乳腺包裹性乳頭狀癌的超聲特征分析

王璐，劉佳，李茂桐，晏丹，張建興

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 超聲影像科，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 影像科，廣東 廣州 510120

引言

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變是一種獨(dú)特的組織病理學(xué)類型，具有不同的臨床表現(xiàn)、組織學(xué)和放射學(xué)特征。2012版《WHO乳腺腫瘤分類》[1]將乳頭狀腫瘤分為五類：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳頭狀導(dǎo)管原位癌、包裹性乳頭狀癌（Encapsulated Papillary Carcinoma，EPC）、實(shí)性乳頭狀癌和浸潤(rùn)性乳頭狀癌。EPC是一個(gè)罕見的乳腺惡性腫瘤[2]，約占所有乳腺癌病例的0.5%～1.0%[3]。它可以發(fā)生在婦女的任何年齡階段，主要是絕經(jīng)后。其病理學(xué)主要特征是一種囊性病變，周圍有纖維包膜和乳頭狀生長(zhǎng)[4-5]。EPC被認(rèn)為是一種自限性的惰性乳頭狀癌[6-7]。單純EPC生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后極好，較少?gòu)?fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移率低，很少累及區(qū)域淋巴結(jié)。伴浸潤(rùn)或?qū)Ч茉话―uctal Carcinoma in Situ，DCIS）復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移概率增大[8-9]，臨床治療原則亦有所不同。目前，EPC的病例數(shù)量有限，有關(guān)乳腺EPC的臨床研究較少，缺乏總結(jié)性研究，影像科醫(yī)師對(duì)其影像學(xué)特征不甚熟悉，尤其是超聲影像，本文旨在探討不同類型EPC的超聲聲像圖改變，鑒別分析不同類型EPC的聲像圖特征，總結(jié)其超聲學(xué)特點(diǎn)，提高超聲學(xué)診斷EPC的可靠性和準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)生的術(shù)前診斷提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月至2021年5月經(jīng)組織病理確診的EPC患者51例，均為女性，年齡24～84歲，左乳24例、右乳27例，51例均行乳腺超聲檢查。所有患者均因自覺發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊而入院檢查，查體均發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，部分區(qū)域質(zhì)軟韌，部分質(zhì)硬，活動(dòng)度欠佳，雙乳酒窩征（-）、橘皮征（-），腋下及雙側(cè)鎖骨上下均未觸及明顯的腫大淋巴結(jié)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 手術(shù)及病理證實(shí)為EPC患者；② 臨床和影像學(xué)資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 在彩超檢查前患側(cè)做過手術(shù)者；② 在彩超檢查前患側(cè)做過新輔助化療者；③ 臨床及病理資料缺失者。

1.2 儀器與方法

超聲檢查：使用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz。患者一般取仰臥位，雙臂上舉，使乳腺固定，充分暴露乳腺和腋下，當(dāng)乳腺較為大或?yàn)樘厥獠课徊≡顣r(shí)，可適當(dāng)調(diào)整體位，采取不同角度的側(cè)臥位。彩超檢查時(shí)以乳頭為中心，探頭從多個(gè)切面掃查，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、方位、后方回聲、鈣化等情況。然后用彩色多普勒觀察腫瘤內(nèi)的血流情況，血流判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：Adler 0，腫物內(nèi)無血流信號(hào)；Adler Ⅰ，少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀或短棒狀血流；Adler Ⅱ，中等血流，可見3～4處點(diǎn)狀血流或1條管壁清晰的血管；Adler Ⅲ，豐富血流，可見4處以上點(diǎn)狀血流或2條以上管壁清晰的血管。

1.3 病理診斷

常規(guī)的病理取材、脫水、包埋、切片，進(jìn)行常規(guī)蘇木精-伊紅（HE）染色及免疫組化染色。參照2012版《WHO乳腺腫瘤分類》[1]進(jìn)行診斷。浸潤(rùn)灶表現(xiàn)為普通類型浸潤(rùn)癌，出現(xiàn)于EPC病變的纖維被膜之外。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析不同類型EPC（單純EPC、EPC伴浸潤(rùn)或DCIS）的二維超聲聲像特征（如腫瘤最大直徑、形態(tài)、腫瘤邊緣、回聲類型、腫瘤方位、瘤內(nèi)鈣化等）及彩色多普勒超聲血流信號(hào)分布。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用[M（P25，P75）]，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n （%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

單純EPC組與伴浸潤(rùn)或DCIS組的平均發(fā)病年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.032，P=0.975）。兩組臨床體征均可觸及乳腺腫塊，兩組腫塊的位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.699，P=0.100），見表 1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.2 病理結(jié)果

51例EPC根據(jù)病理分類分為兩組，單純EPC組21例，EPC伴浸潤(rùn)或DCIS組30例（圖1）。單純EPC多為擴(kuò)張囊腔內(nèi)見質(zhì)嫩易碎包塊，鏡下為厚纖維被膜包繞的乳頭狀增生性病變，腫瘤上皮形態(tài)單一，具有異型性。腫瘤被厚壁纖維囊包裹，呈篩孔、乳頭狀、實(shí)性排列。EPC伴浸潤(rùn)或DCIS其周邊纖維包膜內(nèi)可見浸潤(rùn)性癌，其中病變纖維血管乳頭周圍及囊腔周圍有無肌上皮細(xì)胞是鑒別要點(diǎn)。

