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    周玉華態(tài)靶辨治咽源性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)

    2023-11-02 06:58:02周玉華
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年17期
    關(guān)鍵詞:蒼耳子蟬蛻風(fēng)熱

    陳 晉,周玉華

    (貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550003)

    周玉華,貴州中醫(yī)藥大學(xué)教授,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,師從于全國(guó)老中醫(yī)專(zhuān)家王玉林教授,是國(guó)家名老中醫(yī)王玉林傳承工作室負(fù)責(zé)人,貴州省第三批中醫(yī)名醫(yī)傳承指導(dǎo)老師。長(zhǎng)期勤耕于臨床、教學(xué)、科研一線,善于診治肺系急慢性疾病。

    態(tài)靶辨治是仝小林院士提出的基于宏觀態(tài)與微觀靶相結(jié)合的診療模式,將現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果應(yīng)用于臨床中?!皯B(tài)”包括疾病的動(dòng)態(tài)演變、刻下?tīng)顟B(tài)和態(tài)勢(shì)?!鞍小敝缸饔命c(diǎn),包括: 病靶(病因)、癥靶(癥狀)、標(biāo)靶(西醫(yī)的檢驗(yàn)及檢查指標(biāo))。態(tài)靶辨治就是指將宏觀調(diào)控與微觀打靶相結(jié)合,克服了傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系中的刻強(qiáng)軸弱、態(tài)強(qiáng)靶弱、個(gè)強(qiáng)群弱的不足。

    咽源性咳嗽是指咽喉疾病導(dǎo)致的咳嗽,表現(xiàn)為咽癢嗆咳、夜間或晨起尤甚,咳嗽為陣發(fā)性,聞及刺激性氣味或者講話時(shí)可誘發(fā)咳嗽加重,自己很難控制,以頻繁清嗓、咽干、咽梗、咳痰為主要癥狀。多數(shù)患者發(fā)病前有感冒病史。西醫(yī)認(rèn)為,該病與上呼吸道的細(xì)菌、病毒、支原體等感染及刺激物引起咽喉部的變態(tài)反應(yīng)性炎癥有關(guān),常采用止咳、消炎等治療,效果不是很好。劇烈的咽癢嗆咳、陣咳嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,纏綿難愈。

    周教授在長(zhǎng)期的臨床工作中治療咽源性咳嗽取得了明顯的臨床療效,且前期臨床研究也證實(shí)了其有效性和安全性。吾有幸作為貴州省第三批中醫(yī)名醫(yī)傳承人,跟師周老師,現(xiàn)將周老師態(tài)靶辨治咽源性咳嗽的臨床思維和用藥特點(diǎn)總結(jié)如下:

    1 病因病機(jī)

    周教授認(rèn)為,該病的病因病機(jī)復(fù)雜,虛實(shí)夾雜。病因分: 外因+ 內(nèi)因,外因主要是:外感風(fēng)邪、寒邪、熱邪、燥邪和異氣,感冒失治,風(fēng)邪疏散不透;感冒早期服用超量的止咳糖漿之類(lèi)過(guò)甜的藥品、食品或誤服補(bǔ)養(yǎng)、收斂的藥物,斂邪在內(nèi);使用超量的抗生素或清熱解毒的藥物,致閉門(mén)留寇,伏邪郁于肺竅,肺失宣肅而發(fā)病。內(nèi)因主要是:陰虛體質(zhì)或久病,氣候干燥、心情焦慮、睡眠差、飲食喜辛辣刺激之品,喜食羊、牛肉、海鮮等食物,嗜好煙酒,過(guò)度勞累;上述因素都容易耗傷陰津?qū)е玛幪?,津不濡咽喉部,液不養(yǎng)咽而發(fā)病。陰虛易導(dǎo)致虛火上泛,熏蒸咽喉部位;陰虛則生燥,燥生風(fēng),風(fēng)勝導(dǎo)致咽癢;情志不舒,容易導(dǎo)致肝郁化火,肝火向上,熏灼咽喉部而發(fā)生疾病?;馃嶂耙鬃苽幗?,還可灼津?yàn)樘担禋饨蛔栌谘屎矶l(fā)病。久病入絡(luò)或熱傷肺絡(luò),脈絡(luò)瘀阻于咽喉而犯病。

    總之,其病機(jī)為: 陰虛致咽喉失濡養(yǎng),熱邪致咽喉受灼,外感實(shí)邪和內(nèi)生痰瘀實(shí)邪致咽喉梗阻,均導(dǎo)致咽喉不利而發(fā)病。

