普外科手術(shù)患者腸外營(yíng)養(yǎng)液處方分析與營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性研究

嚴(yán)承宗 陳秋南

TPN 是臨床上將各種營(yíng)養(yǎng)通過(guò)外周或者靜脈插管輸入到患者體內(nèi)參與血液循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)供給,對(duì)于臨床上無(wú)法正常進(jìn)食或者是危重患者的營(yíng)養(yǎng)輸入有著非常大作用。TPN 是一種包含脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、維生素等多種成分的綜合性物質(zhì),從熱力學(xué)角度分析,其有著非常明顯的不穩(wěn)定性,是一種非常復(fù)雜的多成分體系,各個(gè)成分之間相互影響。由于藥物穩(wěn)定性與治療效果、用藥安全,有著非常大的影響,直接關(guān)系到患者能夠接受的能量和營(yíng)養(yǎng),是臨床上醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一。因此,針對(duì)TPN 來(lái)說(shuō),研究不同處方中TPN 的成分情況,了解TPN 的穩(wěn)定性,對(duì)于保證治療效果和用藥安全,是非常重要的一項(xiàng)工作。本文對(duì)323 張?zhí)幏竭M(jìn)行研究,了解不同處方TPN 的穩(wěn)定性,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2021 年7 月在本院普外科接受手術(shù)治療的200 例患者(323 張?zhí)幏?,選取6 種不同種類(lèi)的TPN 處方,分別為處方1、處方2、處方3、處方4、處方5、處方6。200 例患者中包含男112 例,年齡28～90 歲,平均年齡(45.12±14.97)歲；女88 例,年齡28～90 歲,平均年齡(44.14±15.29)歲。其中173例為患有消化系統(tǒng)疾病的患者,處方數(shù)量281張,病癥包括消化道穿孔或者出血、腸梗阻、膽囊炎或膽結(jié)石、門(mén)脈高壓、多臟器損傷、肝硬化、肝血管瘤、胰腺炎。其余27 例為患有其他疾病或無(wú)法自主進(jìn)食的患者,處方數(shù)量42 張。

1.2 方法

1.2.1 TPN 配制 在本次研究中使用的TPN 均為專(zhuān)業(yè)人士在無(wú)菌的條件下操作,配制是在與靜配中心環(huán)境接近的潔凈間的百級(jí)水平層流臺(tái)中進(jìn)行［1］。具體的成分混合順序?yàn)椋孩傧葘⒍喾N微量元素注射液直接加入到復(fù)方氨基酸注射液內(nèi),并且將丙氨酰谷氨酰胺混合到上述溶液中；②將電解質(zhì)溶液、水溶性維生素等直接加入到葡萄糖注射液內(nèi)；③在中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液內(nèi)加入脂溶性維生素；④將上述配制好的液體直接注入到輸液袋內(nèi),通過(guò)振搖將液體混合均勻。

1.2.2 外觀、pH 值、不溶性微粒檢查方法 在TPN配制完成后,分別在0、1、4、8、24 h 進(jìn)行取樣,將其放置在室溫環(huán)境中觀察外觀；pH 值測(cè)定應(yīng)用pH 酸度計(jì)進(jìn)行檢查［2］；應(yīng)用光阻法,按照《中國(guó)藥典》通則中對(duì)于不溶性微粒檢查的內(nèi)容進(jìn)行檢查,檢查處方1～4。同時(shí),以是否包含中/長(zhǎng)鏈脂肪乳為標(biāo)準(zhǔn),區(qū)別采用顯微計(jì)數(shù)法對(duì)處方1、3、5 和6 進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 分析本院常用的6 種TPN 處方成分及外觀、觀察TPN 的pH 值測(cè)定結(jié)果以及不溶性微粒檢查結(jié)果。光阻法檢查中,粒徑≥10 μm 的微粒數(shù)量應(yīng)≤25 粒/ml,粒徑≥25 μm 的微粒數(shù)量應(yīng)≤3 粒/ml。顯微計(jì)數(shù)法檢查中,粒徑≥10 μm的微粒數(shù)量應(yīng)≤12粒/ml,粒徑≥25 μm 的微粒數(shù)量應(yīng)≤2 粒/ml。

