彩色多普勒超聲對慢性腎功能不全合并肥厚型心肌病的診斷價(jià)值

李 靜，王 蕊

慢性腎功能不全是指由各種原因所致的慢性進(jìn)行性加重性腎實(shí)質(zhì)損害導(dǎo)致腎臟萎縮、難以維持基本功能的一種腎病綜合征，以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)，危害較大[1]。我國慢性腎病的總體患病率達(dá)10.8%，其中慢性腎功能不全正以每年約13%的速度遞增[2]。另有資料顯示，慢性腎功能不全病人病死率高，其中合并心血管疾病是此類病人最主要的致死原因，占全因死亡的50%，而肥厚型心肌病則是常見的心血管并發(fā)癥之一[3]。慢性腎功能不全病人一旦合并肥厚型心肌病，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈梗阻，損傷心肌組織結(jié)構(gòu)，還可損害心臟的收縮和舒張功能，進(jìn)而加快疾病進(jìn)展，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)師需及早采取有效的診斷措施篩查慢性腎功能不全病人中合并肥厚型心肌病者。心臟磁共振成像是肥厚型心肌病常用的診斷方法，操作簡單且準(zhǔn)確，已經(jīng)被認(rèn)為是診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法價(jià)格昂貴且存在局限性[4]。彩色多普勒超聲是另一種常用的診斷方法，在心臟疾病診斷中具有價(jià)格優(yōu)勢，且操作簡單、準(zhǔn)確度高[5]。本研究對108例慢性腎功能不全病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討彩色多普勒超聲對慢性腎功能不全合并肥厚型心肌病的診斷價(jià)值，現(xiàn)如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2019年10月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的108例慢性腎功能不全病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中，男59例，女49例；年齡45～82(67.85±12.63)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎39例，高血壓性腎損害29例，2型糖尿病腎病32例，其他8例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為慢性腎功能不全[6]；②進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查；③進(jìn)行心臟磁共振成像檢查；④有完整的檢查結(jié)果；⑤病人和(或)家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎功能不全確診前即存在心肌肥厚者；②存在心臟彩色多普勒超聲或心臟磁共振成像檢查禁忌證者，如心房顫動(dòng)等；③伴有精神障礙者；④既往有心臟手術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 心臟彩色多普勒超聲檢查 采用飛利浦IE Elite型彩色多普勒血流顯像儀對心臟進(jìn)行檢查，探頭頻率3.5 MHz，首先常規(guī)切面對室間隔厚度、左室前壁厚度、左室側(cè)壁厚度、左室下壁厚度、心尖厚度等進(jìn)行測定，觀察是否有二尖瓣前葉在收縮期向前運(yùn)動(dòng)(SAM)征，檢測左室流出道血流速度及流速壓差，觀察是否有左室增大表現(xiàn)等。臨床醫(yī)師可根據(jù)左室壁增厚、SAM征、左室流出道狹窄、主動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)異常、左室舒張功能受損等認(rèn)為肥厚型心肌病發(fā)生。

1.3.2 心臟磁共振成像檢查 采用西門子Aera1.5T型超導(dǎo)磁共振診斷儀進(jìn)行檢查，選取8通道陣列線圈，梯度場強(qiáng)設(shè)置為40 Mt/M，切換率設(shè)置為150 T/(m·s)，采用心電門控技術(shù)實(shí)施心臟掃描，以釓鋇葡胺為對比劑。首先采用真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像，橫軸位掃描，觀察掃描結(jié)果；然后采用亮血序列模式對左心室、四腔心長軸和左心室流出道切面電影，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間、層厚、層距、視野分別為40 ms、1.1 ms、8 mm、2 mm、35 cm×35 cm。然后實(shí)施增強(qiáng)掃描，對比劑劑量為0.1 mmol/kg，追加20 mL生理鹽水，對比劑注入后5～10 min完成延遲掃描。首過灌注期對心肌內(nèi)是否有灌注缺損進(jìn)行觀察，延遲掃描需注意觀察心肌內(nèi)是否有強(qiáng)化表現(xiàn)，并觀察其分布情況，對左心室舒張末期各部位的心肌厚度進(jìn)行測量。肥厚型心肌病的MRI判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]為左室間隔厚度或左心室后壁厚度≥15 mm，肥厚的心肌與正常心肌均為中等信號，心腔窄小可伴有流出道梗阻，肥厚心肌收縮期增厚率<30%，與高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣狹窄等原因造成的室壁增厚及其他心臟疾病鑒別，排除其他疾病。

