小劑量沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療高齡慢性射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭的臨床研究

譚本超

冠心病、心肌病、心肌炎、瓣膜病等各種心血管疾病的終末階段均可以心力衰竭作為主要表現(xiàn)[1-4]，其中尤以射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭最常見(jiàn)，因其診療時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高、易反復(fù)等特點(diǎn)被譽(yù)為21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的難題之一[5-7]。2017年中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究顯示，我國(guó)心力衰竭病人的平均發(fā)病年齡是66歲，且隨著年齡的增長(zhǎng)心力衰竭發(fā)病率升高、程度加重[8-9]。2017年我國(guó)批準(zhǔn)上市的沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥)作為首個(gè)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及抑制腦啡肽分解的雙重靶點(diǎn)，表現(xiàn)出改善心力衰竭癥狀及改善心血管事件的作用[10]。諾欣妥藥品說(shuō)明中建議諾欣妥由50 mg、每天2次起始，每2～4周倍增1次，直至達(dá)到每次200 mg、每天2次的目標(biāo)維持劑量[11]。但既往PIONEER-HF為代表的研究入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡<75歲的心力衰竭病人[10]，而針對(duì)80歲以上高齡病人的研究較少。本研究觀察高齡慢性射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭病人應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療時(shí)小劑量用法與傳統(tǒng)逐步加量法的療效與依從性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年6月北京市第六醫(yī)院心內(nèi)科收治入院的高齡心力衰竭病人60例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例。治療組，男19例，女11例；年齡(83.8±2.4)歲；合并高血壓21例，糖尿病15例，冠心病16例，腦血管病20例；血肌酐(92.3±10.4)μmol/L。對(duì)照組，男19例，女11例；年齡(83.2±2.8)歲；合并高血壓20例，糖尿病16例，冠心病16例，腦血管病21例；血肌酐(91.6±11.9)μmol/L。兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，所有病人均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲；符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心彩超檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%[12]；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染、肺部疾??；因急性心肌梗死等心肌損傷導(dǎo)致LVEF減低，經(jīng)治療后LVEF>50%[14]；合并嚴(yán)重肝腎功能不全；對(duì)諾欣妥過(guò)敏或有藥物禁忌；不能配合完成相關(guān)檢測(cè)，拒絕參與本研究者。

1.3 治療方法 兩組入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等控制急性癥狀治療后，均規(guī)律給予螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑治療。治療組給予諾欣妥(Novartis Pharma Schweiz AG生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002，50 mg/片)50 mg，每日2次，口服；對(duì)照組給予諾欣妥，起始劑量50 mg、每日2次，觀察血壓情況，如家庭自測(cè)血壓≥100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則每周加量1次，每日加量50 mg，最大加至200 mg，每日2次并維持，如血壓<100/60 mmHg則減量，每日減量50 mg，兩組均每4周隨訪1次。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后采用心臟彩超觀察左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及LVEF；檢測(cè)B型腦鈉肽(BNP)及進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)(6MWT)評(píng)估心功能情況；觀察兩組病人因心力衰竭的再就診率(包括急診及住院)、心功能變化、服藥依從性及不良反應(yīng)發(fā)生率之間的差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組LVESD、LVEDD、LVEF比較 治療后，兩組LVESD、LVEDD減小，LVEF增加，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組LVESD、LVEDD、LVEF比較(±s)

2.2 兩組BNP、6MWT比較 治療后，兩組BNP較治療前降低，6MWT較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組治療后BNP、6MWT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組BNP、6MWT比較(±s)

2.3 兩組服藥依從性比較 兩組正確服藥次數(shù)與誤服、漏服次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組服藥依從性比較 單位：次

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及再就診率比較 治療后，治療組頭暈及低血壓發(fā)生率較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)及再就診率比較 單位：例(%)

3 討 論

慢性心力衰竭作為各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)，發(fā)病率逐年升高，慢性射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭是慢性心力衰竭病人中預(yù)后差、病情重、治療費(fèi)用高、癥狀反復(fù)的類型。慢性射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭病人隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸升高[15]。目前，我國(guó)正進(jìn)入老齡化程度逐年升高的階段，年齡>80歲的病人數(shù)量明顯增加，針對(duì)高齡病人的抗心力衰竭治療是急需解決的問(wèn)題。高齡病人有基礎(chǔ)疾病多的特點(diǎn)，其服藥種類及數(shù)量均較年輕人多，而高齡病人同時(shí)存在生活能力、記憶力減退、服藥依從性差、活動(dòng)受限、不能按時(shí)隨訪、病情變化多的情況[16]，均對(duì)慢性疾病的長(zhǎng)期藥物治療提出了考驗(yàn)。目前，已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦抗心力衰竭作用明確，可改善心力衰竭癥狀及預(yù)后[17-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人漏服、誤服發(fā)生率低，頭暈、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率低，更便于高齡病人長(zhǎng)期服藥治療，是針對(duì)高齡病人服藥方式的一種更好的選擇。

本研究樣本量有限，只入選了NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)的病人，存在抽樣誤差的可能，且觀察時(shí)間相對(duì)較短，尚需更多大樣本臨床試驗(yàn)對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后及心功能變化進(jìn)行研究。