大皰性類天皰瘡激素治療依從性現(xiàn)狀及其影響因素

張 琪，徐璀煉，施 健，花志祥

（1.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

大皰性類天皰瘡（Bullous pemphigoid，BP）是一種好發(fā)于老年人的自身免疫性大皰病，臨床以緊張性大皰、皰壁較厚不易破、尼氏征陰性為特征，常伴有劇烈瘙癢、多種合并癥和/或功能障礙［1，2］。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，除了IgG 型自身抗體，嗜酸性粒細(xì)胞和IgE 型自身抗體等在發(fā)病機(jī)制中也起到了重要的作用［3］。糖皮質(zhì)激素是目前治療BP 的主要藥物，貫穿治療始終。早期診斷、規(guī)范治療能使絕大部分患者的預(yù)后得到顯著改善。

“依從性”定義為一個(gè)人的行為（服藥、飲食或生活方式）與醫(yī)療保健提供者推薦規(guī)范的一致程度［4］。近年來，用藥依從性漸漸成為臨床皮膚科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。相對(duì)于急性病，銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼獊等慢性疾病患者的用藥依從性通常較低［5］。低依從性不僅會(huì)導(dǎo)致疾病控制不佳、增加復(fù)發(fā)率及死亡率，還會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。WHO 已確定：衛(wèi)生保健系統(tǒng)、提供者關(guān)系、疾病、治療、患者特征和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征是影響依從性的因素［6］。

BP 呈慢性病程，有較高的死亡率和復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)，BP 的1 年復(fù)發(fā)率為27.87% ～53%，且大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在3 ～6 個(gè)月內(nèi)，這表明復(fù)發(fā)經(jīng)常發(fā)生在病情控制后的早期減藥階段或停藥后［7，8］。因此，在低劑量系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的階段，患者的服藥依從性與是否復(fù)發(fā)密切相關(guān)。本病好發(fā)于老年人，其用藥依從性情況尚不明確。本研究探討大皰性類天皰瘡患者激素治療依從性現(xiàn)狀，分析患者不遵醫(yī)囑用藥的原因及其影響因素，從而制定科學(xué)有效改善依從性的方案。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2019 年8 月～2021 年8 月皮膚科出院BP 患者70 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理檢查和/或免疫病理確診為BP［9］；②患者連續(xù)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 個(gè)月及以上；③病歷資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙或不配合的患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

采用調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本情況、激素服藥依從情況、漏服藥及自行停藥的原因調(diào)查、患者對(duì)激素和疾病的認(rèn)知情況、醫(yī)務(wù)人員科普情況、家屬督促服藥情況、是否按醫(yī)囑定期復(fù)診等。問卷調(diào)查采取現(xiàn)場調(diào)查與電話訪談相結(jié)合的方式進(jìn)行。

1.2.1 基本情況 收集患者資料，包括性別、年齡、居住地、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況。

1.2.2 激素服藥依從性情況 BP 患者激素服藥依從性調(diào)查包括5 個(gè)條目（表1），采用Likert 五級(jí)評(píng)分：1 ～5 分分別表示完全不是這樣、偶爾是這樣、基本上是這樣、大部分情況是這樣、完全是這樣。5 個(gè)條目均為5 分視為依從性好，若有≥1 個(gè)條目不是5 分則依從性差。本項(xiàng)的Cornbach’s α 值為0.88，信度良好。

1.2.3 不遵醫(yī)用藥的原因調(diào)查（1 個(gè)條目，為多選題）。

1.2.4 患者對(duì)激素的認(rèn)知情況（包括5 個(gè)條目，見表1，總分為5 ～25 分，得分＞20 分視為對(duì)激素的認(rèn)知好，≤20 分視為認(rèn)知差）、患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況（包括5 個(gè)條目，見表1，總分為5 ～25 分，得分＞20分視為對(duì)疾病的認(rèn)知好，≤20 分視為認(rèn)知差）。

表1 BP 患者激素服藥依從性、對(duì)激素的認(rèn)知情況、對(duì)疾病的認(rèn)知情況調(diào)查問卷?xiàng)l目

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）的方式表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析，分別對(duì)BP 患者服藥依從性進(jìn)行單因素分析和多因素分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 總計(jì)發(fā)放70 份問卷，有效回收問卷54份，回收率77.14%。54例患者中，男35例（64.81%），女19 例（35.19%）；平均年齡76.17±11.84 歲，絕大多數(shù)是老年人。見表2。

2.2 單因素Logistic 分析 問卷調(diào)查的BP 患者中，服藥依從性好的有19 人（35.19%），差的有35 人（64.81%）。BP 患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、對(duì)激素和疾病的認(rèn)知情況、醫(yī)務(wù)人員科普情況及是否按醫(yī)囑定期復(fù)診與服藥依從性相關(guān)（P ＜0.05）。見表2。

表2 BP 患者人口學(xué)特征、知曉激素、服藥依從性情況［n（%）］

2.3 多因素Logistic 分析 以單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、對(duì)激素和疾病的認(rèn)知情況，醫(yī)務(wù)人員科普情況及是否定期復(fù)診情況）為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)BP 患者對(duì)激素的認(rèn)知情況是服藥依從性的重要影響因素。多因素分析結(jié)果見表3。