2 結(jié)果

2.1 TPN 處方成分及外觀分析 通過(guò)對(duì)配制完成后的TPN 外觀進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)并未出現(xiàn)較為明顯的變化,并且處方2、4 為透明液體,無(wú)色,在24 h 內(nèi)未產(chǎn)生沉淀,處方1、3、5 和6 為不透明液體,顏色呈現(xiàn)乳白色,在24 h 內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)沉淀或者分層的情況。見(jiàn)表1。

表1 TPN 處方成分分析

2.2 pH 值測(cè)定結(jié)果分析 6 種處方配制完成時(shí)以及配制24 h 內(nèi),發(fā)現(xiàn)TPN 的pH 值并未出現(xiàn)明顯的變化。見(jiàn)表2。

2.3 不溶性微粒檢查結(jié)果分析 通過(guò)對(duì)不溶性微粒實(shí)施檢查：以葡萄糖或者葡萄糖氯化鈉為基礎(chǔ)的TPN,其中包含的微粒數(shù)量滿(mǎn)足藥典相關(guān)要求,加入了維生素C的處方2 的不溶性微粒數(shù)量大于同期處方1,但是依然符合相關(guān)的要求和標(biāo)準(zhǔn)。加入了水溶性維生素和維生素C 后,處方4 中微粒的數(shù)量大于同期處方3。處方3和處方4 兩種處方在分別放置了4、8 h 后,顆粒的數(shù)量均符合相關(guān)要求。含有中/長(zhǎng)鏈脂肪乳、不含脂溶性維生素或者水溶性維生素的處方5,TPN 中粒徑≥10 μm 的大粒徑微粒數(shù)量比較少,但不符合要求,但是粒徑≥25 μm 的微粒數(shù)量符合要求。TPN 中含有水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素注射液的處方6 配置完成時(shí),不溶性微粒增加速度快,配制8 h后,不溶性微粒數(shù)量雖然逐漸減少,但依然超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)范圍。見(jiàn)表3。

表3 TPN 中不溶性微粒檢查結(jié)果分析(,粒/ml)

表3 TPN 中不溶性微粒檢查結(jié)果分析(,粒/ml)

3 討論

TPN 是將機(jī)體所需氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、脂肪乳、微量元素、維生素和水7 種重要營(yíng)養(yǎng)要素按照一定比例混合在一起的營(yíng)養(yǎng)液,其主要是為營(yíng)養(yǎng)不良、可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或胃腸無(wú)功能的患者提供胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的重要藥物［3］。通過(guò)TPN 的支持,能夠維護(hù)組織、細(xì)胞和器官的實(shí)際功能以及代謝,對(duì)于患者康復(fù)有著非常積極的作用。但是不合理的應(yīng)用也可能對(duì)患者造成不良影響,如導(dǎo)致患者體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)平衡情況被打破,導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝紊亂或肝、腎等各種器官的功能障礙。這主要是由于TPN 是一種由多成分共同構(gòu)成的混合物,組成相對(duì)比較復(fù)雜,有著非常突出的不穩(wěn)定性特點(diǎn),可能會(huì)受到各種因素的影響,造成其穩(wěn)定性降低,影響藥效和安全性。因此,在處方設(shè)計(jì)中需要在充分考慮肌體所需營(yíng)養(yǎng),合理計(jì)算各個(gè)成分比例的基礎(chǔ)上,考慮到藥物之間的相互作用以及其他外在因素對(duì)于TPN 穩(wěn)定性的實(shí)際影響。只有這樣才能夠真正配制出高效、安全的TPN,為患者獲得更好的治療效果提供一定支持。

