腕關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

劉博 遼寧省錦州市黑山縣中醫(yī)院骨科 （遼寧 錦州 121400）

內(nèi)容提要： 目的：觀察關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響。方法：選擇2018年1月～2019年12月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折（DRF）患者80例，按手術(shù)方式分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。對(duì)照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定，觀察組采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定。比較兩組患者手術(shù)情況、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間明顯快于對(duì)照組，但觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。手術(shù)時(shí)間明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.104，2.753，7.16，P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月觀察組腕關(guān)節(jié)屈伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏等活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；Gartland-werley評(píng)分分別為（3.71±0.39）和（5.62±1.01）分（t=11.157，P＜0.001）；觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.23，P=0.022）；術(shù)后，觀察組VAS評(píng)分為(2.78±0.67)分，明顯低于對(duì)照組的(4.25±0.75)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.245，P＜0.001）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，低于對(duì)照組的20.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P=0.034）。結(jié)論：與傳統(tǒng)手術(shù)相比，采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定術(shù)可大大降低DRF患者的出血量，縮短手術(shù)、愈合時(shí)間，對(duì)腕部功能的改善也體現(xiàn)出了很大的優(yōu)勢(shì)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折（DRF）是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面＜3cm的骨折，在骨科臨床中的發(fā)生率較高，約占全身骨折的20%，占急診骨折的17%，常見于摔傷、交通傷等原因，其中約50%以上為粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面也常受累及，如果治療不當(dāng)，可影響腕關(guān)節(jié)功能，短期可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，長(zhǎng)期預(yù)后會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能不全、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法以手術(shù)為主，常用的術(shù)式為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但因其創(chuàng)傷性大，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，不利于患者康復(fù)[1,2]。由于腕關(guān)節(jié)處的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、薄弱，神經(jīng)、血管等組織較多，穩(wěn)定、準(zhǔn)確的復(fù)位是保證各功能恢復(fù)的關(guān)鍵，因此選擇一種創(chuàng)傷小、復(fù)位精確的術(shù)式有利于患者功能恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。關(guān)節(jié)鏡在治療DRF中逐漸應(yīng)用，成為常用的微創(chuàng)術(shù)式，其療效已逐漸被認(rèn)可而受到關(guān)注和重視[3]?，F(xiàn)對(duì)DRF患者給予腕關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)治療，具體情況報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2019年12月DRF患者80例，依據(jù)術(shù)式分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。觀察組男23例，女17例，年齡24～56歲，平均（37±18.3）歲，受傷原因：交通傷23例，摔傷17例；骨折類型：B3型13例，C1型13例，C2型11例，C3型3例。對(duì)照組男22例，女18例，年齡25～57歲，平均（38±12.7）歲，受傷原因：交通傷23例，摔傷17例；骨折類型：B3型12例，C1型15例，C2型10例，C3型3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)影像學(xué)確診；②排除合并其他部位骨折患者以及患有嚴(yán)重器官功能者。

1.2 方法

兩組術(shù)前準(zhǔn)備為仰臥位、消毒、鋪毛巾、麻醉、監(jiān)測(cè)生命體征。①對(duì)照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，即在掌側(cè)切6～8cm入口，鈍性分離橈動(dòng)脈和橈側(cè)腕屈肌腱，打開旋前肌，暴露骨折端，縱向牽引復(fù)位，遠(yuǎn)端水平放置鋼板，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，鋼板完全固定，逐層縫合。②觀察組給予關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定，即用網(wǎng)狀指套進(jìn)行初始牽引復(fù)位維持，擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，采取腕背側(cè)入路放置2.7mm標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)鏡，3/4和6R腕背側(cè)入路，將18號(hào)針插入關(guān)節(jié)間隙引流，腕關(guān)節(jié)鏡下探查骨折處，調(diào)整橈骨高度并復(fù)位，置入接骨板后，確認(rèn)并逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①圍術(shù)期情況：包括術(shù)中出血量和手術(shù)、骨折愈合時(shí)間；②腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：包括屈、伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏等；③腕功能：采用改良Gartland-werley評(píng)分，總分24分，優(yōu)：0～2分，良：3～8分，中等：9～20分，差：≥20分。分?jǐn)?shù)越高，手腕功能越差。優(yōu)良率=（優(yōu)良數(shù)+優(yōu)良數(shù)）/總數(shù)×100%；④疼痛評(píng)分：治療前后，通過視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，在一張紙上畫10 cm橫線，一端為0，一端為10，從0到10表示疼痛從無痛到劇痛，指導(dǎo)患者根據(jù)自我感覺在橫線上標(biāo)記，10 min完成，得分與患者疼痛感呈正比；⑤并發(fā)癥：包括切口感染、關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件，研究中腕功能優(yōu)良率及并發(fā)癥以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、腕功能評(píng)分以±s表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) =0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期比較

