改良跟腱微創(chuàng)器械在治療急性閉合跟腱斷裂中的應用

王洪勛，董新利，姜源鑫，蘇 云，于曉光，孫 強

跟腱斷裂是臨床常見的運動損傷，在人體肌腱斷裂部位的發(fā)生率中居第3位，并有增長趨勢[1-2]。急性閉合跟腱斷裂多以球類運動損傷為主，且高發(fā)年齡段為青壯年。非手術治療可能導致跟腱延長、提踵無力及跟腱再斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生,因此，多采用早期手術治療[3]。傳統(tǒng)開放手術治療急性跟腱斷裂療效確切，但易發(fā)生皮膚壞死、傷口感染、跟腱粘連等并發(fā)癥[4]。微創(chuàng)手術雖能避免傳統(tǒng)手術的并發(fā)癥，但價格較昂貴。2017年5月～2019年5月，我們對Achillon跟腱縫合導向器進行改良得到跟腱微創(chuàng)器械(見圖1)，并將其用于治療80例急性閉合跟腱斷裂患者，療效滿意，報道如下。

圖1 改良跟腱微創(chuàng)器械外觀

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例，男78例，女2例，年齡23～46歲。均為新鮮跟腱斷裂。左側58例，右側22例。男性均為球類運動所致，女性均為跳繩所致。既往均無踝關節(jié)疾病、跟腱慢性疼痛等。傷后至手術時間3～7 d。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉。患者俯臥位，患側大腿近端上充氣式止血帶，壓力46 kPa。以記號筆標注的跟腱斷端處為中心做長2.5～3.0 cm的縱向切口，保護腱周組織，暴露跟腱斷端，可見腱周組織充血水腫，跟腱斷端處呈馬尾狀撕裂。將自制器械卵圓孔端插入至皮下組織與腱周組織的間隙(見圖2A)，于對應進針點處點式切開皮膚，套入穿線套筒及切割器，分別向進針點遠、近端共滑動約1 cm，擰緊穿線套筒完成進針通道的建立。取縫合線(強生公司，X519H型號)利用專用穿線針采用改良 Bunnell 縫合法完成對跟腱近斷端的縫合把持，拉出卵圓鉗并抽出縫線備用；將? 2.0 mm克氏針于跟骨結節(jié)處垂直鉆入建立骨性通道，另取1根縫合線(強生公司，X519H型號)利用專用穿線針貫穿骨髓道，兩頭留線備用。取自制的空心手柄由切口插入跟腱遠端(見圖2B)，利用專用穿線針帶線由跟骨結節(jié)皮膚鉆孔穿入空心手柄至皮膚切口，抽出空心手柄并抽出縫線，同樣方法完成對側縫線的處理。保持踝關節(jié)跖屈位，在適度張力條件下將兩側縫合線拉緊、打結、固定，再以3-0可吸收縫合線將馬尾狀撕裂的跟腱斷端修復并力求平滑，檢查確認跟腱縫合牢固有效，厚度滿意。沖洗止血后以4-0可吸收縫合線縫合腱周組織及切口。

圖2 術中操作示意 A.自跟腱斷端切口將自制器械卵圓孔端插入至皮下組織與腱周組織的間隙;B.將自制的空心手柄插入跟腱遠端，方便縫合線穿出，并減少剝離跟腱遠端

1.3 術后處理術后下肢前側長腿支具固定膝關節(jié)于屈曲30°位、踝關節(jié)自然跖屈位。采用“骨康一體”新理念，康復師根據患者具體病情開展術后個體化康復功能指導：術后第2天患者開始肌肉舒縮功能鍛煉、接受專業(yè)康復按摩并對患肢進行控制力訓練、足的本體感覺訓練、跖趾關節(jié)及趾間關節(jié)訓練；2～3周后可在跟腱無痛情況下開始加強踝關節(jié)非負重情況下主動及被動功能活動；4周后扶拐開始部分負重鍛煉，墊至少3 cm厚的跟腱墊并根據患者鍛煉情況逐步降低高度；術后6周穿跟腱靴開始負重活動；8～10周后患者通過斜板、平衡、步態(tài)及耐力訓練基本恢復日常生活及低強度運動。

