股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定術(shù)后影響髖關(guān)節(jié)功能的危險因素分析

楊慶磊，喻紅英，劉建平，尹文化，劉國強

手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折主要分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩大類[1]。既往研究[2]顯示，無論是髓內(nèi)固定還是髓外固定，兩者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和愈合時間方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。年齡、術(shù)前ASA分級、內(nèi)固定方式及骨質(zhì)疏松分級均是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素[3]。但筆者查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，鮮有關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素研究的報道，大多數(shù)研究多局限在比較不同內(nèi)固定方式的療效。本研究分析2014年1月～2020年1月我院住院治療的89例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的臨床資料，采用單因素和多因素logistic 回歸分析方法探討影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究89例，按照末次隨訪時Harris評分不同將患者分為功能優(yōu)良組(評分≥80分，67例)和功能欠佳組(評分<80分，22例)。收集患者以下資料：① 人口計量學(xué)資料：性別、年齡。② 一般資料：致傷原因、ASA分級、合并癥、骨質(zhì)疏松程度、傷后至手術(shù)時間。采用股骨近端骨小梁類型指數(shù)(Singh指數(shù)法)評估骨質(zhì)疏松程度：Ⅰ～Ⅲ 級為重度骨質(zhì)疏松，Ⅳ～Ⅵ 級為輕度骨質(zhì)疏松。③ 骨折資料：骨折類型和骨折分型。骨折類型可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型：穩(wěn)定型包括簡單、橫行、螺旋形、短斜形，伴或不伴有蝶形碎骨塊；不穩(wěn)定型也稱難復(fù)型，定義為嚴(yán)重粉碎性骨折伴有轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)、后側(cè)區(qū)域皮質(zhì)不完整[4]。骨折分型：采用Seinsheimer分型按骨折塊數(shù)目、骨折線部位和形狀將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分為5種類型。④ 手術(shù)情況：內(nèi)固定方式、手術(shù)時間、骨折復(fù)位質(zhì)量。骨折復(fù)位質(zhì)量[5]：優(yōu)——髖內(nèi)、外翻和(或)前、后傾<5°，良——髖內(nèi)、外翻和(或)前、后傾5°～10°，差——髖內(nèi)、外翻和(或)前、后傾>10°。⑤ 術(shù)后資料：術(shù)后并發(fā)癥(感染，血栓栓塞、內(nèi)固定失敗、畸形愈合或不愈合)、延遲負重情況(>12周仍不能完全負重)。手術(shù)均由副高職稱及以上的醫(yī)師主刀完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后即給予患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引。完善術(shù)前常規(guī)檢查和影像學(xué)檢查(包括患髖正、側(cè)位X線片及CT三維重建)。老年患者術(shù)前常規(guī)注射低分子肝素預(yù)防血栓，并根據(jù)血常規(guī)、白蛋白等指標(biāo)及時糾正貧血和營養(yǎng)不良。術(shù)前1 d完善術(shù)前規(guī)劃，常規(guī)備皮和備血。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，利用多功能骨科牽引床輔助骨折復(fù)位，必要時可經(jīng)皮置入Schanz釘協(xié)助復(fù)位。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃選擇相應(yīng)的內(nèi)固定器械：64例髓內(nèi)固定，其中22例股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)，30例InterTan髓內(nèi)釘，12例Gamma釘；25例髓外固定，其中21例股骨近端解剖鎖定鋼板，4例股骨動力髖螺釘。固定完成后，C臂機透視確認骨折復(fù)位滿意后，沖洗、縫合切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后1～3 d由專門的康復(fù)師指導(dǎo)患者行床上康復(fù)功能鍛煉，包括主動收縮肌肉鍛煉、肌肉等長收縮鍛煉。術(shù)后1周開始進行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。定期攝X線片復(fù)查，指導(dǎo)患者在助行器或雙拐輔助下部分負重活動，負重程度梯度遞增：開始患髖負重為受傷前30%，依次遞增至50%、70%，最后盡量至完全負重。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間8～60(18.2±9.6)個月。

2.1 臨床療效手術(shù)時間50～177(94.5±30.4)min，術(shù)中出血量50～300(105.8±55.9)ml，住院時間7～28(10.4±3.3)d。除骨折延遲愈合6例、內(nèi)固定失敗3例(不愈合2例，髖內(nèi)翻畸形愈合1例)外，其余患者骨痂開始形成時間1.5～5.0(2.8±0.7)個月?；颊咴谥衅鬏o助下下地活動時間3～35(14.6±9.3)d。除2例骨折不愈合患者行翻修手術(shù)外，其余患者骨折均獲臨床愈合，時間3～11(4.2±1.6)個月。末次隨訪時74例可完全下地行走，11例可拄拐行走，4例需坐輪椅。末次隨訪時Harris評分51～100分，其中優(yōu)36例，良31例，可15例，差7例。

