血清D-dimer、NT-proBNP水平預(yù)測老年非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中的臨床價(jià)值

金 勇，王 燕，李 艷

心房顫動是心律失常中較為常見的類型，在老年人群中發(fā)病率達(dá)10%[1]。心房顫動易通過形成血栓、動脈栓塞等引起其他并發(fā)癥，其中腦卒中是心房顫動引起的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。與非心房顫動類腦卒中相比，心房顫動相關(guān)腦卒中病人病情更加嚴(yán)重，死亡率也明顯升高[3]。因此，探究心房顫動相關(guān)腦卒中的評估因子對臨床及時(shí)掌握病人病情、改善病人預(yù)后有重要意義。研究表明，急性缺血性腦卒中病人血清D-二聚體(D-dimer)水平明顯升高，與纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常及血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[4]。而氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)也被證實(shí)在缺血性腦卒中病人外周血中表達(dá)上調(diào)，其可能通過影響腦血管病變引起腦組織損傷[5]。本研究通過檢測老年非瓣膜性心房顫動病人血清D-dimer、NT-proBNP表達(dá)水平，分析二者對老年非瓣膜性心房顫動并發(fā)缺血性腦卒中的評估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性研究，選取2017年1月—2020年1月北京市第二醫(yī)院收治的老年非瓣膜性心房顫動病人397例作為研究對象，其中，男231例，女166例，年齡60～89(73.06±7.82)歲。根據(jù)入組病人是否并發(fā)缺血性腦卒中分為并發(fā)腦卒中組(138例)和單純心房顫動組(259例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。單純心房顫動組與并發(fā)腦卒中組性別、年齡、心房顫動病程、心率、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)及陣發(fā)性心房顫動比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)腦卒中組血糖及高血壓比例均明顯高于單純心房顫動組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 單純心房顫動組與并發(fā)腦卒中組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖檢查，確診為非瓣膜性心房顫動[6]；②缺血性腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病者；②合并感染性疾病者；③合并肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重不足者；④合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集 收集入組病人入院時(shí)年齡、心率、BMI、血糖、心房顫動病程及陣發(fā)性心房顫動、高血壓等基礎(chǔ)疾病情況。采用多普勒彩色超聲診斷儀(型號：EPIQ-7c，荷蘭Philips公司)檢測并計(jì)算左房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.2 血清D-dimer、NT-proBNP水平檢測 采集兩組病人入院時(shí)外周靜脈血5 mL，離心分離上層血清后于-80 ℃保存?zhèn)溆谩２捎萌槟z增強(qiáng)免疫比濁法檢測血清D-dimer水平，試劑盒購自德國Qiagen公司(貨號：hz-E029)；采用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清NT-proBNP水平，試劑盒購自臺灣Abnova公司(貨號：KA3099)。嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清D-dimer、NT-proBNP水平比較 并發(fā)腦卒中組血清D-dimer、NT-proBNP水平明顯高于單純心房顫動組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清D-dimer、NT-proBNP水平比較(±s)

2.2 兩組LVEF、LVEDD、LAD水平比較 與單純心房顫動組比較，并發(fā)腦卒中組LVEF明顯降低，LVEDD、LAD明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組LVEF、LVEDD、LAD水平比較(±s)

2.3 老年非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分析 以性別、年齡、心率、心房顫動病程、BMI、血糖、D-dimer、NT-proBNP、LVEF、LVEDD、LAD水平(賦值均為實(shí)測值)及陣發(fā)性心房顫動、高血壓情況(賦值為有=1，無=0)為自變量，以老年非瓣膜性心房顫動病人是否并發(fā)缺血性腦卒中為因變量(并發(fā)=1，未并發(fā)=0)建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，高血壓、高血糖、高D-dimer、高NT-proBNP、低LVEF、高LVEDD、高LAD均為老年非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表4、表5。

表4 影響老年非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中的單因素Logistic回歸分析

表5 影響老年非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清D-dimer、NT-proBNP水平對老年非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中的預(yù)測價(jià)值分析 經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清D-dimer、NT-proBNP水平對老年非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中預(yù)測的曲線下面積分別為0.821[95%CI(0.780，0.858)]、0.839[95%CI(0.800，0.874)]，均明顯低于二者聯(lián)合對其預(yù)測的曲線下面積0.892(Z=3.027，P=0.003；Z=2.507，P=0.012)。詳見表6、圖1。

