兩種內(nèi)固定方法治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效比較

蘭家平，王志強(qiáng)，李 磊，葉永杰，陽 波，米 寧，劉 東，溫 洋

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重的重要關(guān)節(jié)，且踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈活動(dòng)決定行動(dòng)跳躍能力，該處骨折若未能妥善處理，易形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直疼痛，限制患者正?；顒?dòng)并阻礙患者早日回歸正常生活、工作[1-3]。手術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨折的重要手段，加壓空心螺釘內(nèi)固定不僅能夠提供踝關(guān)節(jié)的強(qiáng)穩(wěn)定性，且手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、效果好；可吸收螺釘內(nèi)固定有生物相容性高、與松質(zhì)骨彈性模量相當(dāng)?shù)膬?yōu)點(diǎn)[4]，對人體無金屬反應(yīng)。2017年5月～2019年5月，我科采用加壓空心螺釘與可吸收螺釘內(nèi)固定治療86例踝關(guān)節(jié)骨折患者，本研究比較兩種內(nèi)固定方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究86例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，每組43例。① 可吸收螺釘組：采用Biofix可吸收螺釘內(nèi)固定治療。男20例，女23例，年齡26～64(42.65±3.60)歲。體重指數(shù)(BMI)17.23～24.14(23.73±2.69)kg/m2。受傷原因：交通傷8例，跌倒傷16例，高空墜落傷19例。骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型12例，旋前外展型13例，旋后外旋型11例，旋后內(nèi)收型7例。傷后至手術(shù)時(shí)間10 h～3 d。② 加壓空心螺釘組：采用加壓空心螺釘內(nèi)固定治療。男19例，女24例，年齡23～68(43.87±3.69)歲。BMI 17.42～24.63(22.66±2.78)kg/m2。受傷原因：交通傷6例，跌倒傷19例，高空墜落傷18例。骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型9例，旋前外展型12例，旋后外旋型12例，旋后內(nèi)收型10例。傷后至手術(shù)時(shí)間10 h～10 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手法方法局部麻醉?；颊吒┡P位。① 可吸收螺釘組：做前內(nèi)側(cè)切口，沿腓骨后緣跟腱外側(cè)方縱行進(jìn)入，顯露骨折斷端，解剖復(fù)位，清理壞死組織，臨時(shí)固定，鉆孔、攻絲、埋頭器埋頭測深。生理鹽水沖洗去除碎屑后擰入4.5 mm可吸收螺釘，擰入時(shí)需緩慢用力以避免影響螺釘強(qiáng)度。C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，縫合并以石膏托外固定。② 加壓空心螺釘組：C臂機(jī)透視下行受傷機(jī)制反向手法牽引復(fù)位，三踝骨折以內(nèi)踝、外踝、后踝順序復(fù)位，難以復(fù)位者加克氏針撬撥復(fù)位，檢查骨塊全部或基本復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，順克氏針雙側(cè)加壓空心螺釘固定，C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，逐層縫合切口并加壓包扎，用石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理與功能鍛煉兩組術(shù)后1～2 d均給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1～3 d均行術(shù)后抬高患肢以及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。可吸收螺釘組術(shù)后視患者恢復(fù)情況可臨時(shí)卸下石膏托，指導(dǎo)患者行非負(fù)重患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，依據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動(dòng)程度，至術(shù)后6周拆除石膏；加壓空心螺釘組術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況決定拆除石膏時(shí)間。兩組根據(jù) X線片復(fù)查結(jié)果，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)或扶拐行走，早期扶拐行走時(shí)應(yīng)以身體重心在健側(cè)，患側(cè)不負(fù)重，至后期可指導(dǎo)患者行走訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 骨折復(fù)位情況，骨痂開始形成時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，開始拄拐非負(fù)重時(shí)間。② 采用Kofoed評分評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評分評價(jià)患者生活質(zhì)量。③ 末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。④ 術(shù)后畸形愈合、內(nèi)固定斷裂、再移位、切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。

2.1 兩組骨折復(fù)位情況術(shù)后攝X線片復(fù)查顯示，85例骨折對位對線良好、關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；加壓空心螺釘組1例術(shù)側(cè)與健側(cè)踝角相差約5°，后證實(shí)為旋轉(zhuǎn)畸形。

2.2 兩組拄拐情況、骨折愈合情況比較見表1。骨痂開始形成時(shí)間、開始拄拐非負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組拄拐情況、骨折愈合情況比較

2.3 兩組SF-36評分、Kofoed評分比較見表2。SF-36評分、Kofoed評分：兩組術(shù)后12個(gè)月均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月可吸收螺釘組均高于加壓空心螺釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后SF-36評分、Kofoed評分比較[n=43，分，

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見表3。末次隨訪時(shí)，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈以及足部內(nèi)翻、外翻兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較可吸收螺釘組術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定斷裂2例、再移位3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5/43(11.63%)；加壓空心螺釘組發(fā)生畸形愈合1例、再移位1例、切口感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3/43(6.98%)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.156，P=0.693)。

2.6 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，54歲，左側(cè)內(nèi)、外踝骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位，骨折Lauge-Hansen分型旋后外旋型，采用加壓空心螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)內(nèi)、外踝骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折移位糾正，對位對線良好，內(nèi)固定物在位；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位固定良好；D.術(shù)后1年X線片，顯示踝關(guān)節(jié)復(fù)位良好，踝穴正常，未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及下脛腓分離 圖2 患者，女，54歲，右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，骨折Lauge-Hansen分型旋后外旋型，采用加壓空心螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折;B.術(shù)后1 d X線片，顯示后踝采用3枚空心螺釘固定，骨折對位對線良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合，無螺釘松動(dòng)、斷裂，無骨折塊移位；D.術(shù)后2年X線片，顯示骨折愈合

