增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷意義研究

尹化如 段玉梅 趙金鳳 肖婉 袁源 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院超聲科 （江蘇 南京 210019）

內(nèi)容提要： 目的：探討增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷意義。方法：選取2018年12月～2020年12月本院收治的60例疑似頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者，術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)CT和高頻超聲檢查有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后進(jìn)行病理檢查。比較增強(qiáng)CT及高頻超聲診斷結(jié)果與兩者結(jié)合診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度及符合率。結(jié)果：增強(qiáng)CT診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為71.93%，特異性為33.33%，準(zhǔn)確度為71.67%。高頻超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為70.18%，特異性為33.33%，準(zhǔn)確度為70.00%。增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為92.98%，特異性為66.67%，準(zhǔn)確度為90.00%。經(jīng)術(shù)后病理確診57例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中頸中央?yún)^(qū)34例，頸側(cè)區(qū)23例。CT、高頻超聲對(duì)頸中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移診斷符合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲診斷符合率顯著高于單獨(dú)檢查（P＜0.05）。結(jié)論：明確甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值；增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲進(jìn)行診斷可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高診斷準(zhǔn)確率、靈敏度及特異性，為患者是否需要清掃淋巴結(jié)提供一定參考依據(jù)。

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）為臨床常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，惡性程度相對(duì)較低。該腫瘤生長(zhǎng)緩慢，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況較少，但30%～80%患者在腫瘤早期易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)腫瘤分期及治療方案的判斷具有一定影響。淋巴結(jié)清掃能減少病灶復(fù)發(fā)，但大范圍清掃易引起甲狀腺周?chē)M織發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故切除甲狀腺乳頭狀癌患者病灶時(shí)，準(zhǔn)確了解其頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)并及時(shí)切除對(duì)預(yù)防患者病情復(fù)發(fā)具有重要作用[1]。隨著CT、超聲技術(shù)的廣泛使用，該方式對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率有明顯提升，對(duì)淋巴結(jié)診斷及手術(shù)清掃范圍有重要意義[2]。為此，本研究探討了增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷意義，旨在提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年12月～2020年12月本院收治的60例疑似頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者，其中男性32例，女性28例；年齡為21～70歲，平均（42.39±5.17）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)FNA確診為甲狀腺乳頭狀癌；②頸部觸診疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③首次行甲狀腺手術(shù)；④接受超聲及增強(qiáng)CT檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺或頸部手術(shù)史；②嚴(yán)重浸潤(rùn)無(wú)法手術(shù)；③合并其他惡性腫瘤；④?chē)?yán)重軀體疾病或精神疾?。虎萑焉锘虿溉槠趮D女；⑥依從性差患者。

1.2 方法

增強(qiáng)CT檢查方法?；颊呷⊙雠P位，墊高頸部，囑咐其頭部向后仰，使用16排螺旋CT（德國(guó)西門(mén)子，型號(hào)：HiSpeed Dual）由舌骨水平向主動(dòng)脈弓上端水平位置掃描。掃描參數(shù)設(shè)置：層厚及層間距均為5mm，螺距因子為1.0；靜注80～100mL碘海醇以1.5～2mL/kg進(jìn)行增強(qiáng)掃描，速度為3mm/s，動(dòng)靜脈延遲分別為20s和60s；于病灶處行2mm薄層掃描，所有圖像均傳送至工作站。

高頻超聲檢查方法?；颊呷⊙雠P位，將頭頸部位置充分暴露，采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE，型號(hào)：GELOGIQ-E9），探頭頻率設(shè)為7～16MHz，對(duì)甲狀腺雙側(cè)葉和峽部及頸側(cè)區(qū)、中央?yún)^(qū)組織逐一進(jìn)行掃查，觀(guān)察患者結(jié)節(jié)部位、大小、形狀、內(nèi)部回聲、邊界、病灶和周?chē)M織關(guān)系、頸部有無(wú)腫大異常淋巴結(jié)；利用彩色多普勒血流成像技術(shù)觀(guān)察病灶血供情況。

術(shù)后病理檢查。參照美國(guó)癌癥聯(lián)合文員會(huì)（AJCC）頸部淋巴結(jié)分區(qū)評(píng)定標(biāo)椎[3]，頜下淋巴結(jié)及刻下淋巴結(jié)（Ⅰ區(qū)），頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中、下組（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)），鎖骨上淋巴結(jié)與副神經(jīng)淋巴鏈（Ⅴ區(qū)），頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)），前上縱膈淋巴結(jié)（Ⅶ區(qū)），手術(shù)期間頸淋巴結(jié)清掃組織標(biāo)本被整塊清除后，由手術(shù)操作者根據(jù)解剖標(biāo)志分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)，Ⅶ區(qū)并做標(biāo)記，由病理科醫(yī)師根據(jù)標(biāo)記進(jìn)行分區(qū)取材，仔細(xì)觀(guān)察淋巴結(jié)形態(tài)大小，數(shù)目等，報(bào)告淋巴結(jié)數(shù)目及其頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在各分區(qū)中的分布特點(diǎn)。以病理組織學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)椎，比較增強(qiáng)CT聯(lián)合高頻超聲檢查對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率和診斷陽(yáng)性率。

1.3 影像學(xué)分析

影像學(xué)資料由2名工作經(jīng)驗(yàn)超過(guò)5年的醫(yī)師進(jìn)行查閱，對(duì)結(jié)果出現(xiàn)分歧由第3名醫(yī)師一起閱片，最終商討出統(tǒng)一結(jié)果。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 增強(qiáng)CT診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴結(jié)內(nèi)有囊性病變，環(huán)形或合并不均勻強(qiáng)化；②增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)邊緣有明顯強(qiáng)化，壁內(nèi)可見(jiàn)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)；③頸部VI區(qū)位置的淋巴結(jié)直徑≥5mm；④任何大小的氣管食管溝淋巴結(jié)[4]。