1.4 觀察指標(biāo) 以心臟磁共振成像檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”統(tǒng)計(jì)肥厚型心肌病的發(fā)生率；統(tǒng)計(jì)彩色多普勒超聲診斷結(jié)果；對比兩種方法對合并肥厚型心肌病病人左室間隔厚度、左室前壁厚度、左室側(cè)壁厚度、左室下壁厚度、心尖部心肌厚度的檢測結(jié)果；分析彩色多普勒超聲診斷慢性腎功能不全并肥厚型心肌病的效能。

2 結(jié) 果

2.1 肥厚型心肌病發(fā)生率 108例慢性腎功能不全病人中共有25例合并肥厚型心肌病，發(fā)生率為23.15%(25/108)，其中左室間隔厚度13～24(18.25±2.06)mm；左室后壁厚度13～22 (18.13±2.13)mm；心肌異常肥厚呈中等信號，心腔窄小，有20例伴有左室流出道梗阻，肥厚心肌收縮期增厚率16%～29%。

2.2 彩色多普勒超聲診斷結(jié)果 108例病人中共有25例診斷陽性，其中左室壁增厚22例，主動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)異常20例，左室舒張功能受損20例，有左室流出道梗阻19例，17例SAM征。

2.3 兩種方法對合并肥厚型心肌病病人不同部位心肌厚度的檢測結(jié)果比較 彩色多普勒超聲檢測左室間隔、左室前壁、左室側(cè)壁、左室下壁厚度與心臟磁共振成像檢測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，彩色多普勒超聲檢測心尖部心肌厚度低于心臟磁共振成像檢測結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩種方法對合并肥厚型心肌病病人不同部位心肌厚度的檢測結(jié)果比較(±s) 單位：mm

2.4 彩色多普勒超聲診斷慢性腎功能不全并肥厚型心肌病的效能分析 25例合并肥厚型心肌病病人中經(jīng)彩色多普勒超聲檢查有22例左室壁增厚，20例主動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)異常，20例左室舒張功能受損，19例有左室流出道梗阻，17例SAM征；在83例未合并肥厚型心肌病的單純慢性腎功能不全病人中經(jīng)彩色多普勒超聲檢查有1例診斷陽性，表現(xiàn)為左室壁輕微增厚、左室流出道輕微狹窄。彩色多普勒超聲診斷慢性腎功能不全并肥厚型心肌病的靈敏度為88.00%(22/25)，特異度為98.80%(82/83)，準(zhǔn)確度為96.30%(104/108)，約登指數(shù)為0.87；彩色多普勒超聲診斷結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”一致性高(Kappa值為0.896，P=0.011)。

3 典型病例

病人，男，58歲，血糖升高18年，血液透析近1年，主訴乏力入院，入院診斷為慢性腎臟病5期。透析1年心臟超聲圖像詳見圖1～圖3。

圖1 心臟超聲示左室長軸切面觀(室間隔及左室后壁明顯增厚)

圖2 心臟超聲于左室短軸切面觀(心臟左室壁增厚且以室間隔最明顯)

圖3 心臟超聲于心尖四腔心觀(室間隔明顯增厚)

4 討 論

慢性腎功能不全病人多需要實(shí)施血液透析治療，易合并腎性貧血，從而導(dǎo)致血漿黏度和外周阻力下降，靜脈回心血量增加，可引起血紅蛋白水平及氧傳輸能力下降，交感神經(jīng)的生物學(xué)活性增高，最終可加快心率，增加靜脈張力和心輸出量，誘發(fā)適應(yīng)性肥厚型心肌病，當(dāng)糾正貧血后則會(huì)發(fā)生非適應(yīng)性肥厚型心肌病，導(dǎo)致高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化，損傷心臟結(jié)構(gòu)和功能，還可誘發(fā)心肌纖維化、心肌梗死等合并癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。此外，慢性腎功能不全病人由于代謝、排泄功能減弱，可增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重改變，也是肥厚型心肌病重要誘因[10]。而在慢性腎功能不全病人中及早篩查出合并肥厚型心肌病者能夠確保迅速、對癥治療，對控制病情進(jìn)展大有裨益。

