宮腔鏡與陰式手術(shù)聯(lián)合切除子宮切口疤痕處妊娠病灶的臨床研究

梁海健

佛山市三水區(qū)婦幼保健院 婦科，廣東 佛山 528100

0 引言

隨著二胎、三胎政策的放開，醫(yī)院產(chǎn)科的臨床任務(wù)進一步加重。剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部位妊娠（CSP）是異位妊娠的一種少見類型，伴隨剖宮產(chǎn)率的提升，其發(fā)病率也持續(xù)增加。CSP伴有失血性休克、大出血以及切除子宮等風(fēng)險，一旦切除子宮，女性將失去生育能力，使其身心遭受嚴重創(chuàng)傷。及早診斷，并合理選擇術(shù)式，可以為患者預(yù)后提供保障[1]。當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)得到了不斷發(fā)展，宮腔鏡開始成為CSP臨床診斷的一種重要手段，其檢查結(jié)果可獲得諸多信息，為臨床治療提供依據(jù)。CSP的治療方法有很多，比如藥物治療、手術(shù)治療、清宮術(shù)治療等，但目前還沒有統(tǒng)一的規(guī)范，醫(yī)師多按照患者病情與主觀意愿對治療方法進行選擇，但必須以保證患者生命安全為大前提[2]。本文主要選擇我院產(chǎn)科收治的子宮疤痕妊娠患者為研究對象，采用宮腔鏡與陰式手術(shù)聯(lián)合的方式對子宮切口疤痕妊娠患者進行診治，現(xiàn)在對其治療過程及臨床效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇佛山市三水區(qū)婦幼保健院在2020年1月-2021年1月收治的子宮疤痕妊娠患者60例，采用隨機數(shù)字表法平均分成兩組。對照組年齡23～40歲，平均（31.52±3.23）歲；距離前次剖宮產(chǎn)時間1～5年，平均（2.15±0.45）年。對照組年齡24～41歲，平均（32.0±3.4）歲；距離前次剖宮產(chǎn)時間1～4年，平均（2.9±0.4）年。組間一般資料差異不明顯（P>0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標準：①入院后表現(xiàn)為停經(jīng)、少量陰道流血等；②均符合子宮瘢痕妊娠診斷標準；③均自愿簽署手術(shù)同意書。

排除標準：①孕齡在8周以上；②伴有重要器官病變者；③伴有生殖道感染者。

1.2 方法

術(shù)前所有患者均給予常規(guī)藥物治療，肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20074222）50mg，隔日注射2次，口服米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20033551）25mg，每日2次。觀察血HCG變化，當(dāng)數(shù)值降至200miu時即可行手術(shù)治療。I型子宮疤痕妊娠者可行宮腔鏡輔助清宮，II、III型可經(jīng)陰道孕囊注射藥物甲氨蝶呤，再結(jié)合實際情況擇期于宮腔鏡輔助下清除疤痕妊娠病灶。

對照組行清宮術(shù)治療，于宮腔鏡下觀察子宮切口瘢痕處形態(tài)，關(guān)注子宮前壁病灶位置，妊娠組織在瘢痕處但突向?qū)m腔者即內(nèi)生型，向外突者為外突型。內(nèi)生型多為絨毛樣結(jié)構(gòu)，于靜下定位后明確妊娠物大小，外突型在超聲監(jiān)視下清宮，均在宮頸處注射宮縮素10U、垂體后葉素6U，之后擴宮，并采用刮匙清宮。

觀察組行宮腔鏡與陰式手術(shù)聯(lián)合治療，治療方法：取合適體位后，合理擺放肢體，常規(guī)置入宮腔鏡，經(jīng)宮腔鏡探查宮腔、包塊及孕囊情況，取膀胱截石體位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，達到滿意效果后明確陰道前壁、宮頸陰道交匯位置，在宮腔膀胱間隙注射垂體后葉素，橫向切開陰道前壁，充分暴露子宮前壁，明確病灶位置后在病灶周圍注射垂體后葉素6U，按照實際情況于子宮前壁下段做適當(dāng)切口，將病灶吸出后清理宮內(nèi)蛻膜，置入4號宮頸擴宮條，在其輔助下修補切口。

1.3 觀察指標

比較組間手術(shù)期指標（出血量、手術(shù)時間、住院時間），對比組間月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG水平正常時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 20.0軟件進行處理分析，分別以（）（%）表示計量、計數(shù)資料，并進行t、χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較組間手術(shù)期指標