1.4 觀察指標及療效評價① 切口愈合情況，踝關節(jié)活動度，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Arner-Lindholm評分標準評價踝關節(jié)功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～15個月。術后切口均一期愈合，均無排異反應、腓腸神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術后2例發(fā)生跟腱再次斷裂，均為洗澡時摔倒拉傷所致，再次行手術治療。踝關節(jié)背伸、跖屈、內翻、外翻活動度：術后6周依次為10°～15°、30°～35°、20°～25°、25°～30°；術后8周依次為20°～30°、40°～45°、25°～30°、30°～35°。末次隨訪時，完全負重行走78例，扶拐行走2例；采用Arner-Lindholm評分標準評價踝關節(jié)功能：優(yōu)53例，良25例，差2例，優(yōu)良率97.5%。

典型病例見圖3～7。

圖3 患者，男，34歲，右側跟腱斷裂，采用改良跟腱微創(chuàng)器械手術治療 A.術前MRI，顯示跟腱斷裂；B.術前大體外觀；C.術后切口外觀 圖4 患者，男，38歲，左側跟腱斷裂，采用改良跟腱微創(chuàng)器械手術治療 A.術前MRI，顯示跟腱斷裂；B.術前大體外觀；C.術后切口外觀 圖5 患者，男，35歲，右側跟腱斷裂，采用改良跟腱微創(chuàng)器械手術治療 A.術前MRI，顯示跟腱斷裂；B.術前大體外觀；C.術后切口外觀 圖6 患者，女，46歲，右側跟腱斷裂，采用改良跟腱微創(chuàng)器械手術治療 A.術前MRI，顯示跟腱斷裂；B.術前大體外觀；C.術后切口外觀 圖7 患者，男，38歲，左側跟腱斷裂，采用改良跟腱微創(chuàng)器械治療 A.術前MRI，顯示跟腱斷裂;B.術前大體外觀；C.術后切口外觀

3 討論

隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術中逐步將Achillon跟腱縫合導向器用于治療閉合跟腱斷裂，解決了傳統(tǒng)開放手術并發(fā)癥較多的問題。丁海祥 等[5]利用該器械治療12例急性閉合跟腱斷裂患者，感染概率小、瘢痕小、組織粘連輕，取得良好臨床效果。但筆者在實際應用過程中發(fā)現Achillon跟腱縫合導向器存在一些不足：① 為塑料制品，生物強度不夠，容易斷裂；② 處理跟腱遠端通道損傷較大；③ 價格昂貴，一般患者難以接受。針對上述不足，我們對Achillon跟腱縫合導向器進行改良，將其制成不銹鋼制品，具有剛性強、不易變形、可反復消毒使用的優(yōu)點，避免了術中操作時因器械變形導致進針出針孔錯位而帶來的問題，同時也減輕了患者的經濟負擔。另外，跟腱遠端通道縫合時采用空心手柄使跟腱遠端縫線可從空心手柄中穿出，極大減輕了對跟骨結節(jié)端軟組織的剝離損傷，最大限度保護血運的同時減輕術后粘連程度。研究[6]顯示，1/3的急性跟腱斷裂患者治療后存在預后不佳的情況。急性跟腱斷裂存在最佳康復時機，學者們[7]建議將康復時期限制在術后3～4 d，而臨床上往往由于各種原因會錯失最佳康復時期。研究[8]證實，急性跟腱斷裂手術修復后的早期功能康復是安全的，且患者滿意度更高。本研究中，我們堅持“骨康一體”新理念，康復師將根據患者具體病情開展術后個體化康復功能指導，患者術后第2天即開始康復功能鍛煉。末次隨訪時，完全負重行走78例，扶拐行走2例；采用Arner-Lindholm評分標準評價踝關節(jié)功能：優(yōu)53例，良25例，差2例，優(yōu)良率97.5%。說明采用改良跟腱微創(chuàng)器械治療急性閉合跟腱斷裂臨床療效滿意。