電子胃鏡代腹腔鏡在腸粘連診治中的臨床應(yīng)用（附7例報(bào)告）

王利，晏勇，唐榛，張雪，文黎明

（1.四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院消化內(nèi)科，四川綿陽(yáng) 621000；2.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000）

粘連性腸梗阻為常見(jiàn)的外科疾病，近90%的腹部粘連是因既往的腹部手術(shù)而形成，主要由開(kāi)腹手術(shù)所致，腹腔鏡手術(shù)所致的腹部粘連程度要輕得多[1]。但即使使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，仍然有65%的小腸梗阻是因腹腔內(nèi)粘連導(dǎo)致的[1]。腸粘連是導(dǎo)致腸梗阻最常見(jiàn)的原因[2]，藥物治療往往不能有效緩解癥狀，手術(shù)次數(shù)越多，粘連率越高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，2017年8月-2021年7月，筆者采用胃鏡代替腹腔鏡行粘連松解術(shù)診治粘連性腸梗阻患者7 例，療效確切?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7 例患者中，女6 例，男1 例，年齡29～75歲，平均49 歲；6 例既往曾行腹腔手術(shù)。7 例患者均經(jīng)電子胃鏡證實(shí)為腹腔粘連。其中，粘連帶牽拉腸管至壁層腹膜4例，粘連帶牽拉右側(cè)輸卵管、肝圓韌帶1例，多處粘連帶形成，使肝臟、腸管和卵巢粘連于壁層腹膜上2例。見(jiàn)附表。

附表 患者臨床資料Attached table Clinical data of patients

1.2 方法

1.2.1 器械與材料奧林巴斯電子胃鏡（CV-290和GIF-H260）、氣腹機(jī)（Stryker）、IT刀（KD-611L）、Dual 刀（KD-650Q）和Trocar（外徑11 mm）等。電子胃鏡（GIF-H260）：術(shù)前需行環(huán)氧乙烷滅菌；IT刀、Dual 刀和Trocar 術(shù)前均行低溫等離子滅菌處理。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備明確適應(yīng)證，積極評(píng)估患者病情，術(shù)前經(jīng)禁食和胃腸減壓等處理后，立位腹部平片提示：腸梗阻基本緩解，腸管無(wú)明顯擴(kuò)張積液。

1.2.3 手術(shù)方法術(shù)前禁食8 h，手術(shù)均在胃鏡室局部麻醉下進(jìn)行，根據(jù)具體情況，必要時(shí)可在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。患者取平臥位，選擇臍旁左側(cè)下方2.0 cm 為穿刺點(diǎn)，充分消毒麻醉后，沿穿刺點(diǎn)做1.0 cm小切口，插入氣腹針，充分建立人工氣腹，壓力為12～15 mmHg，插入Trocar，進(jìn)鏡，按照右上、左上、右下和左下順序進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連帶形成，可使用IT 刀或Dual 刀將腸管與壁層腹膜的粘連帶切斷。粘連帶松解過(guò)程見(jiàn)圖1。術(shù)畢觀察腹腔，抽吸氣體，最后縫合皮膚。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

均順利完成電子胃鏡代替腹腔鏡下粘連松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～240 min，平均104 min，圍手術(shù)期無(wú)出血、穿孔和感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪均未訴腹痛、惡心和嘔吐等不適；術(shù)后隨訪2～48個(gè)月，平均25個(gè)月。

2.2 典型病例

患者女，32 歲。因腹脹2 個(gè)月入院。胸腹CT 提示：左肺下葉少許感染可能（圖2A）；腹膜及小腸系膜增厚、模糊、周圍滲出，考慮炎癥，小腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)，腹腔及盆腔積液（圖2B）。腹水（病理）：未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。行電子胃鏡代替腹腔鏡見(jiàn)中量黃色液體和多處粘連帶（圖2C），肝臟、腸管和卵巢粘連于壁層腹膜上，使用IT 刀將腸管與壁層腹膜的粘連帶切斷（圖2D），過(guò)程順利（圖2E）。壁層和臟層腹膜可見(jiàn)散在的0.2～0.4 cm 大小的淡黃白色結(jié)節(jié)，術(shù)中所見(jiàn)考慮為結(jié)核性腹膜炎可能，取活檢4塊，病理結(jié)果證實(shí)為結(jié)核性腹膜炎。

