超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的效果分析

楊書勛 吳宇華 孫浩

101300 北京市順義區(qū)婦幼保健院耳鼻咽喉頭頸外科，北京

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病，該病發(fā)病率約為20%～76%，其中＞85%的患者為良性結(jié)節(jié)。多數(shù)良性結(jié)節(jié)患者僅需定期隨訪，若患者符合手術(shù)指征可直接行手術(shù)切除[1]。常規(guī)切除手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后易發(fā)生甲狀腺功能低下以及影響美觀等缺點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)(MWA)以損傷小、恢復(fù)快、美容效果好等特點(diǎn)而廣受歡迎[2]。目前MWA 方式的臨床應(yīng)用存在爭議，有待進(jìn)一步規(guī)范。本研究旨在探討MLA 治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2018年4月-2020年6月北京市順義區(qū)婦幼保健院耳鼻咽喉頭頸外科收治的51 例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，行微波消融術(shù)治療的26 例為消融組，行常規(guī)切除術(shù)治療的25 例為常規(guī)組。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者超聲提示為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，穿刺活檢、術(shù)中或術(shù)后病理證實(shí)為良性甲狀腺結(jié)節(jié)；②患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀(如異物感、頸部不適或疼痛等)，或結(jié)節(jié)影響美觀要求治療；③患者手術(shù)時甲狀腺功能正常，無影響甲狀腺功能因素存在；④患者無頸部放射治療或手術(shù)史；⑤患者入組前均被告知入組目的、內(nèi)容、隨訪時間及相關(guān)注意事項，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病，無法溝通者；②不配合治療者；③巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方者；④凝血功能障礙，合并嚴(yán)重肝、腎功能不全，免疫功能障礙者；⑤無法耐受手術(shù)及麻醉者；⑥合并手術(shù)、微波消融禁忌證者。

方法：所有患者統(tǒng)一采用美國GE 公司生產(chǎn)的LOGIQ E9 超聲診斷儀進(jìn)行手術(shù)前后的超聲檢查、術(shù)中的超聲引導(dǎo)及術(shù)后造影療效評估。常規(guī)組患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)?；颊卟扇∪砺樽恚褂门硎隙喙δ芙馄势?，沿甲狀腺內(nèi)外被膜間隙精細(xì)操作，按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟完成甲狀腺結(jié)節(jié)剜除術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)。消融組應(yīng)用南京康友公司生產(chǎn)的ECO-100AI3消融治療儀進(jìn)行治療，一次性微波消融針功率為35 W。所有患者由同一名醫(yī)師完成消融手術(shù)。使用2%利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉，術(shù)中采用“液體隔離區(qū)(生理鹽水)”保護(hù)皮膚及周圍重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)用移動消融技術(shù)，根據(jù)需要調(diào)整輸出功率(20～25 W)，計錄每次消融時間[3]。術(shù)中和術(shù)后24 h 冰敷手術(shù)部位，術(shù)后敷料包扎入針點(diǎn)。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用超聲造影進(jìn)行評估。

觀察指標(biāo)：①記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月時結(jié)節(jié)體積及體積縮小率。結(jié)節(jié)體積=π/長徑×橫徑×前后徑；結(jié)節(jié)體積縮小率=(術(shù)前體積-術(shù)后體積)/術(shù)前體積×100%。②比較兩組患者術(shù)后6個月治療有效率。根據(jù)結(jié)節(jié)體積判定療效，a.治愈：結(jié)節(jié)全部消失；b.顯效：結(jié)節(jié)體積縮小率＞50%；結(jié)節(jié)體積縮小率25%～50%；c.無效：結(jié)節(jié)體積縮小率＜25%、不變化或增大?？傆行?(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥。④記錄兩組患者麻醉反應(yīng)。⑤記錄兩組患者平均手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)活動時間、視覺模擬評分法(VAS)評分、術(shù)后瘢痕、住院時間、住院費(fèi)用。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

消融組患者結(jié)節(jié)的體積變化情況：消融組患者共36 枚結(jié)節(jié)，均順利完成超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)，術(shù)后吸收良好。消融組患者術(shù)后6個月復(fù)查時36枚結(jié)節(jié)體積均明顯縮小，有效率達(dá)86.11%，其中痊愈結(jié)節(jié)4枚(11.11%)，顯效結(jié)節(jié)27 枚(75.00%)，好轉(zhuǎn)結(jié)節(jié)5 枚(13.89%)，失敗0。好轉(zhuǎn)患者經(jīng)第2 次消融后均痊愈。常規(guī)組患者術(shù)后6 個月復(fù)查時，33 枚結(jié)節(jié)全部消失，有效率達(dá)100%。見表2。

表2 消融組患者結(jié)節(jié)的體積變化情況

兩組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較：消融組出現(xiàn)一過性喉返神經(jīng)損傷1例(3.8%)，1月后自行緩解；切口感染1 例(3.8%)，于術(shù)后1 周復(fù)查發(fā)現(xiàn)，切開引流和抗生素治療后恢復(fù)。常規(guī)組發(fā)現(xiàn)一過性喉返神經(jīng)損傷1例(4%)，術(shù)后1周時出現(xiàn)，1個月后緩解；一過性甲狀旁腺功能低下2 例(8%)，予補(bǔ)鈣治療，1個月后甲狀旁腺激素水平恢復(fù)正常。