表6 血清D-dimer、NT-proBNP水平對老年非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中預(yù)測的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 血清D-dimer、NT-proBNP預(yù)測老年非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中的ROC曲線

3 討 論

非瓣膜性心房顫動病人臨床表現(xiàn)為與心室無關(guān)的快而無序的搏動，通過影響心臟的輸出量增加血栓形成和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[8]。研究報(bào)道，非瓣膜性心房顫動并發(fā)缺血性腦卒中病人中老年人群占比較高，病人多首先出現(xiàn)意識障礙，進(jìn)而表現(xiàn)為病灶數(shù)量、面積增加，且出血轉(zhuǎn)化癥狀較多[9]。而高血壓及LVEF等左心室功能相關(guān)指標(biāo)水平對心房顫動病人并發(fā)腦卒中有關(guān)鍵影響[10]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)腦卒中組LVEF明顯低于單純心房顫動組，而LVEDD、LAD水平明顯高于單純心房顫動組，且合并患有高血壓、高血糖、低LVEF、高LVEDD、高LAD均是影響老年非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與黃珊嬌等[11]的研究結(jié)果相似，提示缺血性腦卒中的發(fā)生可能與血壓及左心室功能異常改變有關(guān)。血壓升高可能通過影響血管正常功能促進(jìn)左心室容量減小、內(nèi)徑增加等加速血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生[12]。

D-dimer與機(jī)體凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)調(diào)控密切相關(guān)[13]。當(dāng)機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活后，纖維蛋白原會在凝血酶和纖溶酶的作用下生成D-dimer，因此D-dimer可作為凝血及纖溶功能異常的標(biāo)志物，其升高可能預(yù)示血栓形成[14]。研究證實(shí)，心房顫動病人血栓栓塞的發(fā)生與機(jī)體凝血活性有關(guān)，而D-dimer水平升高則預(yù)示凝血活性增強(qiáng)[13，15]。另有研究報(bào)道，D-dimer在缺血性腦卒中病人血清中表達(dá)水平升高[16]。本研究結(jié)果顯示，與單純心房顫動組相比，并發(fā)腦卒中組血清D-dimer水平明顯上調(diào)，與You等[17]研究結(jié)果相似，表明D-dimer水平升高可能與心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中有關(guān)。D-dimer作為纖溶系統(tǒng)中交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)物，可能通過反映心房顫動病人血栓形成及疾病嚴(yán)重程度[13]，預(yù)示病人并發(fā)缺血性腦卒中。

NT-proBNP是一種常見的心肌標(biāo)志物，主要由心臟組織分泌，且與心臟功能改變密切相關(guān)，在心力衰竭診斷及心肌缺血評估中具有較高價(jià)值[18]。研究表明，NT-proBNP在心房顫動及心力衰竭病人血清中表達(dá)上調(diào)，與病人病情加重有關(guān)，可反映病人心臟收縮、舒張功能受影響程度[19]。另有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中病人血清中NT-proBNP水平明顯升高，可能與缺血引起的腦血管病變進(jìn)而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)腦卒中組血清NT-proBNP水平明顯高于單純心房顫動組，與Holl等[20]在單純?nèi)毖阅X卒中進(jìn)展中的研究結(jié)果一致，提示血清NT-proBNP水平上調(diào)可能通過預(yù)示心臟缺血性病變程度、血栓形成和神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，參與心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)生。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高D-dimer、高NT-proBNP是影響非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且經(jīng)ROC曲線分析可知，血清D-dimer、NT-proBNP二者聯(lián)合檢測對非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中預(yù)測的曲線下面積及敏感度均高于二者單獨(dú)檢測，提示二者聯(lián)合對非瓣膜性心房顫動病人并發(fā)缺血性腦卒中的預(yù)測價(jià)值較高，具有一定臨床參考價(jià)值。

綜上所述，非瓣膜性心房顫動并發(fā)缺血性腦卒中病人血清D-dimer、NT-proBNP水平均明顯升高，且二者聯(lián)合對其預(yù)測價(jià)值較高，有望成為預(yù)測非瓣膜性心房顫動病人是否并發(fā)缺血性腦卒中的輔助參考指標(biāo)。但由于本研究未進(jìn)行多中心研究，將在接下來研究中進(jìn)一步納入更多樣本量進(jìn)行兩因子預(yù)測價(jià)值的探究。