69 例光線性角化病臨床及病理特征分析

李賢光，李彩霞，朱 薇，趙萬(wàn)潤(rùn)

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650051）

光線性角化病多發(fā)于老年人曝光部位，早期臨床表現(xiàn)部分皮損不典型，容易和脂溢性角化病、色素痣、鮑溫病等疾病相混淆，部分患者后期還會(huì)發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌［1］。因此，早期發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)診斷和及時(shí)治療，對(duì)光線性角化病的預(yù)后很有幫助。為此，本研究歸納了近2 年我科門診所有光線性角化病患者的臨床和病理資料，旨在為臨床醫(yī)生診治該病提供一定的依據(jù)。

1 資料和方法

回顧性分析2018 年1 月至2020 年1 月在我院門診皮膚科就診，經(jīng)臨床診斷為光線性角化病的69例病例，針對(duì)其發(fā)病年齡、性別、病程、發(fā)病部位、臨床皮損類型及癥狀、病理分型、臨床和病理符合情況、治療及轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行綜合性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 69 例患者中，男性患者14 例，女性患者55 例，男女比率為1 ∶3.9；年齡最大88 歲，最小46 歲，平均70±11.55 歲；年齡≤50 歲6 例，51 ～60 歲11 例、61 ～70 歲18 例、71 ～80 歲22 例、81 ～90 歲12 例；60 歲以上發(fā)病人數(shù)最多，有52 例，占75.4%。病程最短的為半月，最長(zhǎng)的為20 年。

2.2 發(fā)病部位 面頰部30 例（43.5%）、顳部6 例（8.7%）、鼻背部12 例（17.4%）、眼瞼及眼周8例（11.6%）、額部6 例（8.7%）、下頜部1 例（1.4%）、頭皮2例（2.9%）、耳部3例（4.3%）、頸部1例（1.4%）。

2.3 臨床表現(xiàn) 皮損表現(xiàn)為斑疹38 例（55%）、斑丘疹和丘疹24 例（35%）、斑塊7 例（10%）。皮損大小在0.5 ～3 cm2。皮損顏色為褐色或淡紅色，表面有褐色或灰白色干燥黏著性鱗屑。皮損周圍有皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著等改變。其中，1 例患者合并皮角，1 例患者合并尋常疣，1 例患者皮損表面肥厚，并伴有出血潰瘍、結(jié)痂。大部分患者沒有自覺癥狀，3例患者伴有輕微瘙癢，2例患者出現(xiàn)疼痛或灼痛。見表1。

表1 69 例光線性角化病患者的臨床特征分析

2.4 病理分型 肥厚型17 例（24.64%），其中1 例并發(fā)HPV 感染改變，1 例繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌；萎縮型23 例（33.33%）；苔蘚型16 例（23.19%）；原位癌樣型1 例（1.45%）；棘層松解型9 例（13.04%）；色素型3 例（4.35%），其中1 例伴有老年雀斑樣痣改變。其中，有23 例患者真皮淺中層膠原出現(xiàn)明顯日光彈力纖維變性表現(xiàn)。

2.5 臨床和病理符合情況 69 例患者中有50 例病理診斷為光線性角化病，符合率為72.50%。誤診19 例，誤診率為27.50%。其中，臨床誤診為脂溢性角化病的有12 例、誤診為皮角的有3 例、誤診為角化棘皮瘤的有1 例、誤診為色素痣的有1 例、誤診為尋常疣的有1 例、誤診為鮑溫病的有1 例。見表2。

表2 69 例光線性角化病患者誤診情況分析

2.6 治療和轉(zhuǎn)歸 大部分患者確診后采用手術(shù)治療，其中1 例繼發(fā)鱗癌的患者采用擴(kuò)大切除手術(shù)治療；2例患者因年紀(jì)較大，不能耐受手術(shù)，采用光動(dòng)力治療。治療后隨訪3 個(gè)月到1 年，均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

光線性角化?。⊿olar keratoses）又稱為老年角化?。↘eratosis senilisi）或光化性角化?。ˋctinic keratosis，AK）（以下簡(jiǎn)稱AK）。AK 的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。照射日光、紫外線和放射能、輻射熱、電離輻射，以及接觸瀝青、煤提煉產(chǎn)物均可誘發(fā)本病。個(gè)體易感性在發(fā)病中亦起重要作用［2］。

