紅花黃色素聯(lián)合替格瑞洛應(yīng)用于急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術(shù)后的臨床療效

程德均，王科程，湯祥瑞

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性心肌梗死的一種常見(jiàn)類(lèi)型，導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭、心源性休克等，給病人生命安全帶來(lái)巨大的威脅。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性STEMI的主要治療措施，可有效開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流供應(yīng)，縮小心肌梗死面積，降低死亡率。使用阿司匹林與替格瑞洛或氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板是PCI圍術(shù)期抗栓治療的基礎(chǔ)，可有效降低支架內(nèi)血栓形成及冠狀動(dòng)脈再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。紅花黃色素是從中藥紅花中提取的水溶性酮類(lèi)，具有活血化瘀、通脈止痛的功效，有研究顯示，紅花黃色素具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血等作用[3]。本研究觀察紅花黃色素聯(lián)合替格瑞洛治療急性STEMI病人PCI術(shù)后的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月—2019年10月我院收治的108例急性STEMI病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡<75歲；符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[1]中的急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間<12 h；病人或家屬同意行急診PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生嚴(yán)重的心源性休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后病人；存在抗血小板、抗凝或PCI手術(shù)治療禁忌證；既往發(fā)生過(guò)心肌梗死，行溶栓、PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、肝腎功能不全、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病或腫瘤病人。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書(shū)。將108例病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組54例，男28例，女26例；年齡52～73(64.54±7.86)歲；發(fā)病至入院時(shí)間(4.62±3.23)h；Killip心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)9例；合并高血壓32例，高脂血癥27例，糖尿病16例。觀察組54例，男30例，女24例；年齡52～74(65.12±8.17)歲；發(fā)病至入院時(shí)間(4.87±3.58)h；Killip心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)9例；合并高血壓35例，高脂血癥29例，糖尿病15例。兩組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 兩組入組后均行急診PCI治療，給予阿司匹林(術(shù)前300 mg，術(shù)后100 mg，每日1次口服)及肝素抗凝、他汀類(lèi)調(diào)脂、抗心肌缺血、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替格瑞洛(術(shù)前180 mg，術(shù)后90 mg，每日2次口服)；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予紅花黃色素氯化鈉注射液(西克)100 mL靜脈輸注，每日1次。兩組均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于治療前及治療后7 d行心臟彩超測(cè)定兩組左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)；②使用全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平；③使用血小板聚集儀，應(yīng)用動(dòng)態(tài)透光比濁法測(cè)定血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAR)；④采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒檢測(cè)血清炎性因子超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)水平；⑤隨訪統(tǒng)計(jì)兩組PCI術(shù)后6個(gè)月主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)及出血事件發(fā)生率。MACE包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、腦血栓形成、支架內(nèi)血栓形成。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心功能比較 治療前，兩組LVEF和NT-proBNP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF均較治療前升高(P<0.05)，兩組NT-proBNP均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后PAR比較 治療前，兩組PAR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PAR均較治療前降低(P<0.001)，且觀察組PAR低于對(duì)照組(P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

單位：%

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 治療前，兩組炎性因子hs-CRP、IL-6和TNF-α比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組hs-CRP、IL-6和TNF-α均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組hs-CRP、IL-6和TNF-α均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組PCI術(shù)后6個(gè)月MACE發(fā)生率比較 PCI術(shù)后6個(gè)月，觀察組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組PCI術(shù)后6個(gè)月MACE發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.5 兩組PCI術(shù)后6個(gè)月出血事件比較 兩組PCI術(shù)后6個(gè)月均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道大出血等。對(duì)照組出現(xiàn)牙齦出血2例，鼻出血3例，穿刺部位出血2例，皮膚或皮下出血1例，出血發(fā)生率為14.81%；觀察組出現(xiàn)牙齦出血3例，鼻出血2例，穿刺部位出血2例，皮膚或皮下出血2例，出血發(fā)生率為16.67%。兩組出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.070，P=0.792)。

