范迪堃,韓 冬,張 超
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重的心血管急癥,病情發(fā)展迅速,病死率較高,其中未累及升主動(dòng)脈病變?yōu)镾tanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,占全部主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的30%~60%[1-2]。目前,臨床治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤多采用藥物、外科開(kāi)放性手術(shù)及介入腔內(nèi)手術(shù),藥物治療可有效控制血壓、心率,不能從根本解除病變,再次手術(shù)或介入治療發(fā)生率高;外科開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大,圍術(shù)期死亡率高,常用于急性發(fā)?。唤槿肭粌?nèi)手術(shù)是新型外科技術(shù),具有創(chuàng)傷小、安全性高、預(yù)后佳等優(yōu)點(diǎn),已逐步取代傳統(tǒng)外科開(kāi)放性手術(shù)[3-4]。有研究顯示,炎癥反應(yīng)在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用,且與主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病程分期有關(guān)[5]。相關(guān)研究顯示,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人血清D-二聚體(D-dimer,D-D)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products,F(xiàn)DP)、抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin Ⅲ,AT-Ⅲ)均異常表達(dá),與不良預(yù)后相關(guān)[6-7]。本研究觀察腔內(nèi)隔絕術(shù)與藥物結(jié)合治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的療效及對(duì)炎癥狀態(tài)、D-D、FDP、AT-Ⅲ及預(yù)后的影響。
1.1 一般資料 選取2016年8月—2019年7月我院收治的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人157例,根據(jù)治療方案不同分為研究組(79例)和對(duì)照組(78例)。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、夾層血管直徑、高血壓、糖尿病、吸煙、夾層累及范圍比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。
表1 兩組一般資料比較
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)或磁共振成像血管造影(MRA)確診為Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;無(wú)嚴(yán)重肢體、臟器缺血癥狀;無(wú)顱內(nèi)其他病變;病人或家屬均知情同意。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 肺、肝、腎等重要器官功能異常;免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;病變累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓夾層; 1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性、慢性感染;腔內(nèi)隔絕術(shù)后復(fù)發(fā),需再次行腔內(nèi)隔絕術(shù);意識(shí)/精神障礙。
1.3 方法
1.3.1 治療方法 對(duì)照組予以單純藥物保守治療,確診后立即收入監(jiān)護(hù)病房,絕對(duì)臥床,行心電監(jiān)護(hù),給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便、負(fù)性肌力藥物治療;同時(shí)靜脈輸注烏拉地爾、硝普鈉、硝酸甘油、美托洛爾等,維持收縮壓90~110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率60~70次/min,癥狀完全緩解及血壓、心率等指標(biāo)平穩(wěn)后,再次行CTA,若主動(dòng)脈夾層穩(wěn)定,胸腔積液無(wú)增加,轉(zhuǎn)入普通病房。研究組給予2周藥物保守治療,病情穩(wěn)定后采取腔內(nèi)隔絕術(shù),手術(shù)在數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)控下完成。病人取平臥位,全身麻醉,左肱動(dòng)脈穿刺(Seldinger穿刺技術(shù)),留置血管鞘,拔除導(dǎo)絲和鞘管內(nèi)芯,20 mL肝素沖洗鞘管。行升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓造影,了解原發(fā)破口位置、數(shù)目、夾層累及范圍、真假腔位置等,確定支架直徑和長(zhǎng)度;穿刺股動(dòng)脈,置入6F導(dǎo)管鞘,經(jīng)鞘置入6F豬尾巴管,交換為超硬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入支架,控制收縮壓約90 mmHg,心率約90次/min,再次行造影明確支架位置、形態(tài)及是否通暢,縫合股動(dòng)脈與切口。