觀察組術(shù)后骨折愈合時(shí)間快于對(duì)照組，但觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.兩組圍術(shù)期情況比較

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療后，對(duì)兩組患者隨訪6個(gè)月，觀察組患者的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2.兩組術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°)

2.3 兩組腕功能比較

觀察組術(shù)后6個(gè)月Gartland-Werley評(píng)分為（3.71±0.39）分，對(duì)照組為（5.62±1.01）分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.157，P＜0.001）；對(duì)2組術(shù)后腕功能比較得出，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.23，P=0.022），見表3。

表3.兩組術(shù)后6個(gè)月腕功能比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分測(cè)試，觀察組患者VAS評(píng)分為(2.78±0.67)分，對(duì)照組為(4.25±0.75)分，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.245，P＜0.001）

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)切口感染2例，關(guān)節(jié)面不平整1例，并發(fā)癥率為7.5%，對(duì)照組出現(xiàn)切口感染3例，關(guān)節(jié)面不平整3例，關(guān)節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P=0.034）。

3.討論

DRF因其力學(xué)結(jié)構(gòu)薄弱，常可造成掌傾角、尺偏角丟失并影響腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和功能，且常累及關(guān)節(jié)面而形成不穩(wěn)定性骨折，嚴(yán)重影響患者健康和生活[3]。DRF治療方法有多種，包括手法復(fù)位石膏外固定術(shù)、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)、外固定支架、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)固定術(shù)及腕關(guān)節(jié)鏡等。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療DRF的傳統(tǒng)術(shù)式，可適用于骨折情況復(fù)雜且不穩(wěn)定的骨折類型，當(dāng)保守治療無效或出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合時(shí)，也可應(yīng)用此術(shù)式進(jìn)行二次治療。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的具有手術(shù)視野范圍廣，對(duì)骨折處的解剖位置恢復(fù)較好，并且能很好的對(duì)移位骨折塊進(jìn)行固定，但由于切口較大，造成對(duì)周圍血管、神經(jīng)及組織的損傷也很大，導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)慢，甚至發(fā)生感染等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡在治療DRF中逐漸應(yīng)用，成為常用的微創(chuàng)術(shù)式，其療效已逐漸被認(rèn)可而受到關(guān)注和重視[4-6]。然而由于腕關(guān)節(jié)處的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、薄弱，神經(jīng)、血管等組織較多，穩(wěn)定、準(zhǔn)確的復(fù)位是保證各功能恢復(fù)的關(guān)鍵，因此選擇一種創(chuàng)傷小、復(fù)位精確的術(shù)式有利于患者功能恢復(fù)。但是DRF的傳統(tǒng)手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷較大，愈合較慢，恢復(fù)時(shí)間也長(zhǎng)，且并發(fā)癥也較多[7]。而目前微創(chuàng)成為臨床的新寵，在治療DRF中逐漸應(yīng)用，且具有良好的療效[8-10]。

本次研究中，對(duì)2組出血量進(jìn)行比較可得出，觀察組出血量少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，表明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，因此術(shù)中出血量多于采用關(guān)節(jié)鏡，此結(jié)果也證明切開復(fù)位內(nèi)固定弊端。但觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，這是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用除了要求手術(shù)醫(yī)生對(duì)人體解剖的充分了解，同時(shí)還要求對(duì)關(guān)節(jié)鏡的使用要達(dá)到一定熟練程度，這些與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，因此手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[11]。治療后，對(duì)兩組患者隨訪6個(gè)月，觀察組患者的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月Gartland-Werley評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.001）。究其優(yōu)點(diǎn)和原因可能有以下幾點(diǎn)：①作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)，可使術(shù)者的視野更加清晰，在進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，能夠更加精準(zhǔn)的避開血管、神經(jīng)，減少了對(duì)它們的損傷，從而減少了術(shù)中出血及并發(fā)癥的發(fā)生；②術(shù)者在關(guān)節(jié)鏡的輔助下，能夠?qū)Σl(fā)癥進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，可提前對(duì)并發(fā)癥給予預(yù)防措施，為患者術(shù)后的康復(fù)提供了有利條件，因而縮短患者的恢復(fù)時(shí)間[12,13]。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定術(shù)可大大降低DRF患者的出血量及并發(fā)癥，縮短手術(shù)、愈合時(shí)間，對(duì)腕部功能的改善也體現(xiàn)出了很大的優(yōu)勢(shì)。