MRI普 美顯增強(qiáng)診斷FNH的應(yīng)用價(jià)值

黃麗丹 張國(guó)陽(yáng) 廈門(mén)市中醫(yī)院 （福建 廈門(mén) 361000）

內(nèi)容提要： 目的：評(píng)價(jià)MRI普美顯增強(qiáng)在診斷肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析10例FNH患者（4例12個(gè)病灶經(jīng)病理證實(shí)，6例10個(gè)病灶復(fù)查無(wú)變化）的MRI平掃、常規(guī)Gd-DTPA及（或）普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描資料，其中常規(guī)增強(qiáng)5例，普美顯增強(qiáng)7例。分析各檢查方法對(duì)FNH中心瘢痕的顯示率及FNH診斷的準(zhǔn)確度。結(jié)果：10例FNH患者共22個(gè)病灶，單發(fā)型4例，多發(fā)型6例，其中1例有8個(gè)病灶，5例有2個(gè)病灶。22個(gè)病灶直徑為0.5～12cm，平均2.8cm。MRI平掃、Gd-DTPA增強(qiáng)及普美顯增強(qiáng)對(duì)病灶及中心瘢痕顯示率分別71%/28%、100%/61%、100%/100%。診斷FNH可能性大（例）：普美顯增強(qiáng)6/7、Gd-DTPA增強(qiáng)2/5、MRI平掃2/10。結(jié)論：MRI普美顯增強(qiáng)診斷FNH優(yōu)于常規(guī)Gd-DTPA增強(qiáng)，可作為FNH診斷首選方法。

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是肝內(nèi)較為常見(jiàn)的良性腫瘤樣病變，其生物學(xué)行為和預(yù)后良好，一般不需要手術(shù)切除。因此，提高FNH影像認(rèn)識(shí)，從而避免不必要的侵入性治療尤為重要[1]。近年來(lái)，多數(shù)研究認(rèn)為[2,3]動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)肝FNH的診斷有重要價(jià)值，普美顯對(duì)FNH診斷有優(yōu)越性。本文回顧性分析10例FNH患者22個(gè)病灶的病灶和中心瘢痕在MRI平掃、釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）增強(qiáng)及普美顯（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaac eticacid，Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)中的影像特點(diǎn)及顯示率，比較三種檢查方法診斷FNH的準(zhǔn)確性，為臨床FNH診斷提供有效影像依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

搜集本院2013年1月～2014年8月共10例FNH患者，男3例，女7例，男女比例為3:7，年齡20～52歲，平均（36.06±4.29）歲。7例無(wú)臨床癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，3例因右上腹部不適或肝區(qū)疼痛行B超檢查發(fā)現(xiàn)?；颊呔鶡o(wú)肝炎病史，血清AFP水平均正常。4例12個(gè)病灶中的6個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)病理證實(shí)，其中有1例為散在多發(fā)結(jié)節(jié)（8個(gè)），手術(shù)只取其中2個(gè)病灶做病理，6例10個(gè)病灶經(jīng)B超隨訪(fǎng)復(fù)查＞6個(gè)月大小無(wú)變化。

1.2 方法

使用GESignaHD1.5TMR掃描儀，8通道腹部線(xiàn)圈采集信號(hào)，梯度場(chǎng)強(qiáng)度為33Mt/m，切換率120T/m·s。所有橫斷面圖像層厚均為8.0mm，層間距為2.0mm，視野范圍為38cm×38cm。采集序列及參數(shù)：?jiǎn)未渭ぐl(fā)SE-EPI擴(kuò)散加權(quán)序列，TR1000ms，TE80ms，矩陣128×130，采集次數(shù)4，三期及肝膽期屏氣FMAE增強(qiáng)序列，TE0.8ms，反轉(zhuǎn)角12，矩陣288×192，屏氣時(shí)間14s，采集次數(shù)1。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3mL/s的流率注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，0.1mmol/kg）和/或普美顯（Gd-EOB-DTPA，0.025mmol/kg），然后以同樣流率注射15mL生理鹽水沖洗，三期延遲時(shí)間分別為20s（動(dòng)脈期）、60s（門(mén)靜脈期）和180s（平衡期），肝膽期為20min。

