護士在肺結節(jié)疾病管理過程中充當角色的現況分析

馮滿芝，敖博，趙益明，依應香，李樹吉，戴安＊

1.西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，云南 西雙版納 666100；2.昆明理工大學 護理學院，云南 昆明 650000

0 引言

目前，肺癌已成為我國惡性腫瘤發(fā)病率排行第一的疾病，低劑量計算機斷層掃描（low-dose computed tomography,LDCT）篩查肺癌的益處已被隨機對照試驗研究證實，肺結節(jié)的檢出率有了明顯提高[1-4]。大多數患者認為肺結節(jié)等同于肺癌，對疾病的理解產生偏差，造成嚴重的心理負擔，而有效的肺結節(jié)管理策略能有效解決患者的疾病顧慮，消除其心理負擔，還顯示出良好的社會、經濟、醫(yī)療效益[5-6]。Sarna等[4-5，12]的研究指出在進行肺結節(jié)疾病管理過程中，需招募多學科專家團隊開展工作，人員組成需囊括放射科、胸外科醫(yī)生、腫瘤學家、臨床護士、科研護士等。研究結果表明，護士在整個肺結節(jié)疾病護理管理過程中可以滿足患者的現實需求，而且在預防，早期發(fā)現，治療的過程中，可明顯提高醫(yī)療護理質量，提升醫(yī)療保健資源的利用率，降低醫(yī)療成本，證明了護士在肺結節(jié)疾病管理過程中的關鍵作用。本文就護士在肺結節(jié)疾病管理過程中具體充當的角色種類進行闡述，以期為與此相關的研究提供理論參考。

1 肺結節(jié)概述

隨著醫(yī)療影像技術的高速發(fā)展，肺部CT檢查發(fā)現的肺結節(jié)患者越來越多，而肺結節(jié)的臨床診斷和疾病治療護理管理給醫(yī)務工作帶來了極大的挑戰(zhàn)。肺癌早期最常見的形式是肺結節(jié)，且此階段是肺癌治療的最佳時機，因此對肺結節(jié)的檢測和診斷尤為重要。肺結節(jié)是肺組織內部的肉芽腫性疾病[7]，在2018版肺結節(jié)診治中國專家共識[8-9]中明確指出肺結節(jié)定義為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影。此外，根據肺結節(jié)的數量多少可分為孤立性肺結節(jié)、多發(fā)性肺結節(jié)。根據病灶大小可分為微小結節(jié)（直徑<5mm）、小結節(jié)（直徑5～10mm）、結節(jié)（直徑10～30mm）、肺腫塊（直徑>30mm）。根據密度可分為實性肺結節(jié)（solid nodule）、亞實性肺結節(jié)(subsolid nodule)。見表1所示。且肺結節(jié)還具有體積小、形狀不規(guī)則、周圍環(huán)境不同等特點[10]。由于LDCT可有效地在早期檢測到肺癌（LDCT可檢出≥3mm的肺結節(jié)），目前已經成為臨床醫(yī)生進行肺癌早期篩查的首選方法[10]。早期發(fā)現早期診斷早期治療，不僅能讓肺結節(jié)患者得到良好的疾病護理管理，而且也能為患者提供更好的肺結節(jié)治療（可切除性）方案，避免過度治療，并且能顯著延長患者的長期存活率[11]。

表1 肺結節(jié)分類

2 護士在肺結節(jié)疾病管理過程中的意義

既往臨床項目結果顯示[12]，護士在臨床團隊合作中均被證明有良好的促進作用，并且具備其獨特專業(yè)優(yōu)勢，如：具有良好的溝通協(xié)調能力、醫(yī)學專業(yè)背景、優(yōu)秀的引導能力、優(yōu)秀的教育能力和執(zhí)行力等。Ahmad[11]等指出理想的肺結節(jié)篩查計劃需要包括以下核心要素：患者疾病風險因素評估，健康教育，疾病咨詢，高危風險因素改善（例如，戒煙），適當的患者選擇，標準化的LDCT篩查解釋等內容。而護士在肺結節(jié)疾病管理過程中，可以進行詳細和標準化的過程管理，能與項目組成員、患者保持有效的溝通和結果跟進，在研究的開展以及進一步完善疾病篩選過程中，能很好建立和跟蹤疾病管理質量指標，在整個肺結節(jié)疾病管理過程中都發(fā)揮出了很好的臨床作用，在整個肺結節(jié)篩查計劃的實施過程中，臨床護士都扮演著關鍵的角色。Redi等關于肺結節(jié)疾病管理的研究亦指出，臨床護士通過參與到該項目的始末，不僅為項目的實施流程、工作整體框架的銜接做出了突出貢獻，而且對于項目取得高質量的結果也起到至關重要的作用，并且對患者的疾病康復，心理狀態(tài)改善，肺結節(jié)疾病的科學管理起到了明顯的改善作用，不難看出，護士在肺結節(jié)疾病管理的過程中的作用不言而喻，對患者的疾病康復有著顯著的臨床實踐意義。