1.3.2 檢測(cè)方法 肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)采用速尿法和酶法檢測(cè);天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)采用德國(guó)Roche公司Modular P全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。抽取靜脈血4 mL,離心(半徑8 cm,3 500 r/min,9 min)取血清,白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、γ-干擾素(INF-γ)采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定,BIORAD公司試劑盒;D-D采用日本日立株式會(huì)社7060型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè);FDP、AT-Ⅲ采用Sysmex公司CS2000i型全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)。
1.4 觀察指標(biāo) ①研究組手術(shù)情況。②治療前、治療1個(gè)月后急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、日常生活能力(BI)評(píng)分、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOL-74)評(píng)分。APACHEⅡ最高分71分,得分越高提示病情越重。BI條目:進(jìn)食(10分)、如廁(10分)、穿衣(10分)、控制小便(10分)、洗澡(5分)、控制大便(10分)、修飾(5分)、床椅轉(zhuǎn)移(15分)、平地行走(15分)、上下樓梯(10分),總分0~100分,日常生活能力與BI得分呈正相關(guān)。GQOL-74總分0~100分,生存質(zhì)量與得分呈正相關(guān)。③治療前、治療1個(gè)月后血清肝腎功能指標(biāo)(AST、ALT、Cr、BUN)。④治療前、治療1個(gè)月后血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)(IL-1β、TNF-α、INF-γ)水平。⑤治療前、治療1個(gè)月后血清D-D、FDP、AT-Ⅲ水平。⑥治療后1年預(yù)后(病死率、再次手術(shù)或介入治療)情況。
2.1 研究組手術(shù)情況 研究組79例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人腔內(nèi)隔絕術(shù)均獲成功,手術(shù)用時(shí)(95.47±13.86)min,術(shù)中出血量(47.36±6.24)mL,術(shù)中對(duì)比劑用量(206.49±21.57)mL,術(shù)中即刻行主動(dòng)脈造影未見(jiàn)支架變形與移位,術(shù)中、術(shù)后均未輸血治療。
2.2 兩組治療前后血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組治療前血清IL-1β、TNF-α、INF-γ水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療1個(gè)月后血清IL-1β、TNF-α、INF-γ水平均較治療前降低,且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。
單位:ng/mL
2.3 兩組治療前后血清D-D、FDP、AT-Ⅲ水平比較 兩組治療前血清D-D、FDP、AT-Ⅲ水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療1個(gè)月后血清D-D、FDP水平均較治療前降低,且研究組均低于對(duì)照組,AT-Ⅲ水平均較治療前提高,且研究組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。
2.4 兩組治療前后APACHEⅡ、BI、GQOL-74評(píng)分比較 兩組治療前APACHEⅡ、BI、GQOL-74評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療1個(gè)月后APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低,且研究組低于對(duì)照組,BI、GQOL-74評(píng)分均較治療前提高,且研究組均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。
單位:分
2.5 兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較 兩組治療前血清AST、ALT、Cr、BUN水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組治療1個(gè)月后血清AST、ALT、Cr、BUN水平均較治療前降低,且研究組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。
2.6 兩組治療后1年預(yù)后情況比較 研究組治療后1年病死率、再次手術(shù)或介入治療發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。
表6 兩組治療后1年預(yù)后情況比較 單位:例(%)
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是臨床少見(jiàn)的心血管危重癥,發(fā)病率為3/10萬(wàn)~4/10萬(wàn)[8]。有研究顯示,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤未得到有效治療,24 h病死率約為1%,1周內(nèi)病死率約為50%,2周內(nèi)病死率達(dá)70%以上[9]。因此,針對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取有效治療至關(guān)重要。
