下頜骨髁突骨折的診治方案：基于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)中心的經(jīng)驗(yàn)

何冬梅，楊 馳

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011

下頜骨髁突骨折在臨床上常見，占下頜骨骨折的27%～50%，頜面部骨折的11%～16%［1］。髁突骨折的分類、治療以及后遺癥的預(yù)防和處理等一直是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的問題。1995 年在匈牙利布達(dá)佩斯舉辦了髁突骨折專題研討會(huì)［2］，1999 年在荷蘭格羅寧根舉辦了髁突骨折的國際共識(shí)會(huì)議［3］，2009 年國內(nèi)學(xué)者在北京探討了髁突骨折與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的治療經(jīng)驗(yàn)［4］，2012 年在法國馬賽舉辦了髁突骨折的研討會(huì)［5］。隨著外科技術(shù)及材料（鈦板、鈦釘、內(nèi)窺鏡）的進(jìn)步和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展（CT，特別是冠狀位CT 圖像重建，以及MRI），以及對髁突骨折治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，過去一直存在爭議的診治策略出現(xiàn)了一些新的變化。本文在總結(jié)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院楊馳團(tuán)隊(duì)的診治經(jīng)驗(yàn)，圍繞髁突骨折的診治方案進(jìn)行了討論，旨在為臨床提供參考。

1 下頜骨髁突骨折的影像學(xué)診斷

下頜骨髁突骨折的臨床表現(xiàn)包括下頜向患側(cè)偏斜，健側(cè)后牙及前牙開 、咬合紊亂，關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹，外耳道出血和張口受限等。影像學(xué)檢查是診斷的重要依據(jù)，包括全景片（X 光片）、CT 和MRI［6］。全景片方便經(jīng)濟(jì)，可以用來明確有無髁突骨折及其他部位頜骨骨折的存在，并且能夠判斷骨折塊前后和向上的移位程度，可以作為骨折的初篩。但是對于囊內(nèi)骨折，特別是細(xì)微骨折、兒童骨折及無移位的骨折存在一定的漏診率［7］。研究［6，8-9］發(fā)現(xiàn)，與全景片相比，CT特別是冠狀位CT圖像重建可以清晰地顯示髁突骨折的部位，骨折塊與關(guān)節(jié)窩、下頜支之間的位置關(guān)系，是診斷髁突囊內(nèi)骨折并進(jìn)行分類的最佳方法和治療的重要依據(jù)。髁突骨折后關(guān)節(jié)盤常伴隨骨折塊移位，MRI 是檢查關(guān)節(jié)盤位置和軟組織損傷的最佳手段。楊馳團(tuán)隊(duì)的研究［10-11］發(fā)現(xiàn)，髁突囊內(nèi)骨折常伴關(guān)節(jié)盤移位，占95.6%，關(guān)節(jié)盤等軟組織的損傷程度對骨折的愈后有重要影響。

2 髁突骨折的分類

髁突骨折根據(jù)影像學(xué)上骨折線的走行、骨折斷端之間的位置關(guān)系（移位、偏斜、重疊、脫離等）、髁突與關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系（移位、脫位等）等有多種分類方式［12］。目前廣泛使用的是1999 年荷蘭格羅寧根國際共識(shí)會(huì)議提出的按照骨折部位進(jìn)行的3 型分類，即髁突（囊內(nèi)）骨折、髁突頸部骨折、髁突下（基底部）骨折［3］。其中囊內(nèi)骨折是指骨折線累及關(guān)節(jié)面的骨折，可以貫穿囊內(nèi)外；而髁突頸部和基底部的骨折可以通過下頜切跡做下頜支后緣的參考線加以區(qū)分，骨折線大部分在參考線以上的為頸部骨折，反之為髁突下骨折［13］。2014 年NEFF等［5］進(jìn)行了更詳細(xì)的分類，包括骨折的部位、骨折塊的碎裂情況、接觸面積、移位角度、與關(guān)節(jié)窩和下頜支殘端的位置關(guān)系等，為國際內(nèi)固定協(xié)會(huì)（Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）所推薦使用。

