三孔并膽囊底部懸吊法與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床對比研究

黃凱歌 朱太陽 陳晨 何領(lǐng) 陳德軒

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。其中通過三孔法實(shí)施LC手術(shù)是最常用的方式之一。有研究結(jié)果顯示，三孔法會因膽囊三角顯露不清而延長手術(shù)時(shí)間，而且有膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]?；诖?，我們開展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討三孔并膽囊底部懸吊法與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoendoscopic cholecystectomy，LC)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為小樣本前瞻性隨機(jī)對照研究。經(jīng)我院倫理委員會審批,納入2019-07—2020-11于我院行LC治療的膽囊良性疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)術(shù)前影像學(xué)證實(shí)為膽囊結(jié)石且具有LC手術(shù)指征。(3)膽囊息肉(最大直徑>1.0 cm)需行手術(shù)治療者。(4)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性膽囊炎且發(fā)作72 h以上，超聲提示膽囊壁增厚或“雙邊影”。(2)合并膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石。(3)1個(gè)月內(nèi)有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic shincterotomy,EST)史者。(4)合并膽囊萎縮(膽囊長徑<5 cm)、Mirizzi綜合征、懷疑膽囊惡變者。(5)妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)不同腹壁戳孔方法分為常規(guī)三孔法組(三孔法組)和三孔并膽囊底部懸吊法組(三孔并懸吊組)。

1.2手術(shù)方法全身麻醉，患者取仰臥位。術(shù)者和助手均站于患者左側(cè)。于臍上緣做1cm弧形切口建立氣腹(腹壓維持在12 mmHg左右)，置入10 mm Trocar和腹腔鏡進(jìn)行探查。分別于劍突下1 cm及右鎖骨中線肋緣稍下各穿刺置入5 mm Trocar，置入操作器械。調(diào)整頭高足低右側(cè)抬高體位，觀察膽囊形狀及其與周圍組織間的關(guān)系。三孔法組：分離Calot三角，解剖出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)膽總管、肝總管和膽囊管三者的關(guān)系后，分別鈦夾、切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，順行切除膽囊，放入標(biāo)本袋內(nèi)由劍突下切口取出。放出CO2，退出器械及腔鏡，常規(guī)縫合切口。三孔并懸吊組：置入持針器，將胃腸吻合用的帶滑線荷包縫合針的滑線由中間剪斷，用其中的一根帶線荷包針。腹腔鏡的監(jiān)視下根據(jù)膽囊底部及肝緣體表投影將荷包針在右第9或10肋間與腋前線交點(diǎn)處穿刺進(jìn)入腹腔(圖1A、2A)。腹腔鏡下用腔鏡持針器將荷包針距針尖0.5～1.0 cm處折彎成60°～75°銳角(圖1B、1C)。無損傷鉗夾持膽囊，根據(jù)手術(shù)顯露需要可將膽囊體部的不同部位懸掛在折彎的荷包針上(圖1D)。荷包針的腹腔外部分用普通持針器夾持，并根據(jù)需要實(shí)時(shí)、適度進(jìn)行牽引(圖2B)，將膽囊及肝緣向右上方牽開(圖1E)；使用無損傷鉗牽開Hartmann袋。使膽囊獲得兩個(gè)牽引點(diǎn)，即可充分、清晰地將Calot三角區(qū)內(nèi)的膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽總管顯露和切除膽囊。同法將折彎的荷包針尖端撇直、拔出，取出膽囊，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后2組患者均給予心電及生命體征監(jiān)護(hù)，常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛抗感染治療。術(shù)后6 h少量飲水、術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食。嚴(yán)密觀察患者的腹部體征和胃腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后次日早晨復(fù)查肝腎功能。患者出院后隨訪2～10個(gè)月，酌情復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和影像學(xué)(超聲、上腹部CT等)檢查。

A.藍(lán)色箭頭提示裝置初始置入腹腔情況。B.黃色箭頭提示以分離鉗固定針體，紅色箭頭提示以腔鏡持針器加持針尖部。C.黑色箭頭表示荷包針已彎折夾角。D.橙色箭頭提示荷包針穿刺膽囊包膜。E.白色箭頭提示腹腔外牽拉荷包針，將膽囊及肝緣牽開，綠色箭頭顯示膽囊三角的顯露情況。圖1 膽囊懸吊裝置的腹腔內(nèi)操作步驟