表3 BP 患者激素服藥依從性影響因素的多因素logistic 回歸分析

2.4 患者不遵醫(yī)囑使用激素藥物的原因調(diào)查 調(diào)查顯示：有19 例患者從來沒有漏服或自行停藥，35 例患者有漏服或停藥的情況，其原因如下：忘記服藥18 例（51.43%），擔(dān)心激素的副作用10 例（28.57%），自覺病情已控制10 例（28.57%），未及時(shí)取藥或藥吃完了3 例（8.57%）。

3 討論

3.1 BP 患者激素服藥依從性較差 本研究通過調(diào)查54 例BP 患者發(fā)現(xiàn)，服藥依從性好的僅占35.18%，說明BP 患者激素服藥依從性有待提高。

3.2 BP 患者對(duì)激素的認(rèn)知情況是服藥依從性的影響因素 單因素分析表明，不同文化程度的BP 患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。可能由于患者的文化程度越高，理解能力越強(qiáng)，對(duì)知識(shí)的接受程度越好，依從性越好；不同經(jīng)濟(jì)情況的BP患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）?？赡苡捎贐P 患者在服用激素的同時(shí)需要使用其他多種藥物聯(lián)合治療以預(yù)防或緩解激素的副作用，且BP常合并多種疾病，如心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎癥性疾病和免疫性疾病等，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分患者選擇減藥甚至停藥［10，11］；對(duì)激素和疾病認(rèn)知不同的BP 患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），對(duì)藥物和疾病知識(shí)掌握越好的患者，服藥依從性越好；醫(yī)務(wù)人員是否科普及是否定期復(fù)診也與服藥依從性密切相關(guān)。多因素logistic 回歸分析表明，患者對(duì)激素的認(rèn)知情況是BP 患者服藥依從性的重要影響因素?；颊邔?duì)激素的認(rèn)知程度越高，服藥依從性越好。

我們常常將目光聚焦于研發(fā)和嘗試新的治療方法，卻忽略了提高目前治療依從性的效益可能更高的事實(shí)［6］。BP 的治療必須根據(jù)患者的臨床情況和疾病的嚴(yán)重程度量身定制。最近的研究已經(jīng)證明了外用強(qiáng)效激素、系統(tǒng)應(yīng)用抗生素、煙酰胺、氨苯砜、免疫抑制劑等在治療BP 中的有效性和安全性［12］。單純外用糖皮質(zhì)激素作為輕度或局限性BP 患者的首選治療方案，其不良反應(yīng)較少，但也有一定的局限性，如患者無法獨(dú)自將藥膏涂抹全身，長期也會(huì)產(chǎn)生皮膚萎縮等［13］。Joly P 等人［14］發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中重度BP 患者，單純外用糖皮質(zhì)激素比系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有更高的復(fù)發(fā)率［14］。因此，在很多指南中，特別是在重癥患者中，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素仍然是BP 的一線治療［15，16，17］。

在BP 病情控制后，激素進(jìn)入緩慢減量階段，在此階段中，患者易發(fā)生不遵醫(yī)囑服藥情況，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，而反復(fù)復(fù)發(fā)可能出現(xiàn)對(duì)治療的耐藥性，甚至危及患者生命。因此，除了制定有效安全的治療方案，臨床醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)重視BP 患者的后續(xù)維持治療。依從性很難被“治愈”，但以下干預(yù)策略已經(jīng)被證實(shí)對(duì)提高依從性有效：患者教育、行為技能、自我獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)支持和電話隨訪。我們?cè)噲D尋求有效和實(shí)用的干預(yù)措施以提高BP 患者的用藥依從性。

4 建議

4.1 患者教育 臨床醫(yī)生在患者住院期間及出院后復(fù)診時(shí)，應(yīng)通過多種渠道對(duì)大皰性類天皰瘡患者進(jìn)行知識(shí)宣教，如面對(duì)面宣教、開展知識(shí)講座等，強(qiáng)化患者對(duì)激素治療BP 的認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)激素治療的長期性和定期復(fù)診調(diào)節(jié)激素劑量的必要性，消除患者對(duì)激素副作用的恐懼。同時(shí)，對(duì)疾病知識(shí)進(jìn)行宣教，使患者認(rèn)識(shí)到BP 的嚴(yán)重性和規(guī)范治療的重要性，以提高患者服藥依從性。在進(jìn)行宣教的過程中，需要考慮患者的文化程度，更多地關(guān)注文化程度低的患者。

4.2 制定個(gè)性化治療方案 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)與服藥依從性差有關(guān)，在制定治療方案時(shí)，為患者選擇低價(jià)、高效、醫(yī)保報(bào)銷比例高的藥物，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3 電話隨訪 定期的電話隨訪給患者提供了理想的醫(yī)療咨詢的機(jī)會(huì)，醫(yī)務(wù)人員詢問患者在用藥過程中遇到的障礙，提醒患者按時(shí)按量服藥，告知患者下一次復(fù)診的時(shí)間。

本研究的創(chuàng)新在于首次利用自制量表探索了大皰性類天皰瘡患者激素治療依從性現(xiàn)狀及影響因素。然而，本研究也有一定的局限性：①納入對(duì)象樣本量偏少；②可能存在信息偏倚：本研究問卷調(diào)查結(jié)果受患者主觀影響大。③本研究未將服藥依從性與復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系進(jìn)行分析。