    2 態(tài)靶辨治

    2.1 態(tài)的分類(lèi)

    周教授根據(jù)該病的狀態(tài)和態(tài)勢(shì),將其分為實(shí)態(tài)和虛態(tài)兩大類(lèi)。虛態(tài):以陰虛為主。實(shí)態(tài)包括: 寒態(tài)(外感風(fēng)寒)、熱態(tài)(包括外感風(fēng)熱、肝火上炎、心火上炎)、風(fēng)態(tài)、燥態(tài)、痰態(tài)、瘀態(tài)。

    2.2 據(jù)態(tài)實(shí)法以調(diào)態(tài)

    臨床患者的態(tài)是變化多端的,可見(jiàn)一種態(tài),也可多種態(tài)并見(jiàn),需要臨床醫(yī)生辨清刻下?tīng)顟B(tài)和演變態(tài)勢(shì),據(jù)態(tài)實(shí)法,靈活加減。周教授針對(duì)寒態(tài),用小青龍湯加減以宣肺散寒。虛、熱、風(fēng)、燥、痰、瘀態(tài)均與陰津不足有因果關(guān)系,故均以經(jīng)驗(yàn)方“咽咳方”為基礎(chǔ)加減。經(jīng)驗(yàn)方構(gòu)成:玄參、麥冬、桔梗、生甘草、桑葉、蜜枇杷葉。功效: 滋陰清熱,潤(rùn)燥宣肺,利咽止咳。當(dāng)中的桔梗+ 枇杷葉,一升一降,調(diào)暢氣機(jī)。針對(duì)外感風(fēng)熱的熱態(tài): 加用經(jīng)驗(yàn)方“大清咽湯”以疏風(fēng)清熱解毒,蟬蛻+薄荷清利咽喉,整體+局部同治。“大清咽湯”構(gòu)成: 金銀花、連翹、酒炙黃芩、菊花、板藍(lán)根等。針對(duì)肝火上炎的熱態(tài): 黛蛤散合黃芩瀉白散以清肝瀉火;心火上炎的熱態(tài): 加導(dǎo)赤散加減。燥態(tài)明顯: 加石斛養(yǎng)陰潤(rùn)燥;痰態(tài): 加浙貝+ 瓜蔞+ 金蕎麥清熱化痰;瘀態(tài): 加桂枝茯苓丸以活血化瘀;風(fēng)態(tài):加“風(fēng)藥”,運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)藥物組合: 蟬蛻+ 地龍+ 蒼耳子+烏梢蛇以祛風(fēng)止癢;虛態(tài): 以經(jīng)驗(yàn)方“咽咳方”為基礎(chǔ)滋陰清熱。