此外，針對髁突囊內(nèi)骨折，HLAWITSCHKA等［14］在文章中描述了NEFF 于1999 年提出的分類，即根據(jù)骨折線的起始位置，將其分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)和粉碎性骨折3 種類型。而NEFF 等［15］在2014 年從碎裂情況和接觸面積2 個(gè)方面又對其分類進(jìn)行了細(xì)化。2009 年楊馳團(tuán)隊(duì)通過冠狀位CT 圖像重建的研究發(fā)現(xiàn)，囊內(nèi)骨折是髁突骨折中最常見的類型，占66.8%，并對NEFF 的分類進(jìn)行了補(bǔ)充，按照內(nèi)側(cè)骨折塊的大小將囊內(nèi)骨折分為4 種類型［16］：①A 型骨折，骨折線經(jīng)過髁突頭的外1/3，下頜支高度降低。②B 型骨折，骨折線經(jīng)過髁突頭的中1/3，下頜支高度無變化。③C 型骨折，骨折線經(jīng)過髁突頭的內(nèi)1/3，下頜支高度無變化。④M 型骨折，髁突頭粉碎性骨折。2018 年YING 等［17］在此基礎(chǔ)上參考MRI檢查補(bǔ)充了關(guān)節(jié)盤的移位情況。上述分類對于治療有重要的指導(dǎo)意義。

3 髁突骨折的治療

髁突骨折的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療（開放復(fù)位固定）。由于2 種治療方法各有利弊，長期以來一直存在爭議，選擇何種治療方法需要結(jié)合髁突骨折的類型和移位情況、髁突與關(guān)節(jié)窩的關(guān)系、張口度和咬合關(guān)系、合并骨折情況、下頜運(yùn)動(dòng)功能的適應(yīng)性改建能力，以及患者的年齡、全身情況、依從性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等來確定。此外，患者的期望值、外科醫(yī)師的能力、手術(shù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)和資源，以及患者的經(jīng)濟(jì)支付能力等也是影響髁突骨折治療方式選擇的因素［18］。

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療包括自然愈合和閉合性治療，是指不包括骨折開放性手術(shù)的任何治療。其中自然愈合適用于咬合關(guān)系未受影響的成人患者或兒童患者。楊馳團(tuán)隊(duì)的研究［19］表明，影響髁突囊內(nèi)骨折自然愈合的影響因素有年齡、骨折類型、下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系等，其中粉碎性骨折、下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩有接觸或外上脫位者預(yù)后較差，容易形成骨關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。而對于咬合紊亂的患者，可以采用頜間彈性牽引的閉合性治療方法，包括正畸牙托槽、牙弓夾板、頜骨牽引釘、顱頜繃帶等?；颊咴谥委熯^程中可以進(jìn)行張口和咬合運(yùn)動(dòng)，而非頜間固定，從而防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生。非手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是可以避免損傷面神經(jīng)和手術(shù)瘢痕，成功的生物力學(xué)基礎(chǔ)是：①神經(jīng)肌肉的適應(yīng)性改建。②骨折愈合的骨性適應(yīng)性改建。③牙齒的適應(yīng)性改建［20］。但是非手術(shù)治療的缺點(diǎn)在于對于移位大或脫位，以及下頜支垂直高度降低大（≥4 mm）的骨折治療時(shí)間比較長，且可能無法最終恢復(fù)咬合關(guān)系。此外，非手術(shù)治療的后遺癥還有咬合紊亂、兒童和青少年的生長發(fā)育受限、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等［21］。其中咬合紊亂的發(fā)生率較高，占22.2%～28.6%，明顯高于手術(shù)患者［22］。而關(guān)節(jié)強(qiáng)直是髁突骨折最嚴(yán)重的后遺癥，發(fā)生率為0.2%～3.7%［21］。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 適應(yīng)證和治療原則 髁突骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證為一切有可能引起嚴(yán)重后遺癥如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨關(guān)節(jié)炎、咬合紊亂、牙頜面畸形等，而不能被非手術(shù)治療所解決的骨折［16］。楊馳團(tuán)隊(duì)通過研究髁突骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直的類型發(fā)現(xiàn)，下頜支殘端外脫位出關(guān)節(jié)窩的占關(guān)節(jié)強(qiáng)直的58.3%，下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩接觸的占41.7%［23］；并由此提出髁突骨折手術(shù)的絕對適應(yīng)證為不能被牽引復(fù)位的下頜支殘端外脫位于關(guān)節(jié)窩外的骨折（圖1），相對適應(yīng)證為下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩接觸的骨折（圖2）。此外，嚴(yán)重移位或脫位的髁突頸部和基底部骨折，例如骨折塊移位>45°，下頜支高度降低≥4 mm 等也是手術(shù)的相對適應(yīng)證［24-29］。手術(shù)復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)是恢復(fù)了髁突的垂直高度和顳下頜關(guān)節(jié)的功能，以及咬合關(guān)系等［27，30］。

