注射液10 mL)，有利于更快地游離、獲取舌黏膜片，并能有效防止舌部創(chuàng)面出血。舌黏膜取材的長(zhǎng)度及范圍應(yīng)比輸尿管剖開長(zhǎng)度略長(zhǎng)，保證術(shù)中達(dá)到輸尿管無(wú)張力縫合。術(shù)中應(yīng)盡可能保留含有血供的“輸尿管床”，將自體組織與“輸尿管床”鑲嵌吻合，更有利于自體舌黏膜組織的成活[16]。術(shù)后8周拔除雙J管，確保舌黏膜補(bǔ)片有充足的時(shí)間與周圍建立血供。

腹腔鏡下完成舌黏膜補(bǔ)片重建輸尿管手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。拔除雙J管后無(wú)腰脹及疼痛，術(shù)后12周復(fù)查左腎盂順行造影，腎盂及輸尿管上段無(wú)擴(kuò)張，證實(shí)我們的舌黏膜補(bǔ)片重建段輸尿管通暢，未發(fā)狹窄，造影檢查后拔除左腎造瘺管，明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡輔助下自體舌黏膜修復(fù)輸尿管長(zhǎng)段狹窄手術(shù)預(yù)后效果及短期隨訪結(jié)果滿意，是一種很好的可選術(shù)式。但目前國(guó)內(nèi)開展此項(xiàng)手術(shù)的中心仍然較少，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果不明確，仍需要多中心大宗病例及長(zhǎng)期隨訪來(lái)驗(yàn)證和評(píng)估此手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。