1.3 FNH影像診斷

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部MRI診斷醫(yī)師共同閱片，通過(guò)協(xié)商對(duì)診斷達(dá)成一致意見(jiàn)，診斷結(jié)果分為肯定、考慮、可能性大、可疑、待排、否定六個(gè)等級(jí)。

2.結(jié)果

2.1 FNH檢查技術(shù)診斷結(jié)果比較

10例FNH患者共22個(gè)病灶，單發(fā)型4例，多發(fā)型6例，其中1例有8個(gè)病灶，5例有2個(gè)病灶。22個(gè)病灶大小為0.5～12cm，平均2.8cm，肝內(nèi)分布如下：4個(gè)位于右前葉、8個(gè)位于右后葉、6個(gè)位于左外葉、2個(gè)位于左內(nèi)葉，1個(gè)位于尾狀葉，1個(gè)巨塊型位于肝右葉。10例患者檢查例數(shù)（平掃、Gd-DTPA增強(qiáng)、普美顯增強(qiáng)）及MRI診斷結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1.10例FNH檢查技術(shù)診斷結(jié)果比較(例)

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 平掃：有1個(gè)病灶因動(dòng)脈搏動(dòng)偽影影響使平掃信號(hào)顯示不清，余21個(gè)病灶T1WI呈等或稍低信號(hào)，顯示率48%，F(xiàn)ST2WI呈等或稍高信號(hào)，顯示率為71%。中心瘢痕T1WI呈稍低信號(hào)，顯示率為28%，F(xiàn)ST2WI呈稍高或等信號(hào)，顯示率為22%，見(jiàn)表2。

表2.FNH及中心瘢痕MRI平掃信號(hào)及顯示率

2.2.2 增強(qiáng)：22個(gè)FNH在增強(qiáng)動(dòng)脈期均可見(jiàn)強(qiáng)化，顯示率達(dá)100%，其中9個(gè)呈低不均勻斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，8個(gè)呈均勻明顯強(qiáng)化，4個(gè)呈團(tuán)狀分葉狀明顯強(qiáng)化，1個(gè)呈邊緣地圖樣強(qiáng)化；平衡期呈等、稍高或稍低信號(hào)，顯示率為41%；中心瘢痕在增強(qiáng)動(dòng)脈期呈稍低、高或等信號(hào)，顯示率為61%，平衡期呈低、高或等信號(hào)，顯示率為55%。普美顯增強(qiáng)肝膽期病灶呈稍低、等或稍高信號(hào)，顯示率為76%，中心瘢痕呈高或低信號(hào)，顯示率達(dá)100%。瘢痕形態(tài)為星形或散在斑點(diǎn)狀，呈低或高信號(hào)位于病灶的中心或偏心。增強(qiáng)動(dòng)脈期有17個(gè)病灶在其邊緣或內(nèi)部可見(jiàn)增粗、扭曲、包繞及穿行的異常血管影，見(jiàn)表3。

表3.FNH及中心瘢痕MRI增強(qiáng)信號(hào)及顯示率

2.3 病理觀察

在大體標(biāo)本上，肝切面均為實(shí)性，未見(jiàn)明顯腫塊形成，肝組織呈結(jié)節(jié)樣，脈管擴(kuò)張，無(wú)包膜。部分結(jié)節(jié)中央見(jiàn)放射狀纖維分隔，肝組織被分隔成大小不一結(jié)節(jié)。鏡下：病灶內(nèi)纖維組織增生，部分呈疤痕樣并伸入到小葉間分隔肝組織，血管增生、擴(kuò)張，血管壁增厚。結(jié)節(jié)周?chē)渭?xì)胞部分變性壞死，壞死區(qū)周?chē)渭?xì)胞增生活躍，局部呈輕度異型增生。小膽管在中央瘢痕內(nèi)、結(jié)節(jié)內(nèi)和結(jié)節(jié)間均顯著增生，與肝細(xì)胞錯(cuò)綜排列。