圖1 髁突骨折手術(shù)的絕對適應(yīng)證：下頜支殘端外脫位出關(guān)節(jié)窩Fig 1 Absolute indication of condylar fracture surgery:ramus stump laterally dislocated out of the fossa

圖2 髁突骨折手術(shù)的相對適應(yīng)證之一：下頜支殘端與關(guān)節(jié)窩接觸Fig 2 One of the relative indications of condylar fracture surgery:the ramus stump contacting with the fossa

目前公認(rèn)的髁突骨折手術(shù)治療的原則是：①準(zhǔn)確的解剖復(fù)位。既要恢復(fù)下頜骨原有的高度、突度、弧度，又要重建骨折前的咬合關(guān)系。②穩(wěn)定的固定。防止骨折再移位，抵消影響愈合的不良應(yīng)力，以促進(jìn)骨性愈合。③減小損傷。遵循微創(chuàng)原則，盡量減少患者的痛苦。④早期功能運(yùn)動(dòng)。早期開閉口訓(xùn)練促進(jìn)骨折愈合及下頜運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［31］。

3.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)骨折部位可選用耳顳前切口、下頜后切口、下頜下切口和內(nèi)鏡輔助下的口內(nèi)切口。耳顳前切口適用于髁突中高位（囊內(nèi)、頸部）骨折，便于復(fù)位，且有利于明確關(guān)節(jié)盤是否移位，及骨折塊與下頜支殘端和關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系。楊馳團(tuán)隊(duì)采用的顳淺神經(jīng)血管束前方入路的改良耳顳前切口，可以充分顯露髁突中高位骨折、保護(hù)面神經(jīng)，同時(shí)利于修復(fù)關(guān)節(jié)盤［32］。髁突中低位骨折，包括頸部和基底部骨折，可選用下頜后切口、下頜下切口或內(nèi)鏡輔助下的口內(nèi)切口。下頜后切口穿腮腺入路，距離髁突頸部和基底部骨折較近，可保護(hù)面神經(jīng)上下頰支，于其間隙顯露骨折斷端以及下頜支后緣，復(fù)位固定操作簡便。下頜下切口不易損傷面神經(jīng)，但是距離骨折斷端較遠(yuǎn)，復(fù)位固定比較困難。內(nèi)鏡輔助下的口內(nèi)切口復(fù)位固定的優(yōu)點(diǎn)是避免損傷面神經(jīng)和不留皮膚瘢痕，但是需要特殊的器械輔助復(fù)位和固定，且對技術(shù)的要求較高［33］。

髁突骨折的固定需要根據(jù)骨折的部位確定，可選擇雙皮質(zhì)螺釘、鈦板等。楊馳團(tuán)隊(duì)的固定經(jīng)驗(yàn)是：髁突高位（囊內(nèi)）骨折根據(jù)骨折塊的大小選擇1 或2 顆長螺釘進(jìn)行雙皮質(zhì)固定，注意螺釘方向，不要超過內(nèi)側(cè)極以免損傷關(guān)節(jié)面軟骨［32］。下頜支殘端有缺損或骨折塊太小不利于第2 個(gè)螺釘固定的，可采用小鈦板增加固定面積，同時(shí)術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)避免大張口等下頜運(yùn)動(dòng)［34］（圖3）。髁突中低位（頸部和基底部）骨折，建議使用2 塊小鈦板——1 塊直板+1 塊L型板（圖4A），或1 塊“人”字形（圖4B），或梯形鈦板（圖4C）在髁頸部的前緣（壓力帶）和后緣（張力帶）分別進(jìn)行固定，以提高固定的穩(wěn)定性［16］。因復(fù)位固定不到位引起的咬合紊亂或錯(cuò)位愈合的髁突骨折通過截開骨折塊進(jìn)行重新復(fù)位和固定時(shí)需要考慮頜間結(jié)扎或牽引，建議觀察1～2 周，若咬合關(guān)系穩(wěn)定則不再需要結(jié)扎或牽引，不然需要再延長牽引時(shí)間。