兩組患者麻醉反應(yīng)比較：消融組26 例患者術(shù)中麻醉反應(yīng)輕微，其中短暫性疼痛2 例(7.7%)，經(jīng)追加麻藥劑量后消失；刺激性咳嗽1 例(3.8%)，經(jīng)暫停手術(shù)調(diào)整呼吸后緩解；術(shù)后未見明顯麻醉反應(yīng)。常規(guī)組25 例均在全麻下進(jìn)行，術(shù)中麻醉順利，術(shù)后出現(xiàn)頭暈3 例(12.0%)，逐漸自行緩解；上腹部疼痛2 例(8.0%)，予靜脈滴注奧美拉唑后緩解；嚴(yán)重嘔吐1 例(4.0%)，予止吐藥后緩解。見表3。

表3 兩組患者麻醉反應(yīng)比較[n(%)]

兩組患者臨床指標(biāo)比較：消融組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)活動時間、術(shù)后3 d VAS 評分、術(shù)后瘢痕、住院時間均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但消融組住院費(fèi)用高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

本研究中，對MWA 術(shù)后患者的消融區(qū)進(jìn)行超聲監(jiān)測顯示：消融結(jié)節(jié)體積縮小率術(shù)后1個月結(jié)節(jié)體積縮小率為21.12%，術(shù)后3個月為49.89%，術(shù)后6個月為68.13%；術(shù)后6 個月有效率可達(dá)86.11%。MWA 術(shù)后結(jié)節(jié)體積縮小率、有效率統(tǒng)計結(jié)果與王龍琦等[4]學(xué)者的相關(guān)研究相符。顏璟等[5]學(xué)者對術(shù)后消融區(qū)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，消融有效區(qū)域在超聲造影檢查中無造影劑充填，行穿刺活檢病理為纖維組織伴玻璃樣變性，為瘢痕的病理學(xué)特征。從短期效果來看，MWA 術(shù)后消融區(qū)域會形成殘存結(jié)節(jié)，療效不夠直觀，但已被無活性的瘢痕組織所替代，達(dá)到了與開放手術(shù)類似的效果。殘存結(jié)節(jié)的長期變化與癌變的可能性有待進(jìn)一步研究。結(jié)合以上研究，本研究認(rèn)為對于術(shù)后結(jié)節(jié)需定期行超聲檢查(需要分次消融的患者除外)，對超聲提示殘存結(jié)節(jié)體積有增大趨勢或造影劑充填者可行穿刺活檢或酌情再次進(jìn)行消融治療；對提示惡變可能或惡變顧慮較重者可行手術(shù)切除。

對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計顯示，消融組和常規(guī)組在總體發(fā)生率上無明顯差別；在具體類別上略有不同。但由于樣本量較小，誤差較大，本研究暫不討論。需注意的是，MWA術(shù)后患者感染1例，為術(shù)后1周門診復(fù)查時發(fā)現(xiàn)皮下波動感伴壓痛，及時切開引流、應(yīng)用抗生素治療后恢復(fù)良好。該病例提示，MWA 雖然創(chuàng)口小、止血效果好，但依然存在術(shù)后血腫、感染的可能，需要提高重視。

對麻醉水平要求較低是MWA 的另一大優(yōu)勢。本研究中，消融組26 例患者全部在局麻下順利完成手術(shù)，常規(guī)組25 例患者均在全麻下手術(shù)，對比顯示消融組術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)更輕微，術(shù)后恢復(fù)活動早，術(shù)后疼痛不明顯。由此可見，MWA 對麻醉質(zhì)量要求低，大多數(shù)智力正常的健康成人(局麻藥過敏患者除外)都可在局麻下進(jìn)行手術(shù)，有效降低了麻醉費(fèi)用和全麻風(fēng)險，對于存在全麻顧慮或禁忌證的患者可以酌情使用。

綜上所述，與常規(guī)手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療效果更優(yōu)，具有手術(shù)時間短、不良反應(yīng)輕，術(shù)后恢復(fù)快及住院時間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，安全性方面兩者無明顯差異，但住院費(fèi)用微波消融治療略高。本項研究存在樣本量較小，觀察統(tǒng)計時間短，未將胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺背側(cè)高危結(jié)節(jié)等因素考慮在內(nèi)。從短中期反應(yīng)來看，在臨床工作中可以根據(jù)患者實(shí)際病情和具體要求合理選擇手術(shù)方式。

表4 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

手術(shù)時間(min) 出血量(mL) 術(shù)后恢復(fù)活動時間(h) 術(shù)后3 d VAS評分(分) 術(shù)后瘢痕(mm) 住院時間(d) 住院費(fèi)用(萬元)消融組 31.0±9.0 10±1.8 1.98±0.75 1.93±0.68 1.2±0.9 1.5±0.9 1.8±0.1常規(guī)組 86.2±21.1 25±7.4 4.42±1.04 3.28±1.07 54.6±7.8 7.0±0.8 1.0±0.1 t -12.231 -10.043 -9.703 -5.388 -34.698 -23.577 30.181 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001