3.討論

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是肝內(nèi)先天性動(dòng)靜脈畸形引起周?chē)谓M織瘤樣增生，并非真正的腫瘤，無(wú)惡變傾向[4]，該病一般無(wú)明顯癥狀，大多經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可出現(xiàn)右上腹不適或疼痛，以女性多見(jiàn)。

3.1 MRI常規(guī)掃描FNH影像表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)

典型的FNH為結(jié)節(jié)狀，好發(fā)于肝包膜下，邊界清楚，無(wú)包膜，以切面中央有星芒狀瘢痕為其病理特征。絕大部分FNH信號(hào)均勻，在T1WI呈等或稍低信號(hào)，F(xiàn)ST2WI呈等或稍高信號(hào)[5,6]。約5%的FNH信號(hào)不均勻，可能是與血竇擴(kuò)張、脂肪浸潤(rùn)、局灶性充血及出血有關(guān)[7]。常規(guī)增強(qiáng)后超過(guò)80%的FNH會(huì)見(jiàn)到中心瘢痕，尤其是3cm以上的病灶，瘢痕在動(dòng)脈期多無(wú)強(qiáng)化，這與瘢痕內(nèi)血管畸形、管壁增厚、管腔狹窄所致對(duì)比劑進(jìn)入緩慢有關(guān)，在平衡期通常表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化，這是由于瘢痕內(nèi)的纖維成分限制了對(duì)比劑的廓清[8]。

3.2 FNH在普美顯增強(qiáng)掃描中的特異性表現(xiàn)

3.2.1 普美顯造影基本原理

普美顯（Gd-EOB-DTPA）是一種釓（gadolinium，Gd）與EOB-DTPA螯合物的二鈉鹽，在釓-噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）分子結(jié)構(gòu)上添加了脂溶性的乙氧基苯甲基（ethoxybenzyl，EOB）而形成，通用名為釓塞酸二鈉。Gd-EOB-DTPA獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)決定了其特有的生物學(xué)行為，一方面具有與Gd-DTPA類(lèi)似的生物學(xué)特性，另一方面，在注射一段時(shí)間后，Gd-EOB-DTPA可通過(guò)肝竇面的肝細(xì)胞膜表面的OATP8（即膽色素轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)）進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，可滯留24h～4d，經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄[9,10]。

3.2.2 普美顯與常規(guī)造影劑的差別

目前研究普遍認(rèn)為普美顯與普通的釓劑具有相同的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)效果，雖然兩者在肝臟增強(qiáng)的效果可以等同，但由于使用劑量的不同，兩者在增強(qiáng)三期還是有差別的：在增強(qiáng)動(dòng)脈期Gd-DTPA在顯示畸形血管方面優(yōu)于普美顯；平衡期普美顯的雙代謝途徑使正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)高于Gd-DTPA增強(qiáng)平衡期肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)；而在普美顯的特異性肝膽期，其對(duì)乏肝細(xì)胞病灶及膽管的顯示優(yōu)勢(shì)明顯高于Gd-DTPA，是普通釓劑所無(wú)法比擬的[11]。

3.2.3 普美顯對(duì)FNH中心瘢痕的顯示優(yōu)勢(shì)

