中西醫(yī)結(jié)合Ⅱ期心臟康復(fù)治療心肌梗死后心力衰竭病人驗(yàn)案

黨曉晶，徐丹蘋，唐 芳，蘇擎源

心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，導(dǎo)致靜息或負(fù)荷時(shí)心排血量減少和(或)心腔內(nèi)壓力增高，從而引起組織器官灌注不足的一組臨床綜合征，是心血管疾病嚴(yán)重和終末階段。心肌梗死是心力衰竭常見、重要的病因之一，我國心肌梗死后心力衰竭有較高的發(fā)病率，且病人預(yù)后較差。近年來，隨著新型抗心力衰竭藥物及各種非藥物治療技術(shù)的發(fā)展，心肌梗死后心力衰竭病人結(jié)局得到一定改善，但全因死亡率、不良心血管事件發(fā)生率及再住院率較高，康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，同時(shí)與治療是否及時(shí)、規(guī)范，心血管科醫(yī)師的疾病預(yù)防及治療觀念有關(guān)[1]。目前，我國心臟康復(fù)已有了一定的發(fā)展，但未完全普及，根據(jù)2001年—2011年我國16 100份急性心肌梗死病歷分析，多數(shù)出院病人未收到飲食、運(yùn)動、控制體重、定期復(fù)查血脂及戒煙的建議[2]。心臟康復(fù)分為院內(nèi)和院外兩部分，從住院期間接受早期Ⅰ期心臟康復(fù)指導(dǎo)，至院外門診Ⅱ期康復(fù)治療，再到Ⅲ期家庭社區(qū)的后續(xù)長期康復(fù)，需要連續(xù)的全程醫(yī)療服務(wù)?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》指出，心臟康復(fù)可降低慢性心力衰竭病人死亡率及再住院率，提高運(yùn)動耐量和生存質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療支出[3]。心肌梗死后心力衰竭分為急性心肌梗死后、住院期間或出院后出現(xiàn)的心力衰竭，若在心肌梗死后早期對病人進(jìn)行心臟康復(fù)，將避免或延緩發(fā)展為心力衰竭，故心血管科臨床醫(yī)師及心臟康復(fù)醫(yī)師應(yīng)把握好最佳康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)，以獲得較好的康復(fù)效果。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)病人癥狀將心力衰竭歸屬于“喘癥”“水腫”“心悸”“怔忡”“痰飲”等范疇，心力衰竭病位主要在心，與肺、脾、腎關(guān)系密切。心力衰竭多由外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞累過度、他臟傳變等引起，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)以心氣、心陽虧虛為本，血瘀、痰濁、水飲為標(biāo)。中醫(yī)治療心力衰竭以整體觀念、辨證論治為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)因人、因時(shí)、因地的個(gè)體化治療方案，通過中藥、針灸、傳統(tǒng)運(yùn)動、食療藥膳和情志調(diào)養(yǎng)等多種方式，調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，促進(jìn)氣血條暢順達(dá)，進(jìn)一步改善病人臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。心臟康復(fù)具有多途徑、多靶點(diǎn)、個(gè)體化特點(diǎn)，療效確切，安全性好，因此心血管病的早期防治及后期康復(fù)越來越受到重視[4]?！吨形麽t(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識》對開展中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義，由于病人平均住院時(shí)間縮短，Ⅰ期心臟康復(fù)時(shí)間有限，長期門診Ⅱ期心臟康復(fù)是心肌梗死后心力衰竭病人康復(fù)的核心階段，既是Ⅰ期康復(fù)的延續(xù)，也是Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ)。

