高利教授中西醫(yī)結(jié)合治療腦淀粉樣血管病經(jīng)驗(yàn)

柳依江，秦新祚，王寧群，宋玨嫻

腦淀粉樣血管病是一種好發(fā)于老年人的腦小血管病，病理改變是由于淀粉樣蛋白β(amyloid β，Aβ)沉積在大腦皮質(zhì)及軟腦膜的中小動(dòng)脈、微細(xì)動(dòng)脈和毛細(xì)血管管壁，使血管完整性被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致自發(fā)性葉腦出血和認(rèn)知功能障礙[1]。出血部位為大腦半球灰白質(zhì)交界區(qū)，出血多為自發(fā)性、多灶性，且出血易反復(fù)。臨床研究顯示，腦淀粉樣血管病相關(guān)腦出血占腦出血發(fā)病率的20%[2]，同時(shí)腦淀粉樣血管病相關(guān)腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦淀粉樣血管病尚無特效療法，治療策略局限于降低出血風(fēng)險(xiǎn)，如控制血壓[4]、他汀類藥物使用[5]、抗血栓藥物管理[6]。采用N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)拮抗劑或調(diào)控低密度脂受體相關(guān)蛋白-1(LRP1)表達(dá)改善了小鼠Aβ蛋白清除率的方法處于臨床前階段[7-8]。現(xiàn)結(jié)合病例介紹高利教授中西醫(yī)結(jié)合治療腦淀粉樣血管病診療思路。

1 辨證論治

中醫(yī)理論無與“腦淀粉樣血管病”對(duì)應(yīng)的疾病，根據(jù)腦淀粉樣血管病臨床表現(xiàn)與古籍中描述，將其歸屬于“出血性中風(fēng)”和“癡呆”范疇。李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》記載：“故中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬，氣衰者多有此疾，壯歲之時(shí)無有也，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此?！薄鹅`樞·海論》記載：“腦為髓之海?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》記載：“靈機(jī)記憶來源于腦”，“高年無記性者，腦髓漸空?！碧崾颈静∫虿∪四昀象w衰、腎精虧虛、氣血生化不足所致。腎精虧虛則不能充養(yǎng)腦髓，使髓?？仗?、智力減退[9]。氣血生化不足則代謝功能異常，水濕代謝障礙，使脈道不利，失于固攝，而致血溢脈外。腦淀粉樣血管病以脾腎虧虛為本，治療以補(bǔ)益脾腎為要。唐容川《血證論》指出：“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”“若瘀血不去，則新血不生?！别鲅獪粲诰植窟M(jìn)一步影響水液代謝，進(jìn)而導(dǎo)致水濕停聚于內(nèi)，使代謝產(chǎn)物堆積，阻礙血液吸收，故瘀血為標(biāo)。治療腦實(shí)質(zhì)中的出血病灶過程中，在化瘀止血治療基礎(chǔ)上兼以利濕降濁。

由于Aβ沉積所致血管通透性增加及血管破裂出血，注重補(bǔ)氣藥的使用。高利教授認(rèn)為在補(bǔ)益脾腎同時(shí)，以補(bǔ)氣固攝為核心原則，應(yīng)用生黃芪發(fā)揮助衛(wèi)氣、固護(hù)脈道的功效，降低血管通透性，其斂瘡功效可保護(hù)血管完整性，兩方面共同作用減少再發(fā)出血。對(duì)病灶的處理，高利教授認(rèn)為治療早期當(dāng)用涼血止血藥以控制出血，一方面其涼性可調(diào)節(jié)血流速度，減少出血再發(fā)；另一方面可調(diào)和補(bǔ)益藥的溫?zé)嶂?，防止熱迫血出。在補(bǔ)益脾腎同時(shí)改用涼血活血藥，以加快病灶部位血液吸收，在活血基礎(chǔ)上加用旋復(fù)花、荷梗、澤蘭、澤瀉等利濕降濁中藥，以減少代謝產(chǎn)物堆積，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡。

2 典型病例

病人，女，74歲，主因“突發(fā)左側(cè)肢體無力40 d，意識(shí)障礙伴右側(cè)肢體無力20 d”于2018年7月13日以腦出血收入我院。入院前40 d突發(fā)晨起左側(cè)肢體無力，不能站立行走。急診頭顱CT示“右側(cè)額頂葉腦出血，破入側(cè)腦室；腦白質(zhì)變性”。急診留觀，予以對(duì)癥治療，左側(cè)肢體肌力部分改善，病人病情逐漸好轉(zhuǎn)。20 d前病人突發(fā)意識(shí)障礙，四肢無力，復(fù)查頭顱CT示“左側(cè)額葉新發(fā)出血”，繼以脫水降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞、營養(yǎng)支持治療，康復(fù)鍛煉。經(jīng)治療病人神志轉(zhuǎn)清，言語不清，語聲低微，消瘦，四肢無力。鼻飼飲食，留置導(dǎo)尿管，為求進(jìn)一步治療，明確病因收入院。既往認(rèn)知功能減退3年。無吸煙、飲酒史，配偶及子女體健。家族史無特殊。

