高血壓對(duì)慢性病毒性肝炎肝硬化的影響

郭秀平，蔣芳莉，董晉瑛，趙 懿，王喜紅，劉寶芳，李貞芳，石志紅，劉婷婷，趙 娜

慢性肝病發(fā)展到一定程度時(shí)，可導(dǎo)致門靜脈高壓，門靜脈高壓的病理生理階段可分為：門靜脈流出道血管阻力增加，門靜脈側(cè)支循環(huán)形成；內(nèi)臟血管擴(kuò)張及內(nèi)臟血流量增加、血容量增加、周圍血管擴(kuò)張等。原發(fā)性高血壓發(fā)病后，由于小動(dòng)脈和微動(dòng)脈壁增厚和纖維化等血管結(jié)構(gòu)改變，使外周血流阻力增高，使高血壓進(jìn)一步發(fā)展并減少各重要器官的血液供應(yīng)。由上述兩種不同的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可以推測，如果慢性肝病病人合并原發(fā)性高血壓時(shí)，機(jī)體對(duì)這種高動(dòng)力循環(huán)會(huì)處于拮抗?fàn)顟B(tài)，在一定程度上可減輕門靜脈高壓，從而減少腹水、降低脾功能亢進(jìn)、減少食管靜脈曲張等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本研究探討高血壓對(duì)慢性病毒性肝炎肝硬化進(jìn)程的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取太原市第三人民醫(yī)院2013年—2014年門診及住院的慢性病毒性肝炎肝硬化病人，年齡>15歲。符合入選標(biāo)準(zhǔn)后根據(jù)觀測指標(biāo)隨機(jī)分為正常血壓組和血壓異常組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 慢性病毒性肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》[2]中慢性乙型病毒性肝炎和肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參考2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)制定的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2005年發(fā)布的《中國高血壓防治指南》[4]中高血壓病的診斷。若病人收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述慢性毒性肝炎肝硬化和原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物或乙醇中毒等導(dǎo)致的肝硬化及自身免疫性肝硬化者；繼發(fā)性高血壓，包括腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、先天性腎臟病(多囊腎)、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈狹窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腦腫瘤、藥物等；合并嚴(yán)重的心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病者。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般情況 年齡、性別、家族史、既往史、用藥史、病程。

1.4.2 檢測指標(biāo) ①全自動(dòng)凝血功能儀檢測：血小板、補(bǔ)體C3；②放射免疫測定：透明質(zhì)酸。

1.4.3 影像學(xué)指標(biāo) 腹部B超檢測門靜脈寬度、膽囊壁厚度。瞬時(shí)彈性掃描(fibroscan)檢測肝纖維化程度。

2 結(jié) 果

高血壓7例，臨界高血壓519例，正常血壓1 196例。由于高血壓例數(shù)較少，所以將高血壓與臨界高血壓合并為血壓異常組共計(jì)526例。結(jié)果顯示，血壓異常組與正常血壓組門靜脈寬度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組檢測指標(biāo)比較

3 討 論

慢性病毒性肝炎肝硬化病人是我國感染性疾病乃至整個(gè)疾病譜中最龐大的群體。肝纖維化是繼發(fā)于肝臟炎癥或損傷后組織修復(fù)過程中的代償反應(yīng)，是各種慢性肝病進(jìn)展為肝硬化的前奏和必經(jīng)階段。但是，肝纖維化在一定意義上可以逆轉(zhuǎn)，早期治療可直接影響慢性肝病病人的療效、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。高血壓病是除感染性疾病以外患病率最高的疾病之一，作為最常見、最主要的危險(xiǎn)因素，其可導(dǎo)致腦卒中、心臟病、腎臟疾病等及血管損傷，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是全球范圍內(nèi)面臨的重大公共衛(wèi)生問題[1]。結(jié)合臨床工作發(fā)現(xiàn)，合并原發(fā)性高血壓病的慢性病毒性肝炎肝硬化病人在肝纖維化程度、臨床表現(xiàn)、疾病轉(zhuǎn)歸等方面較存在明顯差異。

研究發(fā)現(xiàn)，肝纖維化、肝硬化是導(dǎo)致門靜脈高壓癥最常見的原因[5]。隨著病情進(jìn)展，門靜脈阻力和側(cè)支循環(huán)增加，門靜脈血流速度逐漸變慢，且不同的肝功能狀態(tài)其門靜脈的血流量和血流速度亦不相同[6]。

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，血管重塑是原發(fā)性高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一，由于長期管腔內(nèi)壓力、流量變化及血管壁損傷后的結(jié)構(gòu)適應(yīng)性改變，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞肥大、增生及細(xì)胞外基質(zhì)增多引起管壁中層增厚、內(nèi)徑變小、血流阻力和血管反應(yīng)性增加。高血壓發(fā)生后，由于血管的持續(xù)痙攣，小動(dòng)脈和微動(dòng)脈壁增厚和纖維化，從而進(jìn)一步使外周阻力增高并減少各重要器官的血液供應(yīng)[7]。

由上述兩種不同的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可以推測，如果乙肝肝硬化病人本身患有原發(fā)性高血壓時(shí)，對(duì)這種高動(dòng)力循環(huán)的狀態(tài)是一個(gè)拮抗因素，從一定程度來講可以減輕門靜脈高壓，從而進(jìn)一步減少腹水、脾功能亢進(jìn)、食管靜脈曲張等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)肝硬化發(fā)生時(shí)，門靜脈壓力梯度升高，使得門靜脈入肝的血供極速減少，肝動(dòng)脈血流因此出現(xiàn)代償性增加，肝臟由原來以門靜脈供血為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿蝿?dòng)脈供血為主，但總的肝血流量仍然在減少，此時(shí)，一旦發(fā)生應(yīng)激情況，可使肝動(dòng)脈血供瞬間內(nèi)急劇減少，誘發(fā)肝細(xì)胞再度變性壞死，引起肝細(xì)胞損害[1]。低動(dòng)脈壓是肝硬化腹水病人死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[8]。歐洲肝臟研究會(huì)發(fā)布的肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實(shí)踐指南建議，腹水病人一般不應(yīng)使用可降低動(dòng)脈壓或腎血流的藥物，如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ和α1-腎上腺素能受體阻滯劑，引起可增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)[9]。張世筠等[10]用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法研究發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛證型在高血壓病的危險(xiǎn)比值為負(fù)數(shù)，即乙型肝炎肝硬化中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛型的病人更不易患高血壓，而肝郁脾虛型卻是慢性乙型肝炎最基本最常見的中醫(yī)病機(jī)。樊群等[11]的研究提示，在中醫(yī)常見的證型中，肝郁脾虛型乙型肝炎病毒DNA水平最高。

本研究原設(shè)計(jì)進(jìn)一步對(duì)高血壓病與肝纖維化之間的關(guān)系進(jìn)行深入分析，但是收集到的高血壓病人病例數(shù)較少，所以把正常血壓的高值狀態(tài)與相對(duì)低值狀態(tài)進(jìn)行比較，源于《2020國際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南》[12]修訂中各種情況的目標(biāo)血壓值。

本研究觀察了血小板等生化指標(biāo)及脾功能亢進(jìn)、透明質(zhì)酸等肝纖維化指標(biāo)，C3免疫學(xué)指標(biāo)，膽囊壁厚度，肝臟瞬時(shí)彈性等物理學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示，正常血壓組與血壓異常組、血小板、透明質(zhì)酸、C3、膽囊壁厚度、fibroscan等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，推測動(dòng)脈血壓可能是門靜脈寬度的獨(dú)立影響因素，但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。