中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)是在常規(guī)心臟康復(fù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥、中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動、針灸、沐足、藥膳等，在藥物處方、運(yùn)動處方、心理處方、營養(yǎng)處方中得到發(fā)揮和應(yīng)用。本例病人出院后應(yīng)常規(guī)藥物治療后心力衰竭癥狀反復(fù)發(fā)作，生活質(zhì)量較差，無法回歸家庭及社會，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，遂于我院心臟康復(fù)門診就診，根據(jù)病人病情引入中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療，由于病人心肌梗死范圍大、心功能較差、合并癥多，增加了康復(fù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作下，病人癥狀明顯改善，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，取得了較好的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病人，男，63歲，主訴為“反復(fù)活動后氣促、乏力、心悸1年余”。病人2015年3月25日因胸悶痛半天于外院診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克，行急診冠狀動脈造影術(shù)、臨時(shí)起搏器及支架植入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，行氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療、主動脈球囊反搏、床旁血透等治療，同時(shí)給予抗感染、血管活性藥物維持血壓、雙聯(lián)抗小板聚集、控制心室率、輸血、補(bǔ)充白蛋白等，病情穩(wěn)定后出院，因病情反復(fù)多次入院治療，出院后規(guī)律服用替格瑞洛片、阿托伐他汀鈣片、比索洛爾片、培哚普利片、呋塞米片、螺內(nèi)酯片治療。病人2016年10月31日門診就診時(shí)自訴活動后氣促明顯，伴有乏力、心悸，動則汗出，時(shí)有咳嗽、咯痰，痰黏色白，平素多思慮，納欠佳，眠差，大便秘結(jié)，舌淡暗，苔黃厚膩，脈弦滑。查體：意識清楚，精神差，右下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，二尖瓣、三尖瓣聽診區(qū)未聞及明顯雜音，雙下肢輕度浮腫，診室血壓：112/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率72次/min。病人吸煙30余年，每日1包，已戒煙1年；高脂血癥、肺氣腫10余年。

輔助檢查(2016年8月25日)：腦鈉肽前體1 145.00 pg/mL，肌酐94.0 μmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68.0 U/L，心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、血糖未見明顯異常。心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，前壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)38%，左房、左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動普遍減弱，心尖部局限變薄并矛盾運(yùn)動。中醫(yī)診斷：心衰病，氣虛痰瘀阻絡(luò)兼熱毒內(nèi)結(jié)證；西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能3級，冠心病3支病變經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后，陳舊性前壁心肌梗死。

1.1 藥物處方 西醫(yī)方面，病人血壓、心率尚可，暫不調(diào)整西藥，繼續(xù)給予改善心室重構(gòu)、利尿、抗小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制心室率的治療方案；中醫(yī)方面，病人年余六旬，臟腑精氣逐漸衰退，平素喜食肥甘厚味，日久則致脾胃虛弱，脾胃功能失調(diào)則水濕運(yùn)化不利，水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰濕聚于胸中，阻礙氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致脈道凝滯、痰瘀互結(jié)，出現(xiàn)心脈痹阻[5]。病人嗜煙，煙毒侵害肺部，肺失宣降之能，通調(diào)水道失常，導(dǎo)致水津失布，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰水互結(jié)遏制心陽，胸陽不振出現(xiàn)胸悶；肺脾氣虛，不能固攝津液，故動則汗出。年老腎之精氣虧虛，氣化失司，水飲內(nèi)停，外溢肌膚故而下肢浮腫，水氣凌心可見氣促、動則尤甚；病人自發(fā)病以來，憂愁過度，郁郁寡歡，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，日久化熱，導(dǎo)致熱結(jié)便秘，苔黃厚膩，四診合參，辨證屬氣虛痰瘀阻絡(luò)兼熱毒內(nèi)結(jié)證，治以益氣化痰、活血通腑為法。組方：太子參30 g，大黃5 g，川芎10 g，藿香15 g，紅花5 g，桃仁5 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，甘草5 g，火麻仁10 g，竹茹10 g，橘紅15 g，黃芩10 g，瓜蔞皮20 g，每日1劑，水煎150 mL，早晚各服1次。病人服用中藥1周后，胸悶、乏力癥狀好轉(zhuǎn)，大便每日1行，舌苔厚膩明顯減輕，少許口干，活動明顯受限。遂在原方基礎(chǔ)上加麥冬15 g、生地黃15 g、白術(shù)15 g以加強(qiáng)益氣健脾養(yǎng)陰，去石菖蒲、橘紅、竹茹等化痰之品。同時(shí)予以諾迪康膠囊治療，每次2粒，每日3次，長期維持治療。