3 護士在疾病管理中充當的角色

3.1 協(xié)調者

護士不僅要做好與患者及其家屬之間的協(xié)調,而且還要做好醫(yī)務人員、聯(lián)絡員之間的協(xié)調，在醫(yī)-護-患及相關的醫(yī)務工作人員中，護士均表現出了良好的協(xié)調能力[13-14]。護士是多學科團隊的一貫成員，經常負責醫(yī)療計劃的實施、策劃和協(xié)調等[15-16]。作為協(xié)調員，護士與醫(yī)生一起密切參與組織和管理醫(yī)療計劃的管理需求，在此過程中，護士經常參與到肺結節(jié)疾病健康教育的工具開發(fā)、舉行相關醫(yī)療宣教活動的過程中，并在這個過程中發(fā)揮出自己的專業(yè)特長。護士不僅能提高患者、基層醫(yī)生和社區(qū)居民對肺癌篩查的認知程度，而且還能和基層醫(yī)生建立良好的伙伴關系，并探討出適宜的疾病健康合作計劃。在整個肺癌篩查的疾病管理過程中，護士不僅需要負責組織每周的多學科肺結節(jié)相關會議，而且還需要將多學科協(xié)作團隊制定的臨床決策與患者疾病的實時狀況聯(lián)結起來。最重要的是監(jiān)督該計劃的良好運作，以最大化地滿足參與該計劃患者的個人需求，這些都是護士協(xié)調員角色的關鍵所在。護士在整個肺結節(jié)疾病管理的過程中，不僅在醫(yī)療團隊中充當著協(xié)調者的角色，而且在和患者進行疾病溝通協(xié)調的過程中也發(fā)揮出良好的協(xié)調作用。多學科團隊-護士-患者，在整個疾病診療護理管理的中，護士就是他們之間協(xié)調的橋梁，讓整個過程能良好有序的進行。

3.2 引導者

在肺結節(jié)疾病管理過程中，護士在深入了解計劃的整體實施框架后，對患者進行計劃引導。臨床護士除了需要了解疾病的篩查過程和管理策略，用以確保指導患者完成疾病的初步評估和將來的隨訪細節(jié)。而且還需要教導有風險的患者了解疾病篩查的益處，并在整個篩查過程中為患者及其家人提供良好的疾病指導和計劃支持，從而實現疾病管理這一目的。制定適宜的疾病管理策略，以最大限度地讓患者遵守計劃的干預實施是整個計劃進展過程中扼要的一部分。護士要確?；颊吒鶕涫状魏椭蟮臋z查結果，讓其隨時了解到自身的診斷結果、評估現狀和/或隨訪計劃，并確?！皌he loop is closed”。具體內容還包括患者的轉診情況，進行影像學檢查和實施手術（例如支氣管鏡檢查，CT引導下活檢）的最佳時間。作為引導者，護士還需要倡導患者參與疾病管理治療的決策中來，促進醫(yī)生建議與患者的個體目標進行良好的銜接，以確保該疾病治療管理計劃的順利實施。既有研究結果[5]已經證明，護士引導可以提高患者的滿意度，促進患者及時獲得良好的醫(yī)療服務，并最終改善治療效果。總而言之，臨床護士在肺結節(jié)疾病診療護理管理計劃中，在充分了解診療計劃實施流程的前提下，根據自己的專業(yè)素養(yǎng)和對業(yè)務的熟悉程度，綜合判斷患者的現實情況后，能根據患者的個體差異性，結合患者的切實需求，為其提高優(yōu)質的醫(yī)療服務。護士引導能讓患者從治療過程中獲得明顯的益處，進一步提升患者的診療效果和就醫(yī)體驗，而且對整個醫(yī)療團隊的工作開展具有明顯的促進作用。

3.3 教育者

護理專業(yè)不僅需要具備扎實的臨床實踐能力，而且還需要具備優(yōu)秀的再教育能力，多項研究結果均指出護士是良好的教育者[17-18]。在肺結節(jié)疾病管理過程中，護士通過告知患者及其家屬肺結節(jié)的篩查評估過程。具體內容包括：疾病篩查的益處和風險，為什么肺癌篩查與其他篩查癌癥模式不同，以及患者如何降低個體患肺癌的風險從而發(fā)揮出自身的教育指導作用。在整個疾病診療護理管理過程中，護士對患者及其家屬傳授戒煙知識以及開發(fā)患者的疾病健康教育材料，教育患者及其家屬有關疾病發(fā)生發(fā)展的具體知識，診斷程序和/或治療方式以及每項建議對其具體健康狀況的意義。在臨床教育以及社區(qū)宣教的過程中，護士通過非正式、正式地教育方式，指導其他與疾病相關的責任人，討論肺癌篩查的重要性，在整個疾病的管理過程中最大化了患者的健康管理權益，發(fā)揮出了不可或缺的作用。臨床護士不僅能在日常的工作中發(fā)揮出自己的專業(yè)作用，而且在針對患者、家屬、社區(qū)等教育宣傳方面能通過參與疾病診療管理計劃的制定、健康教育資料的制作與開發(fā)、患者教育方式、疾病知識宣教內容的選擇、所作檢查和治療護理的意義、疾病管理過程中等，均表現出了自己的實踐重要性，作為一名優(yōu)秀的臨床教育者，在患者疾病健康教育方面發(fā)揮著不可小覷的臨床意義。