觀察組出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間短于對照組，組間對比差異顯著（P<0.05），見表1。

表1 組間手術(shù)期指標比較（）

2.2 比較組間月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG水平正常時間

觀察組月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG水平正常時間均短于對照組，組間對比差異顯著，P<0.05，見表2。

表2 組間月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG 水平正常時間比較（，d）

表2 組間月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG 水平正常時間比較（，d）

3 討論

子宮切口疤痕處妊娠是一種比較特殊的異位妊娠，其臨床發(fā)病率不高，但對患者的影響極為嚴重。目前有關(guān)此類疾病的治療還沒有統(tǒng)一的方案，目前來看保守治療的效果不算理想，臨床上多采用手術(shù)方法進行治療。以往臨床上多采用清宮術(shù)治療，但其操作上存在一定盲目性，病灶清除效果也不理想，需要較長的治療時間，另外并發(fā)癥發(fā)生率較高[3-4]。

隨著近年來該病發(fā)生率越來越高，有關(guān)這方面的研究也逐漸深入，治療方案的選擇也變得多元化，加上內(nèi)鏡設(shè)備越來越完善，宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)的治療方案開始在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，該治療方案憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短以及安全性高等優(yōu)勢得到了人們的認可[5-7]。采用該治療方案對患者實施臨床治療，不僅操作簡單，同時操作過程中不會對子宮肌層造成很大破壞，術(shù)中出血量較小，對患者術(shù)后恢復(fù)有利，另外，手術(shù)全程均于宮腔鏡輔助之下進行，可明確掌握病灶、宮腔內(nèi)情況，大大減少了盲目操作的情況，并且由于定位準確，可隨時按照實際情況對手術(shù)方案進行調(diào)整，可操作性更高，極大的減少了并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。

本次研究中選取我院子宮切口疤痕處妊娠患者60例作為研究對象，將其分成兩組后，分別行清宮術(shù)、宮腔鏡與陰式手術(shù)聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間短于對照組，以上數(shù)據(jù)的組間對比均差異顯著（P<0.05）。同時，觀察組月經(jīng)恢復(fù)時間、血β-HCG水平正常時間均短于對照組，組間對比差異顯著（P<0.05）。上述結(jié)果充分證實了宮腔鏡與陰式手術(shù)聯(lián)合治療方案用于治療子宮切口疤痕處妊娠的優(yōu)勢。據(jù)臨床研究顯示[11]，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕妊娠如果延誤了診斷與治療，可能會引發(fā)子宮切除、大出血甚至喪失生育能力等問題，早期診斷是治療成功的關(guān)鍵所在。當(dāng)前，B超檢查是CSP臨床診斷中最為常用的方法，通過B超診斷可分辨出絨毛、胎盤的位置和范圍，通過血管圖形檢測可提升早期診斷的準確性。但由于CSP的位置比較特殊，早孕時孕卵發(fā)育存在遷移性，加之CSP癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)類似于先兆流產(chǎn)、早孕、宮頸妊娠等，因此極易出現(xiàn)誤診。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡檢查開始成為CSP臨床診斷中的一項常用手段，可為臨床治療提供準確信息。本研究中有20例患者在外院經(jīng)B超檢查未診斷CSP，在我院入院后經(jīng)宮腔檢查明確診斷，均經(jīng)手術(shù)治療后治愈。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠有很多治療方法，如藥物殺胚、手術(shù)治療等，但目前尚無統(tǒng)一規(guī)范。不論采用哪種治療方法，都要以確?；颊呱踩珵橹饕疤幔瑖栏窨刂瞥鲅?，將病灶清除，并盡量幫助患者保留生育功能[12-14]。在CSP臨床治療中應(yīng)用宮腔鏡治療，即可體現(xiàn)出診斷作用，同時還可發(fā)揮治療效果，可體現(xiàn)出較高的臨床價值。陰式手術(shù)對患者的創(chuàng)傷比較大，但對急性大出血患者而言，整體效果較好，不僅暴露清晰，同時操作也比較簡單[15-17]。

綜上所述，宮腔鏡與陰式手術(shù)聯(lián)合切除手術(shù)整體效果較好，但CSP存在子宮破裂、有大出血發(fā)生時難以控制甚至切除子宮的風(fēng)險，因此臨床上醫(yī)生需要嚴格控制治療原則，當(dāng)有大出血難以控制的情況時，需及時選擇治療方案。