3 討 論

急性STEMI是一種常見(jiàn)的心血管急危重癥，主要機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或侵蝕，血小板聚集形成血栓，引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致心肌缺血壞死[4]。再灌注是急性STEMI主要的治療措施，有條件的醫(yī)院首選PCI治療，可有效開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，迅速恢復(fù)血流供應(yīng)，縮小心肌梗死面積，降低死亡率[5]。由于PCI術(shù)中操作易刺激血管內(nèi)膜及不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，進(jìn)一步激活血小板聚集，造成冠狀動(dòng)脈或支架內(nèi)微血栓形成，因此，有效的抗血小板治療是PCI圍術(shù)期抗栓治療的基礎(chǔ)，可減輕心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷，降低支架內(nèi)血栓形成及冠狀動(dòng)脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體抑制劑，可有效抑制二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。與氯吡格雷相比，替格瑞洛具有以下優(yōu)勢(shì)：①替格瑞洛不經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝，不受食物影響，無(wú)首關(guān)效應(yīng)及酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制，起效快，效果好；②替格瑞洛與P2Y12受體結(jié)合為可逆性，停藥后血小板恢復(fù)快，不影響血小板功能；③替格瑞洛不受基因多態(tài)性影響，無(wú)氯吡格雷抵抗現(xiàn)象發(fā)生[6-8]。我國(guó)急性STEMI診斷和治療指南推薦在無(wú)禁忌證時(shí)PCI圍術(shù)期使用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛的雙聯(lián)抗血小板治療。魏小云等[9]研究顯示，對(duì)接受PCI治療的急性冠脈綜合征病人，替格瑞洛的抗血小板聚集作用優(yōu)于氯吡格雷，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。殷蕾等[10]系統(tǒng)評(píng)價(jià)我國(guó)急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛與氯吡格雷治療的療效和安全性，結(jié)果顯示，應(yīng)用替格瑞洛可有效降低心血管不良事件、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、腦卒中發(fā)生率，但同時(shí)要警惕出血和呼吸困難事件發(fā)生。

炎癥反應(yīng)與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與進(jìn)展具有密切的聯(lián)系，是冠心病及心肌梗死發(fā)生發(fā)展的重要病理機(jī)制之一[11]。炎性因子(如hs-CRP、IL-6、TNF-α等)的激活與變化可反映急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人病理狀態(tài)，有助于AMI病人危險(xiǎn)分層評(píng)估及預(yù)后判斷[12]。hs-CRP與脂蛋白結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，釋放氧自由基，造成血管內(nèi)皮損傷，是動(dòng)脈粥樣硬化及心血管不良事件的有效預(yù)測(cè)因子[11-12]。急診PCI圍術(shù)期檢測(cè)hs-CRP峰值可反映心肌受損情況，評(píng)估圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)測(cè)不良預(yù)后發(fā)生率[12-13]。IL-6是由單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的一種功能廣泛的炎性因子，可募集炎性因子，刺激肝臟合成C反應(yīng)蛋白，增加氧自由基生成，促進(jìn)血小板聚集等[11-12]。Fanola等[14]研究顯示，血清IL-6水平是急性冠脈綜合征病人不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，IL-6水平每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加10%，心血管死亡或心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加22%。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素、E選擇素等，增強(qiáng)T細(xì)胞反應(yīng)性，促進(jìn)瀑布樣炎癥反應(yīng)發(fā)生[12]；TNF-α通過(guò)降解血管細(xì)胞外基質(zhì)，重塑膠原基質(zhì)重塑，從而增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性，在冠心病發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[15-16]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性STEMI屬于“胸痹”“心痛”范疇，多由于氣血瘀滯、心脈痹阻所致，所謂“不通則痛”。中藥紅花具有活血化瘀、通脈止痛的功效。紅花黃色素是從紅花中提取的水溶性酮類(lèi)，相關(guān)研究顯示，紅花黃色素具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血、減輕炎癥反應(yīng)、抑制血小板活化聚集、抗脂質(zhì)過(guò)氧化等作用[3，17-19]。王睿等[20]研究顯示，紅花黃色素能降低不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后血小板P-選擇素水平，從而抑制血小板活化，減輕PCI術(shù)后心肌損傷。魏曉娟等[21]通過(guò)心肌梗死大鼠模型研究顯示，紅花黃色素干預(yù)能改善大鼠心肌梗死后左室收縮及舒張功能，減小心肌梗死面積。方翔等[22]研究顯示，紅花黃色素能顯著降低老年糖尿病腎病合并AMI病人血清炎性因子C反應(yīng)蛋白、IL-6和TNF-α水平，并改善血液流變學(xué)及心功能指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組心功能指標(biāo)(LVEF和NT-proBNP)均較對(duì)照組改善(P<0.01)，同時(shí)血清炎性因子水平(hs-CRP、IL-6、TNF-α)及PAR均較對(duì)照組下降(P<0.01)，提示紅花黃色素聯(lián)合替格瑞洛治療有助于改善急性STEMI病人PCI術(shù)后心功能和炎癥反應(yīng)，其機(jī)制可能與減輕心肌炎癥反應(yīng)及抑制血小板聚集有關(guān)。PCI術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組MACE發(fā)生率較對(duì)照組降低(P<0.05)；兩組出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，紅花黃色素聯(lián)合替格瑞洛治療急性STEMI具有良好的療效和安全性，能有效減輕病人PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)，抑制血小板聚集，改善心功能，降低MACE發(fā)生率，且不增加出血事件發(fā)生率。