    2.3 打靶治療

    2.3.1 病靶治療 針對(duì)病因,熱態(tài)的靶藥有: 金銀花+連翹+黃芩+板藍(lán)根+蒲公英+金蕎麥。風(fēng)態(tài)的靶藥:地龍+ 蟬蛻+ 蒼耳子。燥態(tài)的靶藥: 玄參+ 麥冬。痰態(tài)的靶藥: 浙貝母+ 金蕎麥。瘀態(tài)的靶藥: 赤芍。虛態(tài)靶藥: 玄參+ 麥冬。中藥藥理學(xué)研究證實(shí): 金銀花中有黃酮類(lèi)、有機(jī)酸類(lèi)、揮發(fā)油類(lèi)、環(huán)烯醚萜類(lèi)、三萜皂苷類(lèi)等成分,有抗病毒、調(diào)血脂、抗腫瘤因子、抗菌、抗過(guò)敏、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[1]。連翹具有抗炎、抗菌、解熱等作用[2]。黃芩中的黃芩素可以預(yù)防氧自由基導(dǎo)致的成纖維細(xì)胞的損傷[3]。黃芩提取物能夠有效抑制細(xì)胞炎癥反應(yīng),減少炎癥因子的釋放,使炎癥反應(yīng)得到明顯的好轉(zhuǎn)[4]。黃芩有解熱、抗炎、抗菌、抗氧化、抗腫瘤、利尿等作用[5]。板藍(lán)根有抗病毒效果,能夠抑制甲型流感病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒等[6]。板藍(lán)根具有抗菌、抗病毒、抗內(nèi)部毒素、解熱、抑制炎癥、提升人體免疫功能的功效,常被用來(lái)預(yù)防與治療流行性感冒、呼吸綜合征等疾病[7]。蒲公英的藥理作用包含抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化等多個(gè)方面。其中的類(lèi)黃酮具有抗氧化活性;香豆素具有消炎抑菌、抗凝以及抑制腫瘤的作用[8-10]。蒲公英可以抑制金黃色葡萄球菌、沙門(mén)氏菌、糞腸球菌、霍亂弧菌、枯草芽孢桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌等[11]。金蕎麥的藥理作用有抗菌、抗炎、抗氧化[12]。金蕎麥的提取物對(duì)大腸桿菌、蘇云芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、卡拉雙球菌、枯草芽孢桿菌等細(xì)菌均具有明顯的抑制作用,對(duì)松赤枯病菌、白色念珠菌、油菜菌核病菌、鞭毛菌、玉米彎胞桿菌等真菌也具有明顯的抑制作用[13]。地龍的藥理作用有調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛消炎等[14]。地龍可緩解支氣管的痙攣,可以止咳平喘[15]。地龍?zhí)崛∥锟梢约訌?qiáng)NK 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬功能,提高人體非特異性免疫功能[16]。蟬蛻具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎、抗氧化及抗過(guò)敏等藥理作用[17]。蟬蛻在臨床上可用來(lái)醫(yī)治風(fēng)熱感冒、各種炎癥、咽喉腫痛等[18]。其抑制Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)及機(jī)體細(xì)胞免疫的作用顯著[19]。蒼耳子的藥理作用有抗過(guò)敏、抑菌、抗炎等[20]。蒼耳子的醇提部位可以通過(guò)抑制iNOS、COX-2 的表達(dá)來(lái)減少TNF-α 的釋放,從而達(dá)到降低NF-κB 活性的目的;這是蒼耳子能夠抗炎的主要原因[21]。玄參具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等藥理活性,可以治療咽喉炎、扁桃體炎等疾病[22]。麥冬具有抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫、清利咽喉等作用,治療咽炎、支氣管炎等引起的久咳難愈有較好的效果[23]。浙貝母中的重要化學(xué)成分為生物堿、多糖、總皂苷、黃酮及揮發(fā)油等,具有祛痰止咳平喘、鎮(zhèn)痛抑菌、抗炎、抗病毒、抗氧化等功效,臨床上常用浙貝母配伍其他藥材治療風(fēng)熱咳嗽、外邪入侵等癥[24]。赤芍具有抗內(nèi)毒素、抗炎、抗病毒等作

    用[25]。

    2.3.2 癥靶治療 針對(duì)癥狀,劇烈咳嗽者加經(jīng)驗(yàn)性靶藥組合:矮地茶、紫菀、百部。久咳不止的靶藥有: 焦山楂、蛤殼以斂肺止咳散結(jié)。咽癢不適的靶藥:蟬蛻配薄荷以疏風(fēng)止癢利咽。伴有鼻竅不通者予以經(jīng)驗(yàn)性靶藥組合:蒼耳子、辛夷、魚(yú)腥草、鵝不食草以宣通鼻竅。咽痛明顯者加青果或木蝴蝶、射干等清熱利咽生津止痛。

    總之,周老師態(tài)靶辨治咽源性咳嗽的方法有效對(duì)接了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)辨證,使其發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì),從而提高了臨床療效。其中還體現(xiàn)了老師重視調(diào)暢氣機(jī)升降的臨床思維,老師重視整體辨治與局部治療相結(jié)合,不僅加利咽藥物,在服藥方法和辨證調(diào)護(hù)上都要仔細(xì)交代患者遵循。本病病位在咽喉,故吞服藥物時(shí)應(yīng)小量頻服,緩慢吞下。為了避免病情的復(fù)發(fā)和加重,老師重視辨證調(diào)護(hù),常囑咐患者避免食用辛辣刺激發(fā)物、保持情志舒暢、避免過(guò)度用嗓等。我還總結(jié)了周老師的兩個(gè)經(jīng)驗(yàn)方,咽咳方和大清咽湯,以及老師的特色用藥: 止咳的藥物組合、鼻竅不通的藥物組合、祛風(fēng)抗過(guò)敏的藥物組合。老師還擅長(zhǎng)運(yùn)用風(fēng)藥,先用氣味辛香、質(zhì)地輕,有散、升、透、行、竄特性的藥物,久病入絡(luò),用蟲(chóng)藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò),直達(dá)病所。風(fēng)藥易耗氣傷陰,老師強(qiáng)調(diào)不能久用過(guò)量,要中病即止。