A.藍(lán)色箭頭提示在第9或10肋間將荷包針穿刺入腹腔內(nèi)，體外針尾部分由持針器夾持。B.紅色箭頭提示在將膽囊及肝緣牽開后，體外由持針器夾持固定。圖2 膽囊懸吊裝置的腹腔外操作

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況：手術(shù)總時(shí)間，以及術(shù)中膽囊破裂率、膽囊剝離時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)和留置引流管率。(2)術(shù)后臨床指標(biāo)：術(shù)后6 h的視覺模擬評分法(VAS)評分、首次排氣時(shí)間、膽漏及切口感染發(fā)生率；術(shù)后第1天的白介素-6(IL-6)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、WBC計(jì)數(shù)、空腹血糖水平等炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，以及住院時(shí)間。VAS評分用于對患者疼痛感的評估，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。IL-6、CRP水平應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。(3)手術(shù)費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，每組40例。均按擬訂方案完成本組相關(guān)手術(shù)、基線資料統(tǒng)計(jì)和手術(shù)效果評估。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、疾病類型、Murphy征等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2效果評價(jià)2組均成功完成LC手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)后亦未發(fā)生膽漏和切口感染。三孔并懸吊組的手術(shù)總時(shí)間、膽囊剝離時(shí)間短于三孔法組，術(shù)中膽囊破裂率低于三孔法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的術(shù)中出血量、留置引流管率，以及術(shù)后其他各項(xiàng)臨床指標(biāo)和手術(shù)費(fèi)用的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況、術(shù)后臨床指標(biāo)和手術(shù)費(fèi)用比較(n=40)

3 討論

LC目前已成為治療膽囊良性疾病的首選方法[4]，其中三孔法LC較于四孔法具有創(chuàng)傷小、更美觀的優(yōu)勢。但因三孔法缺少一個(gè)穿刺孔和助手，術(shù)中顯露較常規(guī)四孔法困難，完全靠術(shù)者自行操作。不但要求術(shù)者具有嫻熟的操作技巧，而且亦增加了因Calot三角顯示不清而引發(fā)膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是當(dāng)膽囊較大或與周圍組織緊密粘連時(shí)，膽囊底和膽囊體常下垂遮擋Calot三角區(qū)，妨礙手術(shù)操作。2001年 Endo S等[5]用膽囊底縫合懸吊法進(jìn)行LC，經(jīng)右腋前線7肋間用帶線直針穿刺進(jìn)入腹腔，將膽囊底漿肌層縫合后再經(jīng)穿入點(diǎn)穿出作為牽引，以替代經(jīng)5 mm Trocar置入粗齒鉗進(jìn)行牽引，完成經(jīng)膽囊底逆行剝離膽囊。但該法穿刺針及牽引線位置恒定，膽囊顯露并不十分滿意。為了進(jìn)一步減少腹壁戳孔，國內(nèi)外有報(bào)道二孔二鞘法LC，該法僅有劍突下一個(gè)操作孔。膽囊的牽引者通過引出體外的膽囊底、膽囊體的貫穿縫合線完成[6-7]。但該方法牽引膽囊不如操作鉗靈活，且在無輔助鉗下貫穿縫合膽囊，常會穿透膽囊壁使膽汁從針孔溢出污染術(shù)野。臨床還有關(guān)于采用三通道鞘管法行經(jīng)臍單孔LC的報(bào)道[8]，將兩把操作器械和腹腔鏡全部經(jīng)臍孔切口進(jìn)入腹腔，因手術(shù)切口隱匿在臍孔內(nèi)，可達(dá)到無瘢痕手術(shù)的效果。 但手術(shù)操作時(shí)器械相互碰撞產(chǎn)生的 “筷子效應(yīng)”使術(shù)野顯露較為困難，尤其是用電鉤分離Calot三角時(shí)，因腹腔段的力臂過長使操作的精度下降，手術(shù)時(shí)間延長且易發(fā)生各種并發(fā)癥[9]，因而很難在臨床推廣應(yīng)用。近年來，有關(guān)于采用改良二孔法代替三孔法行LC的報(bào)道[10]，其通過向右延長臍部切口再置入一5 mm Trocar，另一操作孔常規(guī)選擇在劍突下。因觀察孔及操作孔同時(shí)位于臍部，與單孔法相似，易形成“筷子效應(yīng)”，且兩個(gè)Trocar從同一切口進(jìn)入腹腔，易增加漏氣風(fēng)險(xiǎn)[11]。