1.2 運(yùn)動處方 病人平地快走、爬3層樓出現(xiàn)明顯氣促，推自行車上橋出現(xiàn)胸悶不適，社交活動被動減少，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。經(jīng)心肺運(yùn)動試驗(yàn)評估后，結(jié)果顯示，病人峰值攝氧量、無氧閾、做功效率均偏低，二氧化碳通氣當(dāng)量斜率高，因氣促終止運(yùn)動；提示運(yùn)動耐量中度下降，Weber心功能分級為B級。病人訴求回歸病前狀態(tài)，與病人溝通病情，樹立信心，建立近期康復(fù)目標(biāo)，結(jié)合病人意見開具運(yùn)動處方，在院內(nèi)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下，熱身操5 min，踏車20 min，根據(jù)心肺運(yùn)動試驗(yàn)設(shè)置無氧閾靶心率，控制心率80～90次/min，拉伸放松5 min，每周3次；居家進(jìn)行八段錦鍛煉，每周2次，每次15 min。Borg評分11分或12分，自覺輕微氣促。運(yùn)動過程中密切觀察病人心率、血壓、血氧等生命體征，詢問有無特殊不適，記錄運(yùn)動前中后血壓、心率。

治療1個(gè)月后病人自覺疲勞感減輕，活動后氣促改善，遂適當(dāng)增加運(yùn)動時(shí)間，踏車時(shí)間增至30 min，之后逐漸增加下肢及上肢抗阻運(yùn)動，由每周1次增至每周3次，八段錦鍛煉，逐漸增至每周5次，時(shí)間增至20～30 min。3個(gè)月后病人自訴活動后氣促明顯減輕，無胸悶痛發(fā)作，睡眠、飲食逐漸恢復(fù)至病前，體重有所增加，復(fù)查腦鈉肽前體下降，心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)提高，心肺運(yùn)動試驗(yàn)提示運(yùn)動時(shí)間、峰值功率、峰值攝氧量、無氧閾、做功效率均較治療前改善。

1.3 心理處方 《靈樞·師傳篇》記載：“殊不知人情惡死而樂生，凡致死之事，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生以真誠悅?cè)酥哪托膬A聽病人苦悶疾苦，把握內(nèi)心矛盾和壓力的中心，給予積極反饋，解除病人顧慮和煩惱，重建戰(zhàn)勝疾病信心[6]。病人自發(fā)病以來，體力活動受限，氣促、胸悶等癥狀明顯，精神壓力較大，睡眠欠佳，給予焦慮自評量表、抑郁自評量表進(jìn)行心理評估，提示病人存在輕度焦慮、抑郁。因此，對病人及家屬進(jìn)行心臟康復(fù)健康宣教，內(nèi)容包括對所患疾病的正確認(rèn)知、心理疏導(dǎo)，提高自我管理參與度，使病人樹立康復(fù)信心，明確康復(fù)的近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)，并成立病人小組，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)病人辨證，給予中藥沐足以疏通經(jīng)脈、調(diào)暢氣血，改善睡眠。作為中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動代表的八段錦，兼具調(diào)神、調(diào)心的特點(diǎn)，使病人全身心放松，從而達(dá)到養(yǎng)身和養(yǎng)心的目的，可一定程度改善睡眠，有助于緩解不良情緒[7]。