圖1 包裹性乳頭狀癌病理圖

2.3 二維超聲檢查結(jié)果

本組病例中，單純EPC組腫瘤最大直徑范圍為6～110 mm，30.15（14.54，87.56）mm；EPC伴浸潤(rùn)或DCIS 組最大直徑為 9～96 mm，31.64（13.82，85.54）mm。兩組直徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=0.050，P=0.892）。

單純EPC大多數(shù)表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，呈橢圓形（81.0%，17/21）（圖2），EPC伴浸潤(rùn)或DCIS大多數(shù)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（63.3%，19/30）（圖3），兩組在腫瘤形態(tài)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.785，P=0.002）。單純EPC以邊緣光整（61.9%，13/21）多見，EPC伴浸潤(rùn)或DCIS則以邊緣模糊（26.7%，8/30）和微小分葉（30.0%，9/30）多見，兩組在腫瘤邊緣方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.460，P=0.002）。

圖2 單純型EPC超聲聲像圖表現(xiàn)

圖3 EPC伴浸潤(rùn)超聲聲像圖表現(xiàn)

單純EPC和EPC伴浸或DCIS病灶均多表現(xiàn)為囊實(shí)混合回聲[單純EPC組71.4%（15/21），伴浸潤(rùn)或DCIS組56.7%（17/30）]和不均勻回聲[單純EPC組28.6%（6/21），伴浸潤(rùn)或DCIS組40.0%（12/30）]，兩組病灶內(nèi)部回聲差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.586，P=0.452），但均以囊實(shí)混合回聲多見。

單純EPC大多無瘤內(nèi)鈣化（90.5%，19/21），EPC伴浸潤(rùn)或DCIS病灶瘤內(nèi)鈣化10例（33.3%，10/30），兩組病灶在瘤內(nèi)鈣化方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.892，P=0.049）。

單純EPC組與EPC伴浸潤(rùn)或DCIS組在病灶方位、后方回聲方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.368、0.127），見表2。

表2 單純EPC及EPC伴浸潤(rùn)或DCIS常規(guī)超聲表現(xiàn)[n（%）]

2.4 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

51例乳腺包裹性乳頭狀癌病例中，44例（86.3%，44/51）可檢出不同程度的血流信號(hào)（圖4）。單純EPC組6例（37.5%，6/16）可見Ⅲ級(jí)血流信號(hào)。EPC伴浸潤(rùn)或DCIS組12例（42.9%，12/28）可見Ⅲ級(jí)血流信號(hào)。兩組血流信號(hào)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.365），但兩組均以Ⅲ級(jí)血流信號(hào)多見，見表3。

表3 單純EPC及EPC伴浸潤(rùn)或DCIS血流信號(hào)分布情況[n（%）]

圖4 EPC彩色多普勒（CDFI）圖像

3 討論

EPC是一種較罕見的乳腺惡性腫瘤，主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，偶可見于男性，預(yù)后相對(duì)好[11]。本組病例均為女性，單純EPC患者平均年齡（60.3±14.0）歲，EPC伴浸潤(rùn)或DCIS組患者平均年齡（60.5±14.4）歲，與Rodríguez等[12]報(bào)道相符，兩組患者的發(fā)病年齡無顯著差異。在行乳腺彩超檢查時(shí)，如遇到年齡較大的老年患者，應(yīng)著重觀察腫塊的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、血流特點(diǎn)，以防漏診、誤診。EPC查體均可觸及乳腺腫塊，并伴有乳腺疼痛，伴或不伴乳頭溢液，邊界欠清，部分區(qū)域質(zhì)軟韌，部分質(zhì)硬，活動(dòng)度欠佳。本研究病例中，51例患者均發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，25例腫塊逐漸增大，30例伴乳腺疼痛，18例發(fā)現(xiàn)乳頭溢液。本研究病例中單純EPC組腫瘤直徑為6～110 mm；EPC伴浸潤(rùn)或DCIS組直徑為9～96 mm。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明不同類型EPC腫瘤直徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

EPC的基本病理特點(diǎn)是它具有乳頭狀結(jié)構(gòu)，通常被厚薄不一的纖維包膜所包圍[13]。包膜厚2～6 mm，與周圍的乳腺組織之間的邊界是清晰的，乳頭表面排列著低-中核級(jí)別的單一腫瘤類型上皮細(xì)胞[14]。大體檢查，EPC呈囊實(shí)性，質(zhì)地柔軟，可以看到囊腔的形成，在囊腔內(nèi)可見血性液體[15-16]。這是此類腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