3.4 研究者

研究護士在臨床研究團隊中起著不可或缺的中心作用與協(xié)調作用，是臨床試驗成敗的關鍵因素之一，在臨床實驗的過程中充當著關鍵的一部分。護士作為肺結節(jié)疾病診療護理管理計劃的參與研究員[12]，不僅要負責識別有資格參與計劃方案的患者，與多學科協(xié)作團隊、患者密切合作，并獲得他們的同意，收集臨床樣本和管理研究問卷，支持肺癌篩查計劃研究任務的正常運作，統(tǒng)計歸類數據資料，定時對患者病歷資料進行總結反饋，跟蹤管理患者疾病進展狀況，定期匯報疾病內容等。而且研究護士在肺結節(jié)疾病診療管理計劃制定過程中，疾病健康教育的材料制作開發(fā)中，整個項目實施過程中等，研究護士都表現出了明顯的專業(yè)業(yè)務素養(yǎng)[19]，為團隊和患者以及疾病的優(yōu)化管理方面做出了不可忽視的重要作用。

4 小結與展望

綜上所述，臨床護士承擔著肺癌篩查和肺結節(jié)疾病診療護理管理計劃中的主要護理責任。護士在初始評估和隨訪時為每位患者執(zhí)行全面的癌癥風險概況指導。在設計疾病管理計劃時與跨學科團隊合作，監(jiān)測篩查研究過程和其他臨床診斷結果，向患者及其家屬傳遞相關的檢查信息，并確保與患者的初級保健提供者進行無縫溝通。護士解決了在疾病管理過程中患者經常出現的心理負擔，幫助管理及改善患者的恐懼和焦慮情緒。在疾病管理過程中趨向于解決患者的實際需求。具體參與范圍涵蓋了疾病的癥狀監(jiān)測、患者的社會心理支持、疾病的健康促進以及相關的醫(yī)療護理干預等內容。不僅可以對患者進行更細化的隨訪護理,對醫(yī)生的治療活動形成補充,也可以對患者起到督促作用,達到患者主動參與的最大化,減少了衛(wèi)生系統(tǒng)和家庭不必要的經濟社會負擔[20-21]?？傮w而言，護士在整個疾病管理計劃的連續(xù)過程中監(jiān)控患者醫(yī)療護理的所有方面，在疾病管理的計劃制定、策略實施、過程進展、結果改善、質量提升等方面都發(fā)揮出了關鍵的作用。

大多數研究表明[22-23]，患者在肺結節(jié)初步篩查檢查后3周至6個月內會出現一定程度的短期焦慮和痛苦，護士不僅在心理護理方面發(fā)揮作用，而且在肺結節(jié)疾病監(jiān)測管理和跟蹤計劃中也發(fā)揮著重要的作用。護士應該參與到肺結節(jié)計劃的初步制定和規(guī)劃中，為了改進和改變當前肺結節(jié)疾病管理過程中的滯后性，應該提升肺結節(jié)疾病管理的及時性，在整個疾病診斷治療過程中都應該覆蓋正確有效的疾病管理計劃。因任何肺結節(jié)疾病診療護理管理計劃的成功實施，都依賴于了解最新的研究和疾病管理指南，并且需要多學科團隊的支撐。醫(yī)療機構必須有一個多學科肺結節(jié)評估小組來檢測早期肺癌。當前，對肺癌的篩查正在全世界范圍普及，由于中國人口眾多，在篩查的過程中相比其他國家和地區(qū)的檢出患者數會更多，肺結節(jié)疾病的護理管理該如何優(yōu)質高效的運行，已經成為了臨床護士的一大挑戰(zhàn)。如何利用自身的知識來提高護理的及時性和質量，在肺癌篩查的風險和益處方面發(fā)揮出作用，特別是在高風險患者中，以協(xié)助和優(yōu)先解決肺結節(jié)患者的疾病管理問題是未來相關科室的臨床護士需要思考的現實問題。將來，臨床護士應該從以下方面提高對肺結節(jié)疾病護理管理的能力：充實自身的基礎護理專業(yè)知識儲備，熟練掌握肺癌可疑結節(jié)類型，參與到肺結節(jié)疾病管理計劃的制定和跟蹤隨訪的過程中，進一步提升自己在肺結節(jié)疾病方面的理論儲備，夯實自身的疾病綜合管理能力。充分發(fā)揮出在肺結節(jié)疾病管理過程中充當協(xié)調者、引導者、教育者、研究者的角色表現，進一步提升護士群體在疾病管理過程中的重要意義。