圖3 患者，女，68歲，右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，骨折Lauge-Hansen分型旋后外旋型，采用加壓空心螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端解剖復(fù)位；C.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折移位糾正，對位對線良好，內(nèi)固定在位；D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合 圖4 患者，女，49歲，左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，骨折Lauge-Hansen分型旋后外旋型，采用可吸收螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)踝關(guān)節(jié)脫位、骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折端解剖復(fù)位；C.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折移位糾正，對位對線良好，內(nèi)固定物在位；D.術(shù)后1年X線片，顯示下脛腓間隙恢復(fù)正常，透亮線為可吸收螺釘釘?shù)篮圹E 圖5 患者，男，29歲，左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，骨折Lauge-Hansen分型旋后內(nèi)收型，采用可吸收螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，跟骨載距突骨折，距骨撕脫骨折;B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折移位糾正，對位對線良好，內(nèi)固定物在位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示踝關(guān)節(jié)復(fù)位良好，骨折愈合 圖6 患者，女，56歲，左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，骨折Lauge-Hansen分型旋后外旋型，采用可吸收螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折;B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折移位糾正，對位對線良好，內(nèi)固定物在位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示無螺釘松動(dòng)、斷裂，無骨折塊移位，骨折愈合

3 討論

研究[1，5-7]認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率與年齡、骨折及外力作用方式相關(guān)，且隨著未來平均壽命的增加而升高。踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療以解剖復(fù)位、恢復(fù)踝穴結(jié)構(gòu)為原則。對于單獨(dú)外踝骨折、距骨仍處于踝穴中央且無移位的穩(wěn)定性骨折多不需要手術(shù)，用石膏外固定便可達(dá)到促進(jìn)患者早期功能鍛煉的效果；但對于踝部骨型結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)組織任何一個(gè)部位受損而導(dǎo)致不穩(wěn)定性骨折的患者來說，需以Lauge-Hansen分型或AO/OTA分型(臨床以Lauge-Hansen分型為常用分型)為指導(dǎo)行手術(shù)治療[8]。雖然手術(shù)治療得到多數(shù)臨床外科醫(yī)師的認(rèn)可，且對外踝骨折處理上多認(rèn)為以切開復(fù)位內(nèi)固定來支撐力學(xué)穩(wěn)定性，但涉及骨折塊較大、伴移位、下脛腓及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者，單純切開復(fù)位內(nèi)固定效果不佳，且手術(shù)創(chuàng)傷大，會(huì)破壞周圍神經(jīng)及血運(yùn)，究竟選擇何種內(nèi)固定方式仍存在較多爭議[9-10]。

加壓空心螺釘為鈦合金，其金屬強(qiáng)度高，雙側(cè)均有螺紋，雙側(cè)加壓使骨折端穩(wěn)定性更強(qiáng)，能避免術(shù)后內(nèi)固定物的斷裂。且經(jīng)皮雙側(cè)加壓空心螺釘可避免對患者骨膜解剖而減少對周圍血運(yùn)、神經(jīng)損傷，創(chuàng)傷小、操作簡單、牢固性高[11-12]?？晌章葆斠耘c人體具有良好生物組織相容的材質(zhì)制作，置入后可出現(xiàn)輕度膨脹使其能牢固固定在骨折部位，但若超過皮質(zhì)骨剪切強(qiáng)度、抗彎強(qiáng)度時(shí)，彈性模量又能分散應(yīng)力，該材質(zhì)置入3～5年便可完全降解，避免愈后手術(shù)摘除置入物[13-15]。本研究采用加壓空心螺釘與可吸收螺釘內(nèi)固定治療86例踝關(guān)節(jié)骨折，結(jié)果顯示，骨痂開始形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、開始拄拐非負(fù)重時(shí)間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，SF-36評分、Kofoed評分兩組術(shù)后12個(gè)月均高于術(shù)前(P<0.05)，提示兩種內(nèi)固定術(shù)均可有效固定踝關(guān)節(jié)骨折，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后12個(gè)月SF-36評分、Kofoed評分可吸收螺釘組均高于加壓空心螺釘組(P<0.05)，提示可吸收螺釘在患者功能恢復(fù)上效果更好。我們認(rèn)為，雖然可吸收螺釘受材料的限制，固定骨折強(qiáng)度早期稍顯不足，患者術(shù)后過早運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂、再移位等事件發(fā)生，其后又因固定時(shí)間過長導(dǎo)致足踝活動(dòng)力不如加壓空心螺釘，但隨著后期可吸收螺釘組患者的功能鍛煉加強(qiáng)，可更好地促進(jìn)了踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；而且由于加壓空心螺釘?shù)木窒扌裕晌章葆斀M患者的踝關(guān)節(jié)功能水平隨時(shí)間延長而優(yōu)于加壓空心螺釘組。當(dāng)然，應(yīng)用兩種材料固定的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本研究可吸收螺釘組術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定斷裂2例、再移位3例，加壓空心螺釘組發(fā)生畸形愈合1例、再移位1例、切口感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示，可吸收螺釘組患者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)限制術(shù)后功能鍛煉，如有必要，應(yīng)當(dāng)延長患者開始下地負(fù)重時(shí)間；而加壓空心螺釘組術(shù)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)術(shù)后對患者的病情監(jiān)測。

綜上所述，可吸收螺釘與加壓空心螺釘兩種內(nèi)固定方法治療踝關(guān)節(jié)骨折均可獲得良好的療效，但可吸收螺釘對患者功能恢復(fù)的效果更好。