基于經(jīng)顱磁誘發(fā)運(yùn)動(dòng)電位探討針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)缺血性腦卒中病人早期運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的影響

李 強(qiáng)，葉金甜，雷勝龍，郭圣龍，吳 冕，李珍珍，翁云豐

腦卒中是由大腦血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦組織損傷，產(chǎn)生一系列功能障礙，分為血管破裂的出血性腦卒中和血管堵塞的缺血性腦卒中。腦卒中是一種以高致殘率、高死亡率、高發(fā)病率為特點(diǎn)的急性腦損傷疾患，已成為全球第二大死亡和致殘的原因，每年約1 300萬(wàn)例新發(fā)病人，青壯年人群發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，已成為世界性公共問題，嚴(yán)重威脅人類生命健康[1-2]。我國(guó)腦卒中發(fā)病現(xiàn)狀嚴(yán)峻，腦卒中病人呈年輕化趨勢(shì)，病因復(fù)雜，因病所致身心功能障礙導(dǎo)致生活不能自理占70%～80%[3]。早期康復(fù)治療介入能有效減輕神經(jīng)損傷程度，促進(jìn)功能恢復(fù)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，減少損耗社會(huì)資源。我國(guó)康復(fù)既有傳統(tǒng)的針刺、推拿等技術(shù)，又有運(yùn)動(dòng)療法、物理治療等現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，兩者結(jié)合療效更佳[4]。本研究基于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials，MEP)觀察針灸結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療缺血性腦卒中早期運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2020年9月我院收治的40例缺血性腦卒中病人，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組20例，年齡46～68(57.15±5.23)歲；男12例，女8例；病程4～31 d。觀察組20例，年齡51～70(55.75±6.56)歲；男9例，女11例；病程3～27 d。兩組年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；單側(cè)腦梗死，首次發(fā)病；年齡41～71歲；病程<14 d。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 生命體征不穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀進(jìn)展；意識(shí)障礙；非首次發(fā)病，或顱內(nèi)有支架植入、安裝心臟起搏器等；合并慢性心臟、呼吸系統(tǒng)疾?。缓喜⒛[瘤、糖尿病等；金屬過敏等。

1.4 方法

1.4.1 臨床治療 病人早期在腦卒中單元實(shí)施血管內(nèi)治療，符合《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》[6]有關(guān)腦卒中的臨床管理規(guī)范。

1.4.2 康復(fù)治療 對(duì)照組給予現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病人患側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案，并由康復(fù)技師負(fù)責(zé)早期康復(fù)治療。①早期床上康復(fù)訓(xùn)練，向陪護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)宣教，包括良肢位擺放，翻身拍背，2～3 h1次；②早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持與訓(xùn)練，Brunnstrom Ⅰ期，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩、肘、腕、髖、踝、膝等關(guān)節(jié)，并刺激輸入鼓勵(lì)病人進(jìn)行適度主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體反射和肌力恢復(fù)；③關(guān)鍵肌的肌力訓(xùn)練，肌力0級(jí)或1級(jí)進(jìn)行四肢關(guān)鍵肌鍛煉，刺激誘發(fā)肌力和張力，肌力達(dá)到2級(jí)進(jìn)行適度抗阻力訓(xùn)練，進(jìn)一步行核心訓(xùn)練、臀橋訓(xùn)練、抬腿訓(xùn)練，逐漸行床上體位轉(zhuǎn)移、翻身訓(xùn)練和肢體協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，整個(gè)過程遵循適度、循序漸進(jìn)的原則；④平衡訓(xùn)練，首先進(jìn)行床上坐位訓(xùn)練，逐漸將床頭抬高至90°進(jìn)行輔助坐位，逐漸過渡到獨(dú)立坐位，進(jìn)而由床邊轉(zhuǎn)移獨(dú)立適坐，保護(hù)下進(jìn)行獨(dú)立坐位的平衡訓(xùn)練，進(jìn)而輔助行站立和重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、四肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練；⑤行走和步態(tài)矯正訓(xùn)練，病人下肢肌力達(dá)到3級(jí)時(shí)開始行走及步態(tài)訓(xùn)練，首先原地抬腿邁步，進(jìn)而前后重心轉(zhuǎn)移邁步和退步，左右重心轉(zhuǎn)移側(cè)方跨步，最后再進(jìn)行上臺(tái)階和下臺(tái)階訓(xùn)練?？祻?fù)治療每日1次，每次治療時(shí)間為45 min，每周6次，連續(xù)治療3周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合傳統(tǒng)針灸治療。腧穴選擇和操作方法參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]定位和操作規(guī)范。頭面部取穴主要為雙側(cè)風(fēng)池穴、百會(huì)穴、水溝穴；上肢部取穴為列缺、陽(yáng)溪、曲池、手三里、合谷、偏歷、臂臑、肘髎、肩髃、肩髎；下肢部取穴為伏兔、髀關(guān)、梁丘、陽(yáng)陵泉、血海、陰陵泉、條口、足三里、委中、承山、陽(yáng)交、京骨、外丘、丘墟、懸鐘、照海、太沖。針灸操作由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行，針刺得氣為度，留針30 min，每日1次，每周6次，連續(xù)治療3周。