徐丹等［3］通過(guò)不同劑量紫外線照射AK 皮膚組織與正常皮膚組織后，發(fā)現(xiàn)抑癌基因p53 在正常皮膚中表達(dá)上調(diào)，而在AK 皮膚中卻表達(dá)下調(diào)，提示紫外線可能通過(guò)下調(diào)p53 表達(dá)減弱 AK 皮膚的損傷修復(fù)能力，從而加重其病變。此外，紫外線可能通過(guò)上調(diào)基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)降解相關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP2）和基質(zhì)金屬蛋白酶9（ MMP9）表達(dá)來(lái)促進(jìn)AK 的發(fā)展。從而得出結(jié)論：紫外線促進(jìn)AK 發(fā)展可能與其下調(diào)p53 表達(dá)，上調(diào)MMP2 和 MMP9 有關(guān)。

AK 在歷史上曾被描述為“癌前病變”或“癌變前期”，因?yàn)榇祟惼p中的不典型角質(zhì)形成細(xì)胞局限于表皮中，直到發(fā)展為侵襲性癌變之前都沒有轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。但也有學(xué)者認(rèn)為［4］，“癌前病變”的描述是不準(zhǔn)確的，因?yàn)锳K 與鮑溫病或上皮內(nèi)黑色素瘤（原位黑色素瘤）有相似的惡性程度。AK在每個(gè)皮損每年中發(fā)展為侵襲性鱗癌的發(fā)生率是0.075%～0.096%。因此，對(duì)于一個(gè)皮損平均數(shù)量是7.7 個(gè)AK 的受累個(gè)體，累積10 年SCC 的發(fā)病率是10.2%。這與其他部位的上皮內(nèi)腫瘤發(fā)病率相近。

Fernández-Guarino M 等［5］認(rèn)為Hsp70 的胞漿表達(dá)可能是AK 所致SCC 早期浸潤(rùn)的一個(gè)潛在的生物標(biāo)志物。Buechner SA 等［6］推測(cè)，單個(gè)AK 病變中的T-鈣粘蛋白丟失可能預(yù)示著AK 向浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌的潛在轉(zhuǎn)化。

AK 多發(fā)生于頭面部及上肢等日光暴露區(qū)域，主要表現(xiàn)為紅斑、角化性斑丘疹及斑塊，皮損大小不等，表面多覆蓋黏著性痂屑，甚至發(fā)展為糜爛、潰瘍，皮損區(qū)域可間有色斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張及皮膚萎縮等光老化表現(xiàn)。皮損為單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)更為常見；多數(shù)無(wú)癥狀，偶有輕微疼痛和瘙癢。

本研究結(jié)果顯示，確診的69 例患者，平均發(fā)病年齡為70±11.55 歲，無(wú)45 歲以下的病例，而60 歲以上發(fā)病人數(shù)為52 例，占75.4%。提示AK 隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。年齡增大后，DNA 損傷積累，DNA 修復(fù)功能低下，故當(dāng)紫外線損傷表皮細(xì)胞核的DNA 時(shí)，由于老年皮膚缺乏青年人皮膚的修復(fù)功能，從而發(fā)生AK［2］。Vimercati L 等［7］2016 年1 月至6月對(duì)921 名意大利海軍人員進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查和皮膚檢查，其中有217 名（23.5%）檢出AK，在這217 名AK 海軍中，187 人（86.2%）在長(zhǎng)期暴露于陽(yáng)光下的皮膚區(qū)域有損傷。年齡大、戶外工作、工作年限長(zhǎng)、皮膚白皙等因素似乎促進(jìn)了AK 的發(fā)展。

本研究所有病例發(fā)病部位均為曝光部位，面部有63 例（91.3%）；臨床表現(xiàn)中皮損周圍有皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著等日光損傷病變；病理表現(xiàn)中，共有23 例患者出現(xiàn)了真皮層膠原纖維和彈力纖維的病變。這進(jìn)一步提示，紫外線在AK 的發(fā)病中有重要的作用。

組織病理檢查是診斷AK 的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在臨床上不能確診或者懷疑會(huì)發(fā)展為皮膚鱗狀細(xì)胞癌（cSCC）時(shí)。組織病理學(xué)可分為肥厚型、萎縮型、苔蘚型、皮膚原位癌樣型、棘層松解型和色素型6 型［8］。雖然AK 的組織學(xué)亞型各有特點(diǎn)，但多數(shù)情況下表現(xiàn)為異型角質(zhì)形成細(xì)胞從輕度基底層排列紊亂到全層表皮結(jié)構(gòu)紊亂，并呈原位鱗癌的連續(xù)譜系結(jié)構(gòu)，且常伴角化過(guò)度和角化不全［9］。本研究病理分型以肥厚型、萎縮型和苔蘚型為主，共有56 例（81.16%），這與覃俊等［10］的研究不完全一致，可能與受地域差異、取材部位等因素影響有關(guān)。