在顯微鏡下幾乎所有的FNH均可見(jiàn)中心瘢痕，本組4例6個(gè)病灶病理均見(jiàn)瘢痕結(jié)構(gòu)。在常規(guī)CT或MRI掃描中，中心瘢痕在直徑＜3.0cm的FNH中顯示率較低，但在普美顯增強(qiáng)特異性肝膽期幾乎所有病灶內(nèi)均可見(jiàn)瘢痕樣結(jié)構(gòu)影。本組共17個(gè)病灶行普美顯增強(qiáng)掃描，其中有7個(gè)病灶（直徑在1.0～8.0cm，平均3.8cm）的中心瘢痕在肝膽期呈相對(duì)低信號(hào)，其在動(dòng)脈期及平衡期均為低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈持續(xù)低型或低-稍低-低型，這是典型FNH中心瘢痕的表現(xiàn)，即由畸形血管、炎性組織及增生的小膽管組成，除了部分增生小膽管可在肝膽期顯影外，其他成分均因不含正常肝細(xì)胞而在肝膽期呈低信號(hào)。其他10個(gè)病灶為直徑＜2.0cm的結(jié)節(jié)，在肝膽期，病灶中心出現(xiàn)了類(lèi)瘢痕樣形態(tài)的高信號(hào)影，其在動(dòng)脈期及平衡期呈等或稍高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈遞增型或高-等-高型，筆者認(rèn)為這種高信號(hào)有兩種可能，一種為瘢痕內(nèi)畸形小膽管延遲顯影，另一種可能是小體積的FNH中心瘢痕更小，由于在瘢痕邊緣存在一些增生活躍的肝細(xì)胞可在肝膽期持續(xù)強(qiáng)化，從而間接勾勒出細(xì)小瘢痕的形態(tài)，但此推測(cè)尚無(wú)明確病理對(duì)照證實(shí)，因此結(jié)論還有待研究。

3.2.4 普美顯與Gd-DTPA顯示假包膜的差異

假包膜是由受壓的肝實(shí)質(zhì)、周邊繞行的血管、炎性反應(yīng)等因素形成，研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：增強(qiáng)平衡期，假包膜在普美顯上呈低信號(hào)，而在Gd-DTPA上呈高信號(hào)，筆者認(rèn)為這種差異可能是由于FNH周邊肝實(shí)質(zhì)受壓及血竇擴(kuò)張導(dǎo)致了對(duì)比劑滯留，且Gd-DTPA劑量較大，所以表現(xiàn)為高信號(hào)，而普美顯增強(qiáng)平衡期實(shí)際上并非真正的平衡期，細(xì)胞內(nèi)代謝途徑使得正常肝組織信號(hào)增高，且劑量小，使得滯留對(duì)比劑呈相對(duì)低信號(hào)[12]。

3.2.5 普美顯在FNH鑒別診斷中的應(yīng)用

普美顯的肝膽特異期有助于FNH與不含正常肝細(xì)胞的肝Ca、血管瘤及不具有肝細(xì)胞功能的肝腺瘤進(jìn)行鑒別：①肝血管瘤：典型的血管瘤在增強(qiáng)后呈由外圍向中心逐漸強(qiáng)化，而FNH是由中心向周?chē)省坝咳獦印睆?qiáng)化，不典型的血管瘤可以在肝膽期進(jìn)行鑒別，由于血管瘤不含肝細(xì)胞，所以在肝膽期呈明顯低信號(hào)，而FNH則持續(xù)強(qiáng)化；②肝腺瘤：在常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描中與FNH極其相似很難鑒別，但由于肝腺瘤中的肝細(xì)胞不具有肝細(xì)胞功能，其在肝膽期顯示為明顯低信號(hào)；③肝癌及富血供轉(zhuǎn)移瘤：均不含正常肝細(xì)胞，在肝膽期呈明顯低信號(hào)；④肝硬化RN及DN結(jié)節(jié)：RN及DN結(jié)節(jié)均不同程度地含有正常的肝細(xì)胞，在肝膽特異期呈等或相對(duì)稍低信號(hào)，但兩者在增強(qiáng)動(dòng)脈期均無(wú)明顯強(qiáng)化。

綜上所述，普美顯增強(qiáng)掃描的特異性肝膽期對(duì)FNH中心瘢痕的顯示率極高，診斷FNH的準(zhǔn)確性高于Gd-DTPA增強(qiáng)，又與普通釓劑具有相似的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)效果，因此可作為FNH診斷的首選方法。

不足之處：由于經(jīng)病理證實(shí)的直徑＜2.0cmFNH結(jié)節(jié)數(shù)量較少，對(duì)于在普美顯增強(qiáng)肝膽期病灶內(nèi)出現(xiàn)的高信號(hào)類(lèi)瘢痕樣結(jié)構(gòu)的病理組織學(xué)成分還有待進(jìn)一步研究。