入院查體：血壓150/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率87次/min，呼吸21次/min。神清，消瘦，少神，面色晦暗，言語不清。雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，四肢無水腫。頸部無抵抗，克氏征(-)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，雙眼無凝視，無眼震，雙側(cè)額紋對(duì)稱。左上肢遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，近端0級(jí)，左下肢2級(jí)，右側(cè)肢體肌力3-級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射減低。雙側(cè)感覺查體不配合，雙側(cè)巴賓斯基征(+)。舌苔薄黃白，質(zhì)潤，舌體暗淡。

輔助檢查：血常規(guī)未見明顯異常。白球比1.46，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41 U/L，肌酸激酶16 U/L，乳酸脫氫酶286 U/L，α-羥丁酸脫氫酶238 U/L，血糖6.37 mmol/L，總膽固醇2.74 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.03 mmol/L，載脂蛋白-B 0.35 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白 3.56 mg/L，血漿D-二聚體 1.83 μg/mL。

痰常規(guī)：稀水樣痰，水樣泡沫痰，痰液量5 mL；上呼吸道標(biāo)本：白細(xì)胞>25個(gè)/視野，上皮細(xì)胞>25個(gè)/視野。痰涂片結(jié)果顯示：4+革蘭陽性球菌及鏈球菌；4+革蘭陰性桿菌。普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：正常菌群；嗜血桿菌培養(yǎng)示：2+副流感嗜血桿菌。

頭顱CT(2018年6月2日)示：右側(cè)頂葉腦出血，破入腦室；腦白質(zhì)變性(見圖1)。頭顱CT(2018年6月5日)示：右側(cè)頂葉腦出血復(fù)查，左額頂葉新發(fā)出血，腦室內(nèi)積血；腦白質(zhì)變性。2018年6月6日—2018年6月22日：多次復(fù)查頭顱CT均提示右頂葉、左額頂葉腦出血；腦室內(nèi)積血；腦白質(zhì)變性。頭顱CT(2018年6月24日)示：右頂葉、左額頂葉腦出血復(fù)查；左側(cè)額葉新發(fā)出血(見圖2)；頭顱CT(2018年7月21日)示：右頂葉、左額頂葉腦出血復(fù)查；腦白質(zhì)變性；兩側(cè)小腦半球鈣化。頭顱CT(2018年8月17日)示：腦出血吸收期，余較前片無明顯變化(見圖3)。頭顱磁共振靜脈造影(MRV)平掃(2018年6月7日)示：上矢狀竇顯示欠清、粗細(xì)不均，右側(cè)頂葉、左側(cè)額頂葉出血灶。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)(2018年6月12日)示：右側(cè)頂葉、左側(cè)額頂葉出血灶；腦白質(zhì)變性；上矢狀竇顯示較前清晰；雙側(cè)乳突炎。胸腹部CT未見明顯異常。下肢靜脈彩超示：雙下肢腓腸肌肌間靜脈血栓形成。

診療過程：入院后靜脈輸注血栓通注射液以改善血液循環(huán)，醒腦靜注射液清熱開竅醒腦及對(duì)癥用藥治療。由于全身狀況差，多次出血病情復(fù)雜，合并下肢靜脈血栓與腦出血用藥矛盾，治療局限。

7月16日，病人面色晦暗，言語欠清，左側(cè)肢全癱，雙側(cè)巴賓斯基征(+)。舌苔黃白厚，質(zhì)潤，舌體暗淡，脈緩，大便日行一次?？紤]短期腦出血發(fā)作4次，治療以益氣固攝，清熱涼血散瘀，佐以利濕化濁。擬方如下：生黃芪30 g，炙甘草30 g，菟絲子50 g，桑寄生50 g，制首烏15 g，生麥芽15 g，生谷芽15 g，瓜蔞皮30 g，薤白10 g，百部9 g，黃連9 g，連翹12 g，生地20 g，丹皮15 g，紫草20 g，馬齒莧20 g，旋覆花9 g，絲瓜絡(luò)15 g。

7月19日高利教授查房，病人黃白苔偏厚質(zhì)潤。本次就診過程未出現(xiàn)頭痛等新發(fā)腦出血表現(xiàn)，考慮治療應(yīng)以腦出血為主，肌間靜脈血栓次之，故先停用低分子量肝素。治則當(dāng)補(bǔ)益脾腎、益氣固攝，兼顧活血止血、利濕化濁。擬方如下：生黃芪40 g，炙甘草50 g，杜仲20 g，桑寄生50 g，菟絲子60 g，牛膝15 g，澤蘭15 g，澤瀉10 g，丹皮15 g，赤芍15 g，三七粉4 g，荷梗15 g。5劑水煎服，每日1劑，早晚各1次鼻飼。