肥厚型心肌病目前常用的診斷方法有B超、心電圖、彩色多普勒超聲、心臟磁共振掃描等，其中B超和心電圖準(zhǔn)確度低，漏診和誤診情況多，而心臟磁共振掃描準(zhǔn)確度高，且有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師對病人的病情、病因進(jìn)行分型，指導(dǎo)治療，已被認(rèn)為是肥厚型心肌病的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法價(jià)格高、有相對禁忌癥(心房顫動(dòng)、體內(nèi)置入金屬等)，需注入對比劑檢查且可能由此導(dǎo)致不良事件，再加上慢性腎功能不全實(shí)施血液透析治療期間行動(dòng)不便，該檢查方法的操作難度高，有明顯的局限性[11]。彩色多普勒超聲適用范圍廣，且屬于非侵入性檢查，操作方便、可重復(fù)性強(qiáng)、顯像清晰、準(zhǔn)確度高，容易普及和推廣，在各種心臟疾病診斷中也得到了廣泛的應(yīng)用[12]。本研究中，108例慢性腎功能不全病人中有25例合并肥厚型心肌病，發(fā)生率為23.15%，提示該病病人易合并肥厚型心肌病，需加強(qiáng)對此類合并癥診療的關(guān)注力度。此外，彩色多普勒超聲能明確診斷肥厚型心肌病的發(fā)生情況，提示該方法對慢性腎功能不全并肥厚型心肌病有良好的診斷價(jià)值。利用彩色多普勒超聲診斷肥厚型心肌病的發(fā)生情況時(shí)，可根據(jù)心室壁增厚、SAM征陽性、左室流出道狹窄、主動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)異常、左室舒張功能受損等征象作為判斷依據(jù)，在疑似肥厚型心肌病病人診斷中的應(yīng)用效能也已得到相關(guān)研究的一致肯定[13-15]。

本研究還顯示，彩色多普勒超聲檢測左室間隔、左室前壁、左室側(cè)壁、左室下壁厚度與心臟磁共振成像檢測結(jié)果均相近，而彩色多普勒超聲檢測心尖部心肌厚度低于心臟磁共振成像，可知在慢性腎功能不全并肥厚型心肌病病人中采用彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確檢測左室間隔、左室前壁、左室側(cè)壁、左室下壁的厚度，但對心尖部心肌厚度的檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性可能并不理想。原因可能為心尖部有運(yùn)動(dòng)偽象、攝片不清晰等。既往有研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲可能由于對心尖部厚度檢測結(jié)果不準(zhǔn)確導(dǎo)致診斷肥厚型心肌病時(shí)出現(xiàn)漏診情況[16]，與本研究報(bào)道相符。在進(jìn)一步的診斷效能分析結(jié)果中顯示，彩色多普勒超聲診斷慢性腎功能不全病人合并肥厚型心肌病的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、約登指數(shù)分別為88.00%、98.80%、96.30%、0.87，且與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性高，提示該方法診斷此類合并性的效能高。但該方法診斷慢性腎功能不全并肥厚型心肌病仍存在3例漏診、1例誤診的情況，除心尖部有運(yùn)動(dòng)偽象、攝片不清晰等原因外，很可能有心內(nèi)膜邊界難以確定、血流動(dòng)力學(xué)改變較輕、心肌組織改變不明顯、操作者經(jīng)驗(yàn)不足等原因，仍需加以改進(jìn)。

綜上所述，慢性腎功能不全病人合并肥厚型心肌病的風(fēng)險(xiǎn)高，彩色多普勒超聲診斷價(jià)值理想，且該方法檢測左室間隔、左室前壁、左室側(cè)壁、左室下壁厚度與心臟磁共振成像檢測結(jié)果均相近，效能高，與“金標(biāo)準(zhǔn)”有較高的一致性，但其檢測心尖部心肌厚度低于心臟磁共振成像，且仍有漏診、誤診情況，臨床醫(yī)師仍需積極探討減少漏診和誤診的診斷方案。