目前，皮膚鏡作為一種快速、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)光線性角化病的診斷具有較高的靈敏度和特異性，其具體數(shù)值分別為98.7%和95%［11］，從而很好地介入到了AK 的診斷過(guò)程中，對(duì)其診斷提供了很好的幫助，可以有效減少誤診率，提高部分AK 病例臨床診斷的準(zhǔn)確性。光線性角化病患者皮損部位表現(xiàn)為：紅斑背景下的假網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，草莓樣結(jié)構(gòu)，血管出現(xiàn)擴(kuò)張、卷曲現(xiàn)象，呈波浪狀、線狀、點(diǎn)狀或球狀，毛囊口角質(zhì)栓周圍有白色暈圈，毛囊口周圍呈石灰色至暗褐色，毛囊開口分布不均［10］。

在本研究中的69 例患者中，有19 例出現(xiàn)臨床誤診，誤診率為27.5%。其中，臨床誤診為脂溢性角化病的最多，有12例，占63.2%；其次分別是皮角3例、角化棘皮瘤1 例、色素痣1 例、尋常疣1 例、鮑溫病1 例。誤診原因分析：①AK 臨床表現(xiàn)不典型，易與其他疾病尤其是脂溢性角化病相混淆；②日常門診工作量較大，導(dǎo)致醫(yī)生在疾病觀察過(guò)程中不夠細(xì)致，忽略了AK 一些臨床上的和其他疾病細(xì)微的差別；③我科部分臨床醫(yī)生對(duì)AK 的臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠，需要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高對(duì)AK 的診斷水平。

光線性角化病不應(yīng)再局限于“癌前病變”的概念，診斷明確后還是應(yīng)該積極進(jìn)行干預(yù)。Guorgis G等［12］將2000 ～2004 年瑞典東南部的2893 名被診斷為光化性角化病的患者與同期的14668 名沒有光化性角化病的患者進(jìn)行了對(duì)照研究，隨訪觀察了10年。與對(duì)照組相比，光化性角化病組中的個(gè)體患有皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高。鱗狀細(xì)胞癌（SCC）的相對(duì)危險(xiǎn)度最高，基底細(xì)胞癌（BCC）和惡性黑色素瘤（MM）的相對(duì)危險(xiǎn)度較低。因此，作者認(rèn)為，即使在沒有慢性日曬的情況下，光化性角化病也是皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)標(biāo)志，應(yīng)通過(guò)個(gè)別指導(dǎo)的預(yù)防建議加以防治。

總之，AK 的發(fā)生和紫外線有著密不可分的關(guān)系，并隨年齡增長(zhǎng)而使發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。AK 不僅對(duì)患者的面容有影響，最主要是有惡變的可能，從而對(duì)患者的生命健康造成威脅。對(duì)于老年患者的面部可疑皮損，應(yīng)盡早做病理檢查，避免漏診、誤診。當(dāng)然，皮膚鏡作為一種非侵入性檢查，其技術(shù)越來(lái)越成熟，對(duì)于AK 的診斷也可發(fā)揮重要的作用；對(duì)于部分不能耐受手術(shù)的老年患者，可采用皮膚鏡協(xié)助臨床診斷。同時(shí)，臨床醫(yī)生對(duì)AK 的認(rèn)識(shí)不應(yīng)再停留在“癌前病變”或“癌變前期”的層面上，對(duì)于AK 確診病例，應(yīng)盡早積極干預(yù)，首選手術(shù)治療，如果身體狀況不能承受手術(shù)，皮損過(guò)多或者面積過(guò)大無(wú)法手術(shù)或者經(jīng)濟(jì)壓力過(guò)大不愿意手術(shù)的患者，可考慮冷凍、電燒灼、激光、光動(dòng)力、外用咪喹莫特乳膏、維A 酸乳膏、氟尿嘧啶軟膏或口服阿維A 等［8］治療方法，并建議患者積極防曬，以防AK 向鱗癌轉(zhuǎn)化。