既往治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤包括藥物與外科開(kāi)放性手術(shù)。藥物治療可較快控制病人左室射血速度、收縮壓,阻止夾層破裂,降低疾病危險(xiǎn)程度,但夾層動(dòng)脈瘤不斷擴(kuò)張及持續(xù)血流灌注假腔可引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥,病人院內(nèi)死亡率達(dá)10%以上,且存活病人常需再次手術(shù)[10-11]。孟慶友等[12-13]研究顯示,Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人藥物治療后再次手術(shù)或介入治療發(fā)生率分別為20.00%、21.33%,與本研究結(jié)果(17.95%)相近。外科開(kāi)放性手術(shù)主要使用人工血管置換受累主動(dòng)脈段,創(chuàng)傷大,雖然手術(shù)操作及術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)日趨成熟,但住院期病死率高達(dá)30%[14]。腔內(nèi)隔絕術(shù)是治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的新方法,具有創(chuàng)傷小、成功率高、預(yù)后佳等優(yōu)點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明,與藥物保守治療相比,腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,可降低病人并發(fā)癥與再治療發(fā)生率,改善預(yù)后[15-16]。本研究結(jié)果顯示,研究組79例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人腔內(nèi)隔絕術(shù)均獲成功,研究組治療1個(gè)月后APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組,BI、GQOL-74評(píng)分高于對(duì)照組,治療后1年病死率、再次手術(shù)或介入治療發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),提示腔內(nèi)隔絕術(shù)與藥物結(jié)合治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤具有明顯優(yōu)勢(shì)。分析認(rèn)為,單純藥物保守治療雖可控制夾層破裂與管腔擴(kuò)大,減輕動(dòng)脈管壁壓力,未從根本上解除病變,破裂風(fēng)險(xiǎn)依然存在;腔內(nèi)隔絕術(shù)利用大血管覆膜支架覆蓋近心端主動(dòng)脈夾層第一破口,終止第一破口入假腔內(nèi)血流,降低動(dòng)脈夾層瘤破裂風(fēng)險(xiǎn),避免殘留假腔遠(yuǎn)期病變,同時(shí)擴(kuò)大夾層真腔空間,恢復(fù)真腔血流,重建主動(dòng)脈結(jié)構(gòu),促進(jìn)正常生理功能恢復(fù),從而改善病人預(yù)后。
有研究顯示,肝腎功能不全是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。本研究結(jié)果顯示,研究組治療1個(gè)月后血清AST、ALT、Cr、BUN水平低于對(duì)照組(P<0.05),提示腔內(nèi)隔絕術(shù)與藥物結(jié)合治療可改善主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人肝腎功能,可能與腔內(nèi)隔絕術(shù)恢復(fù)真腔血流,擴(kuò)張真腔,提高肝臟、腎臟等血管血流,改善血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。
有研究顯示,炎癥反應(yīng)在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病情進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用[18]。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生時(shí),血管內(nèi)膜破裂,夾層擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈,內(nèi)皮細(xì)胞大面積損傷,導(dǎo)致IL-1β、TNF-α、INF-γ等炎性因子大量表達(dá)[19-20]。本研究結(jié)果顯示,兩組治療1個(gè)月后血清IL-1β、TNF-α、INF-γ水平均較治療前降低(P<0.05),且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05),提示腔內(nèi)隔絕術(shù)與藥物結(jié)合治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可減輕炎癥狀態(tài)。分析認(rèn)為,腔內(nèi)隔絕術(shù)可有效封閉內(nèi)膜破口,從根本上解除病變,進(jìn)而降低血清IL-1β、TNF-α、INF-γ表達(dá)。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中伴隨著凝血與纖溶活動(dòng),表現(xiàn)為血小板(platelet,PLT)、凝血因子、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)IB)進(jìn)行性降低,D-D、FDP進(jìn)行性升高,AT-Ⅲ降低[21]。D-D可直接反映機(jī)體纖溶活性與凝血功能,F(xiàn)DP是纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物之一,二者對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤鑒別診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要作用[22]。AT-Ⅲ可下調(diào)單核細(xì)胞促炎性因子產(chǎn)生,促進(jìn)前列環(huán)素釋放,抑制中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用,減少血小板聚集及促炎因子生成[23]。本研究結(jié)果顯示,研究組治療1個(gè)月后血清D-D、FDP水平低于對(duì)照組,AT-Ⅲ水平高于對(duì)照組,這可能是病人預(yù)后改善的重要因素,具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
綜上所述,腔內(nèi)隔絕術(shù)與藥物結(jié)合治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,可調(diào)節(jié)病人血清D-D、FDP、AT-Ⅲ表達(dá),減輕炎癥狀態(tài),促進(jìn)病情恢復(fù),改善肝腎功能及預(yù)后。本研究不足之處在于樣本量有限、隨訪時(shí)間短、數(shù)據(jù)可能存在偏倚,結(jié)果有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。