1.4.2 超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)：①體積增大，大多淋巴結(jié)L/S＜2、也可≥2；②淋巴門(mén)消失，約占80%，局灶性轉(zhuǎn)移淋巴門(mén)可存在，但變形或移位；③囊性變：約70%可出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)囊性變，特異性為100%，少數(shù)完全囊性；④內(nèi)部回聲：多呈團(tuán)塊狀等或高回聲，或整體不均勻等或高回聲，少為低回聲；⑤點(diǎn)狀鈣化：約70%可見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀鈣化，早期常見(jiàn)于邊緣，少數(shù)可見(jiàn)粗大鈣化；⑥特征性血流：多數(shù)淋巴門(mén)血流消失為混合型血流，或邊緣環(huán)繞、穿入血流，局灶性轉(zhuǎn)移可為淋巴門(mén)型血流，但有移位[5]。

1.4.3 兩者聯(lián)合診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)椎：只要其中一項(xiàng)檢查顯示為陽(yáng)性則可判斷為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件分析本研究數(shù)據(jù)，靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度及符合率采用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)檢查顯示

增強(qiáng)CT與高頻超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)顯示見(jiàn)圖1、圖2。

圖1.CT表現(xiàn)（左圖為頸中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移，右圖為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

圖2.高頻超聲表現(xiàn)（左圖為頸中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移，右圖為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

2.2 增強(qiáng)CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果

增強(qiáng)CT診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為71.93%，特異性為33.33%，準(zhǔn)確度為71.67%，見(jiàn)表1。

表1.增強(qiáng)CT診斷結(jié)果

2.3 高頻超聲診斷結(jié)果

高頻超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為70.18%，特異性為33.33%，準(zhǔn)確度為70.00%，見(jiàn)表2。

表2.高頻超聲診斷結(jié)果

2.4 增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲診斷結(jié)果

增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為92.98%，特異性為66.67%，準(zhǔn)確度為90.00%，見(jiàn)表3。

表3.增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲診斷結(jié)果

2.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移符合率

經(jīng)術(shù)后病理確診57例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中頸中央?yún)^(qū)34例，頸側(cè)區(qū)23例。增強(qiáng)CT、高頻超聲對(duì)頸中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移診斷符合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲診斷符合率顯著高于單獨(dú)檢查（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移符合率

3.討論

本研究中發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清晰，有砂礫樣鈣化，囊性病變、回聲不均勻、血流紊亂且豐富等特點(diǎn)超聲不難發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頸部Ⅵ區(qū)及氣管旁，上縱膈的淋巴結(jié)可能是受骨骼和氣體等干擾顯示不清，且結(jié)果也會(huì)受到檢查者個(gè)人因素影響，從而導(dǎo)致超聲診斷的特異性及靈敏度降低，高頻超聲診斷出現(xiàn)18例假陰性患者，通過(guò)病理診斷發(fā)現(xiàn)，腫瘤損壞氣管壁、氣管外膜，但無(wú)明顯變性及局限性隆突，進(jìn)而導(dǎo)致誤診。本研究中雖然高頻超聲對(duì)頸中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移診斷符合率為73.68%，但是數(shù)據(jù)顯示高頻超聲對(duì)頸側(cè)區(qū)診斷準(zhǔn)確率明顯高于頸中央?yún)^(qū)[6]。相對(duì)于彩色多普勒超聲，CT優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，甲狀腺含碘量高，該部位血運(yùn)豐富，其表面有雙層被膜，故CT在密度上與肌肉、脂肪等組織分辨率更高，掃描甲狀腺可更清晰分辨周?chē)M織。CT作為進(jìn)展型甲狀腺癌常規(guī)輔助檢查方式，主要是用于顯示低位或頸深部淋巴結(jié)。并且CT診斷不易受到檢查者操作水平、經(jīng)驗(yàn)影響，能完整掃描頸部區(qū)域，掃描層波能精確至微小病灶，診斷準(zhǔn)確率較高，增強(qiáng)CT空間分辨力更高，通過(guò)多平面重建能清晰直觀(guān)顯示病灶與正常組織結(jié)構(gòu)關(guān)系；通過(guò)對(duì)比劑能顯示病變位置和性質(zhì)，特別是病灶向脊柱、顱骨、氣管等轉(zhuǎn)移優(yōu)勢(shì)比高頻超聲更高[7]。為超聲診斷提供更為完整的診斷依據(jù)，彌補(bǔ)了超聲對(duì)于頸部正中及氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的漏診，從而彌補(bǔ)了超聲診斷的不足。本研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲診斷準(zhǔn)確度、特異度及靈敏度均高于單獨(dú)CT、高頻超聲檢查。故診斷甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲診斷優(yōu)勢(shì)更加顯著。增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲診斷的準(zhǔn)確率高于CT、高頻超聲單獨(dú)診斷，原因?yàn)槎呓Y(jié)合診斷能彌補(bǔ)其中一種檢查方法的不足，減少發(fā)生誤診、漏診情況，從而為臨床治療提供科學(xué)合理的方案[8]。

綜上所述，明確甲狀腺乳頭狀癌患者是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值；增強(qiáng)CT結(jié)合高頻超聲進(jìn)行診斷可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高診斷準(zhǔn)確率、靈敏度及特異性，且二者的操作均簡(jiǎn)便，快速，低創(chuàng)，顯示其在早期指導(dǎo)PTC治療方案的制定與調(diào)整中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為患者是否需要清掃淋巴結(jié)提供一定參考依據(jù)。