圖3 髁突囊內(nèi)骨折固定示意圖Fig 3 Schematic diagrams of fixation of intracapsular condylar fractures

圖4 髁突低位骨折的壓力帶和張力帶固定示意圖Fig 4 Schematic diagrams of fixation of stress and tension bands in low condylar fractures

3.2.3 手術(shù)成功的關(guān)鍵 楊馳團(tuán)隊(duì)通過研究提出手術(shù)成功的關(guān)鍵是：①正確的手術(shù)入路。②骨折的解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定。③術(shù)中對翼外肌附著和髁突表面軟骨的保護(hù)，避免廣泛剝離或者游離骨折塊，以減少髁突吸收。④關(guān)節(jié)盤的復(fù)位?？傊?，正確的手術(shù)入路、髁突骨折的解剖復(fù)位和穩(wěn)固的內(nèi)固定有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但需要醫(yī)師較高的手術(shù)技巧并選對手術(shù)適應(yīng)證［16］。

4 合并頜面其他骨折的治療

髁突骨折合并下頜骨骨折的發(fā)生率為43.47%，以頦部骨折最常見［35］，會(huì)引起面下部增寬，下頜骨出現(xiàn)外展。無論髁突骨折采取何種治療方式，對合并的下頜骨骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，可以減少頜間牽引（固定）的時(shí)間，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［3］。手術(shù)順序通常先復(fù)位髁突骨折，再復(fù)位下頜骨及其他部位的骨折，這樣更有利于確保咬合關(guān)系的恢復(fù)［24］。楊馳團(tuán)隊(duì)提出伴發(fā)頦部骨折的雙側(cè)髁突骨折出現(xiàn)下頜支殘端外上方移位或脫位出關(guān)節(jié)窩時(shí)的手術(shù)順序是：如頦部骨折未出現(xiàn)纖維性愈合，先復(fù)位髁突骨折于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，再復(fù)位頦部骨折；如頦部骨折已出現(xiàn)纖維性愈合，首先需要進(jìn)行松解，然后再復(fù)位髁突骨折于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，最后復(fù)位和固定頦部骨折。這2 種情況都要注意舌側(cè)裂隙的關(guān)閉以確保下頜骨寬度的恢復(fù)，從而確保髁突復(fù)位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，并檢查關(guān)節(jié)盤的位置，對關(guān)節(jié)囊外側(cè)進(jìn)行修補(bǔ)或脂肪移植覆蓋，以減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生。

當(dāng)髁突骨折合并面中部骨折時(shí)會(huì)導(dǎo)致面部高度、突度和寬度的變化。骨折復(fù)位順序?yàn)橄葟?fù)位固定髁突骨折和咬合關(guān)系，然后通過咬合復(fù)位固定上頜骨骨折。牙弓的恢復(fù)從骨折線較少、容易復(fù)位的頜骨入手，然后通過咬合關(guān)系再恢復(fù)對頜的牙弓［3，36］。

5 兒童和青少年髁突骨折的治療

6 髁突骨折的治愈標(biāo)準(zhǔn)

無論非手術(shù)治療還是手術(shù)復(fù)位固定，髁突骨折的治愈標(biāo)準(zhǔn)包括：①張口度>35 mm。②張口時(shí)無疼痛。③下頜在各個(gè)方向有良好的活動(dòng)度。④恢復(fù)傷前咬合關(guān)系。⑤顳下頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定。⑥面部外形對稱協(xié)調(diào)。⑦無嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥及永久性神經(jīng)損傷和后遺癥。⑧兒童和青少年髁突有繼續(xù)發(fā)育生長的潛能［16，45］。

以上對髁突骨折的診斷和治療的討論結(jié)合了文獻(xiàn)回顧和楊馳團(tuán)隊(duì)的診治經(jīng)驗(yàn)，希冀為廣大醫(yī)師的臨床工作提供參考。

致謝感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院劉小涵醫(yī)師為本文繪圖。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

Both authors disclose no relevant conflict of interests.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

何冬梅撰寫，楊馳修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was drafted by HE Dongmei and revised by YANG Chi.Both authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-02

·Accepted：2022-05-30

·Published online：2022-06-28