TPN 是臨床上為無(wú)法進(jìn)食或者危重患者提供營(yíng)養(yǎng)的重要內(nèi)容,一袋安全、有效的TPN,除了需要注重藥物配比情況,還需要對(duì)其穩(wěn)定性給予一定的關(guān)注,通過(guò)保證營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性,能夠確保藥物的有效性和用藥安全性。因此,針對(duì)TPN 處方來(lái)說(shuō),需要通過(guò)分析不同藥物之間的作用、外在條件影響等多種因素,制定出針對(duì)性的解決措施,保證配伍的有效性和合理性,為其穩(wěn)定性提供一定支持,進(jìn)而確?；颊叩挠盟幇踩?為獲得更好的治療效果提供一定支持。經(jīng)過(guò)大量的研究可以發(fā)現(xiàn),影響TPN 的穩(wěn)定性因素以及對(duì)應(yīng)處理方法,可以總結(jié)為以下幾點(diǎn)內(nèi)容。

3.1 處方因素及解決方法 處方因素為影響TPN 穩(wěn)定性的最大因素,按照處方藥物,可以將影響因素總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①脂溶性維生素能夠造成TPN 中不溶性微粒的數(shù)量快速增加,雖然一般會(huì)將其加入到脂肪乳中,通過(guò)將脂肪乳作為載體提升溶解性,但是由于脂肪乳自身就有著一定的不穩(wěn)定特點(diǎn),對(duì)于該物質(zhì)的溶解性非常有限,加上溶解的過(guò)程比較緩慢,最終造成形成不溶性微粒。針對(duì)這種情況,在實(shí)際配制的過(guò)程中,需要盡量在不影響脂肪乳穩(wěn)定性的情況下,按照適合的混合順序依次將藥物加入,并且加強(qiáng)振蕩,將配制的時(shí)間延長(zhǎng),最大化保證脂溶性維生素的溶解度,避免不溶性顆粒數(shù)量增加［4］。②脂肪乳是非常重要的能量,能夠?yàn)槿梭w補(bǔ)充必須的脂肪酸,可以預(yù)防以及治療人體必需脂肪酸缺乏癥,對(duì)于手術(shù)患者有著非常積極的治療效果。由于脂肪乳粒徑大小能夠直接體現(xiàn)出TPN 的物理穩(wěn)定性,在實(shí)際配制過(guò)程中,其也是需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一。按照相關(guān)的研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),當(dāng)平均粒徑超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)范圍(190～250 nm)、pH 值偏低時(shí),乳滴之間靜電排斥能力就會(huì)降低,容易出現(xiàn)分層或者是破乳的情況,可見(jiàn),pH 值對(duì)于脂肪乳穩(wěn)定性的影響非常大,一般在pH 值為3～4 時(shí)制劑就會(huì)被破壞［5］。因此,在實(shí)際配制的過(guò)程中,需要注重TPN加入的葡萄糖、電解質(zhì)量,確保維持pH 值5～6,避免TPN 出現(xiàn)分層或者破乳的情況。③TPN 中包含的電解質(zhì)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)負(fù)電荷的有效中和,造成乳粒之間靜電斥力減弱或者消失,并且乳粒大量聚集也會(huì)造成乳粒之間產(chǎn)生電橋作用,造成乳粒進(jìn)一步融合,進(jìn)而產(chǎn)生不溶性微?；蛘呤窃龃笪⒘５牧?對(duì)TPN 穩(wěn)定性造成一定影響。出現(xiàn)這種情況的主要原因是由于電解質(zhì)中離子化合物離子價(jià)數(shù)會(huì)隨著時(shí)間的不斷延長(zhǎng),造成不溶性微粒出現(xiàn)聚集的情況,進(jìn)而形成粒徑更大的微粒［6］。因此,為了確保TPN 的穩(wěn)定性,需要對(duì)陽(yáng)離子電解質(zhì)實(shí)際濃度進(jìn)行控制,一般建議Ca2+＜1.7 mmol/L、K+＜50 mmol/L、Mg2+＜3.4 mmol/L、Na+＜100 mmol/L,同時(shí)不建議在其中加入三價(jià)陽(yáng)離子［7］。