1.5 MEP測(cè)定方法 運(yùn)用經(jīng)顱磁誘發(fā)MEP評(píng)估兩組治療前后中樞-周圍神經(jīng)通路通暢與否和傳導(dǎo)時(shí)間。經(jīng)顱磁刺激儀和MEP檢測(cè)模塊均為南京偉思Magneuro型號(hào)，刺激C3/C4運(yùn)動(dòng)區(qū)。病人取臥位，戴上定位帽，經(jīng)顱磁治療儀開機(jī)，打開TMS-MEP模塊，數(shù)據(jù)線連接A通道檢測(cè)模式，體表采集電極片貼敷于患肢拇短展肌，將圓形刺激線圈緊貼腦梗死患側(cè)頭皮距C3區(qū)前2 cm，且距頭正中線2 cm處的區(qū)域，設(shè)置50%刺激強(qiáng)度為起始單次刺激量，刺激過程中不斷調(diào)整磁圈強(qiáng)度，最終選定連續(xù)誘發(fā)出不少于5次，且波幅>50 μV的刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)刺激閾值。

1.6 觀察指標(biāo) 檢測(cè)腦梗死患側(cè)大腦能否誘發(fā)波形，觀察波形、閾值、潛伏期數(shù)值，進(jìn)而反映神經(jīng)損害和神經(jīng)通路情況。采用Fugl-Meyer量表(FMA)評(píng)定患肢運(yùn)動(dòng)功能，共10個(gè)項(xiàng)目，分值66分，下肢7個(gè)項(xiàng)目，分值34分，各項(xiàng)評(píng)分相加，得分越高提示運(yùn)動(dòng)功障礙越輕，反之越嚴(yán)重[8]。采用日常生活自我照顧能力評(píng)估量表(MBI)評(píng)定日常生活能力。

1.7 臨床療效觀察 觀察患肢肌力和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況、站立步行情況及日常生活能力，分3個(gè)等級(jí)。明顯好轉(zhuǎn)：肢體功能顯著改善，可完成大部分日常生活活動(dòng)；有效：肌力提高，運(yùn)動(dòng)功能有所好轉(zhuǎn)，可完成部分日常生活活動(dòng)，需要他人協(xié)助；無效：肌力無明顯變化，運(yùn)動(dòng)功能無變化，日常生活活動(dòng)均需要人協(xié)助照料。

2 結(jié) 果

2.1 MEP變化 對(duì)照組治療前行TMS-MEP檢測(cè)，MEP波誘發(fā)困難，2例可誘發(fā)出低波幅的MEP，波形不規(guī)律，其余18例未能誘發(fā)出電位，詳見圖1；治療后再檢測(cè)，對(duì)照組13例可誘發(fā)出寬大高電位MEP波，波形有所改善，詳見圖2，6例未檢測(cè)出合格MEP波。觀察組治療前1例可誘發(fā)出低波幅MEP，且波形異常，19例未檢測(cè)出電位波形；治療后，17例可誘發(fā)出寬大畸形MEP波，仍有3例未檢測(cè)出合格MEP波。

圖1 治療前腦卒中急性期未誘發(fā)出MEP

圖2 治療后可誘發(fā)出MEP

2.2 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分比較 治療前，兩組FMA、MBI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組FMA、MBI評(píng)分較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后肌力分級(jí)比較(見表2)

表2 兩組治療前后肌力分級(jí)比較 單位：例

2.4 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為90.0%，對(duì)照組為60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討 論

缺血性腦卒中可能引起較多癥狀和相關(guān)功能障礙，常見的有肢體癱瘓、感覺功能障礙、言語(yǔ)不利和吞咽障礙，對(duì)病人生存質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。本研究對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行研究，該癥狀發(fā)生是由于受損的中樞神經(jīng)對(duì)下級(jí)神經(jīng)失去了有效支配作用，甚至反射弧某節(jié)點(diǎn)被破壞，效應(yīng)器反應(yīng)無力、遲鈍、失敏、配合失調(diào)，因此中樞-周圍通路完整與否影響癥狀輕重和恢復(fù)時(shí)間。TMS-MEP通過采集體表肌電檢測(cè)中樞放電及中樞-周圍神經(jīng)通路，既具有敏感性又操作簡(jiǎn)便、安全，可在缺血性腦卒中病人中進(jìn)行早期操作。TMS-MEP作用原理是通過法拉第電磁感應(yīng)定律，經(jīng)顱磁刺激儀產(chǎn)生交變磁場(chǎng)，磁場(chǎng)作用在大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)或脊髓等導(dǎo)電組織后產(chǎn)生交變電流，誘發(fā)中樞神經(jīng)細(xì)胞放電，通過神經(jīng)通路在周圍神經(jīng)支配的效應(yīng)器產(chǎn)生電位沖動(dòng)，體表MEP模塊可感應(yīng)目標(biāo)肌肉組織的電活動(dòng)，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)電位。TMS-MEP既可反映中樞-周圍神經(jīng)傳導(dǎo)通路暢通程度，又可判斷中樞神經(jīng)電生理功能，同時(shí)為椎體束損害程度提供數(shù)據(jù)參考[9]。