復(fù)查頭顱CT無新發(fā)出血灶，停用低分子量肝素后肌間靜脈血栓未見加重。7月26日高利教授查房見病人神志轉(zhuǎn)好，查體較前配合，舌苔白，質(zhì)潤。當(dāng)益氣固攝、涼血散瘀。調(diào)整處方：生黃芪30 g，炙甘草30 g，制首烏12 g，菟絲子30 g，前胡12 g，丹皮15 g，三七粉3 g，荷梗15 g，老玉米須30 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志15 g。21劑水煎服，每日1劑，早晚各1次鼻飼。

8月16日高利教授查房見病人精神轉(zhuǎn)佳，舌淡紅苔白潤，左側(cè)肢體肌力改善，攙扶下能行走。復(fù)查頭顱CT示腦出血吸收期，未再發(fā)出血。繼以補(bǔ)益脾腎、化濕降濁為原則鞏固治療，處方如下：炙甘草30 g，生黃芪12 g，炒白術(shù)30 g，陳皮10 g，法半夏12 g，制首烏12 g，菟絲子50 g，浙貝母10 g，旋覆花9 g，老玉米須30 g，三七粉3 g。

圖1 頭顱CT平掃(2018年6月2日)

圖2 頭顱CT平掃(2018年6月24日)

圖3 頭顱CT平掃(2018年8月17日)

3 討 論

腦淀粉樣血管病是一種好發(fā)于老年人的腦血管病類型，以癡呆、精神癥狀、反復(fù)和/或多發(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)，病理特點(diǎn)為大腦皮質(zhì)、軟腦膜小血管壁內(nèi)中層和彈力層淀粉樣物質(zhì)沉著，從而導(dǎo)致血管壁壞死、出血。隨著年齡增長，腦淀粉樣血管病發(fā)病率增加[1]。西醫(yī)治療本病尚無特效療法，與其他腦出血處理原則基本相同。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)此無公認(rèn)有效的治療方法。本例病人在40 d內(nèi)發(fā)生4次腦葉皮層出血，破入側(cè)腦室，且伴有腦白質(zhì)變性，入院早期予以醒腦靜注射液、血栓通注射液等對(duì)癥治療，再次出血合并低蛋白血癥，病情復(fù)雜。高利教授查房后考慮病人年齡較大，從神色可知?dú)馓撦^著，前期使用血栓通注射液、醒腦靜注射液不能控制病情，故多次出血。根據(jù)病人表現(xiàn)加用益氣固攝、涼血止血的中藥湯劑鼻飼，方中生黃芪補(bǔ)氣固攝，以降低血管通透性，防止血溢脈外；桑寄生、制首烏、菟絲子補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血；生地黃、馬齒莧清熱涼血、止血；絲瓜絡(luò)理氣通絡(luò)、涼血止血；丹皮、紫草涼血活血；薤白活血散瘀生新；瓜蔞皮、旋覆花、黃連、連翹以降氣化痰、清心熱改善病人意識(shí)狀態(tài)；生麥芽、生谷芽以行氣健脾、固護(hù)胃氣。服藥3 d后，二診高利教授考慮低分子量肝素可能增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，此階段應(yīng)注重腦出血治療，兼顧肌間靜脈血栓，調(diào)整前方用三七、赤芍活血散瘀；澤瀉清利濕熱；荷梗通氣行水；澤蘭行血利水，牛膝補(bǔ)肝腎、散瘀血，有下行之力，兩藥聯(lián)用可增強(qiáng)活血利水的功效。服藥5劑后，復(fù)查CT未見新發(fā)腦出血，且病人意識(shí)漸清，繼以益氣固攝、涼血止血之法治療，調(diào)整前方加老玉米須以利水；前胡除內(nèi)外痰濕；石菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰開竅。同時(shí)靜脈輸注血栓通注射液(每日175 mg)。服用前方后未再出血，但血壓偏低，有尿失禁癥狀。高利教授考慮由于脾腎虧虛、氣血不足所致。故調(diào)整原方加炒白術(shù)健脾燥濕、益氣生血；法半夏、陳皮燥濕化痰、行氣健脾，以補(bǔ)益脾腎、化濕降濁。給予生脈飲鼻飼以穩(wěn)定血壓，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，病人病情逐漸好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，左側(cè)肢體肌力改善。

綜上所述，在腦淀粉樣血管病的診療過程中，高利教授以“補(bǔ)氣固攝”為本病核心，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦淀粉樣血管病的認(rèn)識(shí)與中醫(yī)辨證理論結(jié)合，根據(jù)疾病病理特點(diǎn)遣方用藥，補(bǔ)脾腎之氣，固攝血脈同時(shí)注重對(duì)腦出血的處理，早期以涼血止血預(yù)防出血，后期涼血活血、化濕降濁以去瘀生新，幫助病理產(chǎn)物代謝，減少細(xì)胞毒性分子堆積，保護(hù)神經(jīng)功能，為腦淀粉樣血管病的臨床治療提出新思路及解決方案。