    3 病例舉隅

    謝某,男,23 歲。2021 年12 月3 日初診。主訴:反復(fù)咳嗽2+月,加重2+天。2+月前患者受涼后咳嗽、咽痛、咽癢、咽干,伴打噴嚏、流鼻涕、惡風(fēng),納眠可,二便調(diào)。未系統(tǒng)治療,自服抗生素、止咳藥物治療后稍好轉(zhuǎn)。2+天前患者咳嗽加重,咽癢即咳,伴咽痛、咽干、聞及刺激性氣味時(shí)咳嗽加重、鼻塞,納眠可,二便調(diào)。PE :咽部充血,咽后壁有淋巴濾泡增生,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。血常規(guī)、CRP、胸部X 線均正常。舌質(zhì)紅,苔黃,脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)方面診斷為:咽源性咳嗽(風(fēng)熱陰虛態(tài)),據(jù)態(tài)實(shí)法以調(diào)態(tài)打靶,以疏風(fēng)清熱,養(yǎng)陰潤(rùn)肺,利咽止咳為主。方用經(jīng)驗(yàn)方咽咳方+ 大清咽湯加減。方藥: 玄參10 g、麥冬10 g、桔梗10 g、生甘草6 g、桑葉15 g、菊花12 g、蜜枇杷葉15 g、金銀花15 g、酒黃芩12 g、蟬蛻10 g、薄荷6 g、竹茹15 g、金蕎麥30 g、矮地茶30 g、炒蒼耳子10 g。共開(kāi)3 付(煎好),用水來(lái)沖服,日1 付,分三次服下(餐后服藥,囑患者緩慢含服)。囑咐患者禁食辛辣刺激食物,忌煙酒、發(fā)物(羊、牛肉、海鮮)等,少說(shuō)話,多飲水,避免勞累。2021 年12 月7 日復(fù)診,咳嗽較前好轉(zhuǎn),但遇到刺激氣味時(shí)仍有咽癢、刺激性咳嗽,舌質(zhì)紅,苔薄黃,舌下脈絡(luò)迂曲,脈細(xì)數(shù)。在上方基礎(chǔ)上加地龍12 g、赤芍10 g、射干10 g,繼續(xù)服用3 付。2021 年12 月11 日復(fù)診,咳嗽、咽癢、咽痛、鼻塞較前明顯好轉(zhuǎn),無(wú)痰,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)。上方基礎(chǔ)上去掉地龍、加焦山楂,繼續(xù)服用3 付。之后電話隨訪,患者病情已痊愈。

    按語(yǔ): 患者外感風(fēng)熱之邪,感冒失治,伏邪郁于肺竅,熱邪可熏灼咽喉而發(fā)病,表現(xiàn)為咽痛,咽部充血;熱邪易灼傷陰津,陰虛則津不潤(rùn)喉,液不養(yǎng)咽而發(fā)病,因此咽干。陰虛可生燥化風(fēng),再兼有外感風(fēng)熱之邪,風(fēng)勝則咽癢,隨之咳嗽,聞及刺激性氣味時(shí)咳嗽癥狀加重。以基礎(chǔ)方咽咳方合外感風(fēng)熱態(tài)的大清咽湯為靶方進(jìn)行宏觀調(diào)態(tài),疏風(fēng)清熱,養(yǎng)陰潤(rùn)肺,調(diào)理氣機(jī)的升降,局部治療以利咽止咳。本患者內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)合病,風(fēng)邪熾勝,故應(yīng)用風(fēng)藥中的藥物組合: 地龍+蟬蛻+ 蒼耳子以加強(qiáng)祛風(fēng)功效,風(fēng)藥中病即止。久病入絡(luò),熱傷肺絡(luò),脈絡(luò)瘀阻于咽喉,可見(jiàn)咽部不適,舌下脈絡(luò)迂曲,加赤芍活血通絡(luò)。微觀打靶治療針對(duì)病因感染及變態(tài)反應(yīng)性炎癥,方中金銀花、黃芩、金蕎麥等有抗病毒、抗炎癥反應(yīng)的藥理作用。蟬蛻、地龍有抗過(guò)敏、抗炎的作用。

    綜上所述,周玉華態(tài)靶辨治咽源性咳嗽的效果顯著,此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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