1.4 營養(yǎng)處方 心力衰竭病人體質(zhì)虛弱，抵抗力差，易感染。中醫(yī)在養(yǎng)生保健、增強(qiáng)體質(zhì)方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。心力衰竭病人多見肺脾氣虛，肺氣虧虛不能宣發(fā)衛(wèi)氣以御外邪，脾胃為后天之本，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，以致正氣虧虛。中醫(yī)根據(jù)不同季節(jié)及辨證，采用食療藥膳方法，通過健運(yùn)脾胃，扶助正氣，抗御外邪，調(diào)節(jié)陰陽平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，預(yù)防心力衰竭發(fā)作[8]。結(jié)合病人給予辨證施膳，飲食中酌情增加人參、山藥、茯苓、陳皮等藥食同源之品，每周食用1次藥膳，根據(jù)《中國膳食指南》建議給予飲食指導(dǎo)，飲水量及食鹽攝入量參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》。病人康復(fù)前后相關(guān)指標(biāo)變化詳見表1。

2 討 論

心力衰竭是心肌梗死后的常見并發(fā)癥，流行病資料顯示，我國心肌梗死后心力衰竭發(fā)生率呈升高趨勢，心肌梗死后心力衰竭顯著增加了病人死亡率和再入院率，并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，帶來巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。臨床治療心肌梗死后心力衰竭應(yīng)重視改善病人生活質(zhì)量、短期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

本例病人因急性前壁ST段抬高型心肌梗死入院，急診冠狀動脈造影提示冠心病3支病變。有研究顯示，急性ST段抬高型心肌梗死病人發(fā)作后7 d內(nèi)心力衰竭發(fā)生率為19.3%[9]，心肌梗死病人冠狀動脈病變數(shù)量越多，發(fā)生心力衰竭可能性越大[10]；前壁心肌梗死病人是心肌梗死后心力衰竭的高危人群。本例病人需面對心力衰竭帶來的長期影響，如癥狀反復(fù)發(fā)作、日常活動受限、焦慮抑郁情緒、無法回歸家庭及社會等。目前長期服用西藥對癥治療、心臟再同步化治療、埋藏式心臟復(fù)律除顫器等藥物及非藥物治療是心力衰竭的主要治療方式，存在嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌證及副作用，治療費(fèi)用高昂是治療心力衰竭面臨的挑戰(zhàn)。本例病人同時(shí)合并室壁瘤，經(jīng)皮心室重建術(shù)是治療左心室室壁瘤合并心力衰竭病人的新技術(shù)，臨床價(jià)值有待進(jìn)一步明確，因此，亟需中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)進(jìn)一步改善和提高心肌梗死后心力衰竭病人預(yù)后。

本例心肌梗死后心力衰竭病人的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療中，除藥物治療、心理治療及營養(yǎng)治療外，常規(guī)運(yùn)動康復(fù)聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動八段錦的康復(fù)方案適合心力衰竭病人。八段錦具有“調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心”三調(diào)合一的特點(diǎn)，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血通暢，具有保精、養(yǎng)氣、存神的作用。適宜的運(yùn)動強(qiáng)度是保證運(yùn)動治療安全性和有效性的關(guān)鍵因素。八段錦屬于中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動，適合急性心肌梗死后病人的早期運(yùn)動康復(fù)、老年冠心病病人及慢性心力衰竭病人，具有簡單易學(xué)、不受場地限制、依從性好、接受度高等優(yōu)點(diǎn)，適合病人居家康復(fù)。本例病人經(jīng)過3個(gè)月心臟康復(fù)治療后，繼續(xù)治療1年余，后逐步轉(zhuǎn)為居家康復(fù)，并定期門診復(fù)診，目前狀態(tài)良好。雖然心肌梗死后心力衰竭病人病情復(fù)雜、冠狀動脈病變較多、心功能較差、合并癥多，康復(fù)難度相對較大、風(fēng)險(xiǎn)較高，采用科學(xué)、合理的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)方案，保證病人安全前提下，可緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動耐量，改善心功能及預(yù)后。