缺血性腦卒中發(fā)生時(shí)，體表采集大腦拇指運(yùn)動(dòng)區(qū)的異常MEP波，主要表現(xiàn)為波形缺失，波幅較低，皮質(zhì)-脊髓傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)延長(zhǎng)，皮質(zhì)-手潛伏期延長(zhǎng)，說明中樞傳導(dǎo)通路受到了損害[10]。本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中病人發(fā)病早期行MEP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)均有MEP波難誘發(fā)及MEP波形異常，異常波形主要表現(xiàn)為發(fā)生時(shí)波幅低和波形矮長(zhǎng)、傳導(dǎo)時(shí)間CMCT延長(zhǎng)，兩組波形均存在異常。說明缺血性腦卒中早期，腦組織缺血缺氧受損，患側(cè)半球機(jī)能處于抑制狀態(tài)，神經(jīng)傳導(dǎo)通路損壞或關(guān)閉不通。治療后，再次檢測(cè)，兩組誘發(fā)出MEP的病人數(shù)量增多，波形較治療前好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為中樞傳導(dǎo)時(shí)間CMCT縮短，同等刺激強(qiáng)度下MEP波幅升高，仍有寬大異形波。說明康復(fù)治療使缺血、水腫的腦組織改善，患側(cè)大腦功能部分恢復(fù)，中樞神經(jīng)通路傳導(dǎo)功能重新開放，與腦損傷區(qū)半暗帶的供血恢復(fù)有關(guān)。對(duì)照組6例病人未誘發(fā)出MEP，觀察組3例病人未誘發(fā)出MEP，與患肢肌力有關(guān)，影響康復(fù)療效。

相關(guān)研究顯示，我國(guó)腦卒中病人普遍存在危險(xiǎn)因素，缺血性腦卒中發(fā)病率升高，腦出血發(fā)病率降低，腦卒中增長(zhǎng)速度超過其他國(guó)家，每年新增病人約200萬(wàn)例，所致的各種功能障礙導(dǎo)致70%～80%的病人不能獨(dú)立生活[11-12]。早期康復(fù)干預(yù)對(duì)預(yù)防腦卒中并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量顯得尤為重要，有研究顯示，缺血性腦卒中病人病情穩(wěn)定(生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)癥狀不再進(jìn)展)24 h后盡早開展康復(fù)功能訓(xùn)練可有效降低致殘率[13]。本研究證實(shí)，缺血性腦卒中發(fā)病早期患側(cè)大腦半球腦組織對(duì)經(jīng)顱磁刺激無應(yīng)答反應(yīng)，生理功能處于抑制狀態(tài)，中樞信號(hào)通路受阻，患側(cè)肢體Brunnstrom分期處于Ⅰ期，經(jīng)過早期康復(fù)功能訓(xùn)練和治療后，兩組從Ⅰ期發(fā)展到Ⅲ期，之后FMA評(píng)分升高，日常自我照顧生活能力提升， MEP波形呈高波幅和低時(shí)間表現(xiàn)，較治療前明顯好轉(zhuǎn)。表明早期康復(fù)功能訓(xùn)練和治療對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)有促進(jìn)作用，根據(jù)MEP變化推斷治療機(jī)制，即康復(fù)功能訓(xùn)練和治療可改善受損大腦半球運(yùn)動(dòng)中樞生理功能，有利于受損的中樞傳導(dǎo)通路再通。針刺可發(fā)揮傳統(tǒng)康復(fù)的優(yōu)勢(shì)，與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)互補(bǔ)，協(xié)同作用可提高康復(fù)療效。

腦卒中發(fā)病急驟、變化多端，古代中醫(yī)取類比象稱之為“中風(fēng)”，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，是在內(nèi)傷虛勞基礎(chǔ)上由“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”誘發(fā)致病[14-15]。針灸的理論和治療方法在防治中風(fēng)方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)治療前后TMS-MEP波形變化和患側(cè)肢體肌力和功能的改善，推斷針刺治療中風(fēng)的機(jī)制：針刺可改善受損大腦皮質(zhì)神經(jīng)生理功能，重新刺激或開通中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路。建議在缺血性腦卒中早期行整體康復(fù)功能訓(xùn)練，中西醫(yī)并重，發(fā)揮針刺療法中醫(yī)思維獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，盡早開展針刺干預(yù)。