單純EPC組多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，呈橢圓形（81.0%，17/21），邊緣光整（61.9%，13/21），EPC伴浸潤(rùn)或DCIS組多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（63.3%，19/30），以邊緣模糊（26.7%，8/30）和微小分葉（30.0%，9/30）多見，少數(shù)可見成角和毛刺，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)傾向惡性。本研究結(jié)果顯示，在單純EPC組和EPC伴浸潤(rùn)或DCIS組病例中，腫瘤形態(tài)及邊緣差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EPC的病理特點(diǎn)決定了其超聲表現(xiàn)具有一些良性特征，尤其是單純EPC，邊緣較多表現(xiàn)為光整，呈橢圓形。如遇到高齡、邊緣光整的腫塊時(shí)需要警惕。形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊或呈微小分葉的病灶伴浸潤(rùn)可能性大。在術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)注意鑒別診斷，為臨床醫(yī)生的治療方案提供有效依據(jù)。在EPC病變內(nèi)，較少表現(xiàn)為均勻低回聲（2.0%，1/51），而更多表現(xiàn)為囊實(shí)混合回聲[單純EPC組71.4%（15/21），伴浸潤(rùn)或DCIS組56.7%（17/30）]或不均勻回聲[單純EPC組28.6%（6/21），伴浸潤(rùn)或 DCIS組40.0%（12/30）]，不同類型乳腺包裹性乳頭狀癌內(nèi)部回聲差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均以囊實(shí)混合回聲多見，與病理所見相符。在檢查過程中如遇到囊實(shí)混合回聲腫塊，要警惕存在一定的惡性風(fēng)險(xiǎn)。

良性腫瘤的超聲特征一般表現(xiàn)為腫瘤后方回聲增強(qiáng)，本研究中，大部分EPC患者腫瘤表現(xiàn)為后方回聲增強(qiáng)，這也是EPC易誤診為良性腫瘤的原因之一。單純EPC組多表現(xiàn)為后方回聲增強(qiáng)（76.2%，16/21），而EPC伴浸潤(rùn)或DCIS組腫瘤后方回聲增強(qiáng)（50.0%，15/30）和無改變（43.3%，13/30）占有較大的比例，還有2例伴有腫瘤后方回聲衰減，后方回聲衰減多提示惡性腫瘤的征象，一般較易診斷。

用彩色多普勒檢測(cè)腫瘤內(nèi)部血流情況，44例（86.3%，44/51）可檢出不同程度的血流信號(hào)。EPC更多表現(xiàn)為豐富血供，可見Ⅲ級(jí)血流信號(hào)。其病理機(jī)制可能是包膜內(nèi)血管豐富[17-18]。Deng等[19]研究報(bào)道，伴浸潤(rùn)的EPC血流更豐富，本研究在腫瘤內(nèi)部血供方面，兩組比較沒有顯著差異。原因可能是本研究病例數(shù)量相對(duì)較少，需加大樣本數(shù)量進(jìn)行進(jìn)一步對(duì)比和研究。

EPC與其他乳腺癌一樣，腫瘤可出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，但鈣化不是其特征性表現(xiàn)。本研究病例中，12例腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化（23.5%，12/51），鈣化較少見，與王澤坤等[20]報(bào)道基本一致。單純EPC組2例可見鈣化（9.5%，2/21），EPC伴浸潤(rùn)或DCIS組10例可見鈣化（33.3%，10/30），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

EPC需與乳腺其他腫塊型病變相鑒別：① 三陰性乳腺癌，低分化的三陰性乳腺癌因內(nèi)部壞死而成囊性暗區(qū)，表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，需與EPC相鑒別。三陰性乳腺癌的液化壞死多呈不規(guī)則型，且多發(fā)生于絕經(jīng)前女性，與EPC有所不同；② 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，同為導(dǎo)管內(nèi)病變，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤也可表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，二者需要鑒別，一般EPC好發(fā)年齡較大，囊內(nèi)腫塊稍大，且血流信號(hào)稍豐富，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤非高齡發(fā)病，且多伴有導(dǎo)管擴(kuò)張；③ 黏液癌，均好發(fā)于老年女性，黏液癌血流不如EPC豐富，且好發(fā)于乳腺周邊，而EPC好發(fā)于乳暈周圍，二者可進(jìn)行鑒別；④ 纖維腺瘤，呈低回聲的EPC需與纖維腺瘤相鑒別，纖維腺瘤好發(fā)于年輕女性，且血流不豐富或無血流信號(hào)，而EPC多為豐富血流信號(hào)。

綜上所述，超聲術(shù)前檢查可為EPC的診斷及鑒別診斷提供重要的參考依據(jù)，單純EPC超聲多見囊實(shí)混合回聲、呈橢圓形、邊緣光整等良性征象。若病變形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊或呈微小分葉，有成角或毛刺，則要警惕存在很高的惡性風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)進(jìn)一步行組織學(xué)檢查以排除相關(guān)的 DCIS和侵入性成分，為臨床合理治療提供依據(jù)。由于EPC較少見，本研究病例數(shù)量有限，沒有進(jìn)一步分析EPC伴浸潤(rùn)和EPC伴DCIS的差異，有待積累更多病例，將EPC分為3組進(jìn)行比較和分析，當(dāng)樣本量較大時(shí)，可聯(lián)合多模態(tài)影像學(xué)方法對(duì)該病進(jìn)行診斷及鑒別診斷。