為克服三孔法LC的不足，我們將荷包針簡單改制成懸吊裝置。與傳統(tǒng)四孔法比較，其主要特點(diǎn)為：(1)荷包針直徑<1 mm，穿刺造成創(chuàng)傷顯著<5 mm Trocar。(2)牽引力度大，而且較手持抓鉗固定牢靠，牽引力度也可通過提拉荷包針的腹外部分調(diào)整；還可以根據(jù)需要提拉膽囊體部的不同部位，故可更好顯露術(shù)野。尤其在硬化膽囊、膽囊壁水腫增厚的情況下，荷包針可輕松刺入提拉并且不易滑脫。(3)傳統(tǒng)四孔法助手應(yīng)用粗齒鉗提拉膽囊底部的Trocar在平臍右腋前線位置，此處用粗齒抓鉗進(jìn)入腹腔夾持膽囊底部推向右上方時(shí)橫在腹腔內(nèi)，常影響術(shù)者操作，甚至有夾持滑脫導(dǎo)致抓鉗刺破肝臟的風(fēng)險(xiǎn)。本懸吊裝置不僅可有效規(guī)避此種風(fēng)險(xiǎn)，而且價(jià)格較低，能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行穿刺，不會損傷肺和肝臟，操作簡單、安全性高，易被外科醫(yī)生掌握。

本研究結(jié)果顯示： 2組均成功完成LC手術(shù)，未發(fā)生膽漏和切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。三孔并懸吊組的手術(shù)總時(shí)間、膽囊剝離時(shí)間短于三孔法組，術(shù)中膽囊破裂率低于三孔法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而2組患者的術(shù)中出血量、留置引流管率，以及術(shù)后的VAS疼痛評分、首次排氣時(shí)間、IL-6和CRP水平、WBC計(jì)數(shù)、空腹血糖水平、住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因?yàn)椋涸诟骨荤R的監(jiān)視下采用細(xì)微的荷包針進(jìn)行穿刺懸吊膽囊底部，替代5 mm Trocar施術(shù)，起到了第二助手的作用，使膽囊始終保持向右上方展開，有利于術(shù)者牽引Hartmann袋，在二維顯示屏上更好地顯示出Hartmann袋與膽囊管的三維解剖結(jié)構(gòu)。因此，術(shù)中顯露膽囊前后三角區(qū)、分離粘連及剝離膽囊的難度大大降低。不但縮短了剝離膽囊和整體手術(shù)時(shí)間，降低了膽囊破裂的發(fā)生率，而且不會增加術(shù)中出血量、留置引流管率，以及術(shù)后的VAS疼痛評分；同時(shí)，亦不會影響胃腸功能恢復(fù)和LC手術(shù)的成功率。在手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合及術(shù)者的精細(xì)操作下，三孔并膽囊底部懸吊法與常規(guī)四孔法同樣可有效避免膽漏和切口感染等并發(fā)癥，改善患者的IL-6、CRP水平，WBC計(jì)數(shù)，空腹血糖等炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。亦不會增加住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用。

膽囊懸吊裝置是我們研制的一種用于LC術(shù)中牽引膽囊的裝置，通過臨床對比分析，該裝置不但能降低LC的操作難度，縮短膽囊切除時(shí)間，而且能避免四孔和傳統(tǒng)三孔LC的諸多不足，有較大的實(shí)用價(jià)值，目前已申請專利?；谟泻芏喔骨荤R手術(shù)需要借助懸吊幫助顯露術(shù)野，我們將不斷完善和改進(jìn)懸吊裝置的結(jié)構(gòu)，制造出專用的懸吊裝置，并積極探索其使用技巧，以便在于推廣應(yīng)用。

綜上所述，與傳統(tǒng)三孔法比較，采用三孔并膽囊底部懸吊法實(shí)施LC，可顯著降低手術(shù)難度和膽囊破裂發(fā)生率，并利于縮短膽囊剝離時(shí)間和LC手術(shù)時(shí)間。但仍需更大樣本量的前瞻性RCT研究予以證實(shí)。