3 討論

粘連性腸梗阻為臨床常見(jiàn)的一種腸梗阻類型，多發(fā)生于小腸，是一種慢性的、反復(fù)發(fā)作的手術(shù)相關(guān)性疾病，腹部和盆腔手術(shù)（如：闌尾手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、婦科手術(shù)和疝氣修補(bǔ)術(shù)）會(huì)增加粘連性小腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，60%～75%的粘連性小腸梗阻由既往的腹部手術(shù)所致，既往行手術(shù)的次數(shù)越多，腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[3-4]。對(duì)于既往有腹部手術(shù)史且病情穩(wěn)定的腸梗阻患者，70%～80%的粘連性腸梗阻可以在非手術(shù)治療下緩解臨床癥狀。非手術(shù)治療不能解決腸梗阻的病因，癥狀會(huì)反復(fù)發(fā)作，而手術(shù)干預(yù)可能導(dǎo)致新的粘連，再發(fā)率約20%[5]。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后粘連較少，腹腔鏡下粘連松解術(shù)可用于診治粘連性腸梗阻，但在某些情況下，由于后位視角或盆腔較小的限制，可能需中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，轉(zhuǎn)換率為24.0%～51.9%不等[6-8]。因病情反復(fù)發(fā)作，患者懼怕再次手術(shù)會(huì)造成新的粘連，而再發(fā)梗阻需要住院治療，給醫(yī)保及醫(yī)患雙方均造成一定的負(fù)擔(dān)。

電子胃鏡行腸粘連松解術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的治療粘連性腸梗阻的一項(xiàng)新方法[9-10]。本院從2000年開(kāi)始開(kāi)展電子胃鏡診治腹部疑難疾病，電子胃鏡進(jìn)入腹腔操作簡(jiǎn)單，安全有效，在腹部疾病的診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，目前電子胃鏡進(jìn)入腹腔診治腹部疾病的相關(guān)報(bào)道[12-13]多與腹腔疾病診斷相關(guān)，行粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的報(bào)道較少。李聞等[10]報(bào)道了1例，其提出：經(jīng)臍電子胃鏡腹腔粘連松解術(shù)是安全可行的。通過(guò)文獻(xiàn)及本院開(kāi)展電子胃鏡20 余年的經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)：電子胃鏡進(jìn)入腹腔行粘連松解術(shù)具有簡(jiǎn)單、安全和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，具備開(kāi)展胃鏡的單位及人員均可開(kāi)展電子胃鏡代替腹腔鏡檢查及行粘連松解術(shù)。電子胃鏡前端可彎曲，方便內(nèi)鏡下操作，較外科手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡更簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，對(duì)腸粘連的治療效果好，且安全，內(nèi)鏡下止血效果與外科一致，對(duì)患者創(chuàng)傷小。既往有外科手術(shù)史的患者，對(duì)電子胃鏡診治的接受程度更高。筆者體會(huì)：電子胃鏡行腹腔探查及粘連松解術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果確切，安全，適應(yīng)證廣，適用于手術(shù)后腹腔粘連和結(jié)核性腹膜炎形成的粘連，但不可用于重度腹腔內(nèi)粘連。

術(shù)中注意事項(xiàng)：穿刺路徑選擇臍旁2.0～3.0 cm，此路徑更短，能夠單一孔道解決問(wèn)題；建立二氧化碳?xì)飧?，進(jìn)入腹腔后按照右上、左上、右下和左下順序仔細(xì)觀察，以免漏診病灶；發(fā)現(xiàn)粘連帶，用IT 刀小心分離，發(fā)現(xiàn)血管時(shí)，用弱電凝先凝固到血管發(fā)白后再離斷，采用逐層離斷，一次一部分，切忌一刀兩斷，以免造成大出血；行粘連松解術(shù)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)腸管，盡量避免刺激腹膜；嚴(yán)密觀察有無(wú)出血點(diǎn)及裸露血管，術(shù)中可使用電凝及熱活檢鉗充分止血；關(guān)腹前充分抽吸氣體；術(shù)后嚴(yán)密觀察腹部癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。

綜上所述，電子胃鏡代替腹腔鏡行粘連松解術(shù)具有簡(jiǎn)單、安全和經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，本組病例均獲得滿意的效果，患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快。電子胃鏡代替腹腔鏡行粘連松解術(shù)，為粘連性腸梗阻的診治提供了一種新的途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。