3.2 環(huán)境、包材因素及解決方法 除處方因素外,溫度、濕度、包材等都與TPN 穩(wěn)定性有著一定的關(guān)系,如果包裝的溫度或者濕度不滿(mǎn)足相關(guān)的要求,有效成分就會(huì)出現(xiàn)降解,或者是生成其他物質(zhì)的情況［8］。如一次性靜脈輸液袋當(dāng)前比較常用的材質(zhì)為聚氯乙烯,其能夠?qū)⑺幰何?同時(shí)釋放出增塑劑,能夠破壞脂肪粒,但是在室溫環(huán)境下24 h 內(nèi)的穩(wěn)定性相對(duì)較好［9］。因此,配制后的24 h 內(nèi)需要輸注完成,保證TPN 的穩(wěn)定性。本院現(xiàn)使用穩(wěn)定性更佳的乙烯-醋酸乙烯共聚物(EVA)材質(zhì)的輸液袋配制TPN。

3.2 審方因素及解決方法 根據(jù)大量的臨床實(shí)踐研究可以發(fā)現(xiàn),造成TPN 不夠穩(wěn)定的因素中,醫(yī)生對(duì)于藥物和藥物之間的相互影響認(rèn)知不足,是造成TPN 穩(wěn)定性較差的主要因素之一［10］。因此,為了能夠保證TPN的整體有效性和安全性,醫(yī)院中負(fù)責(zé)審方的藥師,需要通過(guò)以下幾個(gè)方面對(duì)審方工作進(jìn)行完善：①需要充分學(xué)習(xí)和掌握不同藥物之間的作用,明確TPN 中各個(gè)藥物的性質(zhì),考慮處方中藥物和藥物之間的相互作用。以此保證能夠準(zhǔn)確找到藥物配伍不合理的處方,保證處方的整體有效性和合理性,進(jìn)而確保TPN 的整體穩(wěn)定性［11］。②需要及時(shí)參與院內(nèi)和院外組織的各種進(jìn)修活動(dòng),及時(shí)的了解全新TPN 配制方法和要求,為后續(xù)審方工作更加有序的開(kāi)展提供一定支持。同時(shí),需要與配制人員加強(qiáng)溝通和聯(lián)系,充分了解處方藥物的特點(diǎn),掌握更多的合理配制TPN 相關(guān)知識(shí)。③對(duì)于在審方過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理情況,要及時(shí)進(jìn)行記錄和分析,總結(jié)出造成處方不合理、不穩(wěn)定的實(shí)際原因,與配制人員共享經(jīng)驗(yàn),為更加合理的配制TPN、保證TPN 穩(wěn)定性提供支持［12］。

對(duì)處方進(jìn)行改進(jìn)后,不溶性微粒的數(shù)量不斷減少,臨床上未出現(xiàn)任何的輸液反應(yīng),證明針對(duì)TPN 來(lái)說(shuō),不同處方構(gòu)成對(duì)于其穩(wěn)定性能夠產(chǎn)生非常直接的影響,這對(duì)于臨床用藥的安全性,也能夠產(chǎn)生較大的影響。

綜上所述,TPN 供給是為患者提供營(yíng)養(yǎng)和能量的重要方式,為了保證用藥的有效性和安全性,在與其他藥物聯(lián)合使用的過(guò)程中,需要通過(guò)觀察TPN 的外觀及成分、pH 值、不溶性微粒數(shù)量等各項(xiàng)指標(biāo),避免出現(xiàn)配伍禁忌的情況,確保TPN 的整體穩(wěn)定性,為臨床用藥安全性提供一定保障。