2.2 影響股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的單因素分析見表1。性別、致傷原因、合并癥、骨折Seinsheimer分型、傷后至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；年齡、ASA分級、骨質(zhì)疏松程度、骨折類型、固定方式、骨折復(fù)位質(zhì)量、延遲負重情況兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 影響股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的單因素分析(例)

2.3 多因素logistic回歸分析見表2。篩選單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的7個變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、骨折類型、固定方式和延遲負重是影響股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的獨立危險因素(P<0.05)。

表2 多因素logistic回歸分析

2.4 Harris評分功能優(yōu)良組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，男，47歲，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用InterTan髓內(nèi)釘治療，術(shù)后12個月Harris評分優(yōu) A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，骨折移位明顯；C.術(shù)后3 d X線片，顯示內(nèi)固定位置可，骨折復(fù)位良好；D.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好，骨折線模糊，有骨痂形成 圖2 患者，男，48歲，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用InterTan髓內(nèi)釘治療，術(shù)后15個月Harris評分優(yōu) A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉(zhuǎn)子下骨折；C.術(shù)后2 d X線片，顯示內(nèi)固定位置可，骨折復(fù)位良好；D.術(shù)后15個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線模糊，內(nèi)固定位置良好 圖3 患者，男，58歲，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用PFNA治療，術(shù)后8個月Harris評分良 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉(zhuǎn)子下骨折；C.術(shù)后3 d X線片，顯示內(nèi)固定位置可，骨折復(fù)位良好；D.術(shù)后7個月X線片，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定位置良好 圖4 患者，女，61歲，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用InterTan髓內(nèi)釘治療，術(shù)后8個月Harris評分優(yōu) A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉(zhuǎn)子下骨折；C.術(shù)后2 d X線片，顯示內(nèi)固定位置可，骨折復(fù)位良好；D.術(shù)后8個月X線片，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 年齡與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)系60歲以上髖部骨折患者由于機體功能退化，細胞和組織自我修復(fù)能力降低，術(shù)后骨折愈合和功能恢復(fù)速度明顯低于中青年患者。同時，因髖部骨折多發(fā)生于60歲以上的老年患者，研究[6]顯示，此類人群存在較高比例的慢性營養(yǎng)不良狀態(tài)，這也是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要原因之一。本研究中按照世界衛(wèi)生組織對老年人的定義，以年齡60歲為界限將股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者劃分成中青年和老年，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率老年患者明顯低于中青年患者。在進一步排除多種混雜因素后進行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡是影響股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立危險因素，即患者年齡越大，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可能越差。另有學(xué)者[7]分析了其他髖部骨折如股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素，發(fā)現(xiàn)年齡是影響患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立影響因素。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗認為，老年患者除了具有機體功能退化、營養(yǎng)不良等特點外，術(shù)后功能鍛煉依從性差也可能是重要的原因之一。以簡單的直腿抬高訓(xùn)練為例，年輕患者能夠保質(zhì)、保量地自主完成鍛煉計劃，但老年患者常沒有足夠的體力完成這種鍛煉。因此，在制定康復(fù)計劃時應(yīng)將老年患者與中青年患者區(qū)別對待，對于老年患者須更多著重強調(diào)家屬參與下的被動活動鍛煉。

3.2 骨折類型與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)系本研究顯示，骨折類型是影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立影響因素，與穩(wěn)定型骨折相比，不穩(wěn)定型骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)欠佳比例更高。筆者分析原因，不穩(wěn)定型骨折也稱難復(fù)型骨折，常伴有明顯的股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)、后側(cè)皮質(zhì)區(qū)域的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞[8]，其術(shù)中骨折復(fù)位難度大，骨折周圍軟組織破壞范圍增加，從而影響患者術(shù)后康復(fù)情況。另外，此類骨折易出現(xiàn)壓力在股骨距部位傳導(dǎo)時的集中，使頭頸側(cè)上端骨塊失去強有力支撐，甚至出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻移位情況，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。有學(xué)者開始對此類型骨折的固定方式進行改進。林華波 等[9]報道了采用鋼纜輔助加長頭頸型髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效，結(jié)果顯示47例骨折均愈合良好，末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率為89.4%。同時也有學(xué)者[10]提出，雖然既往的觀念多強調(diào)髓內(nèi)釘系統(tǒng)閉合復(fù)位，但對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，仍需提前做好充足的術(shù)前規(guī)劃，以獲得術(shù)中快速、有效的骨折復(fù)位。

圖5 患者，男，28歲，左股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療，術(shù)后13個月Harris評分優(yōu) A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示左股骨轉(zhuǎn)子下骨折；C.術(shù)后1 d X線片，顯示內(nèi)固定位置可，骨折復(fù)位良好；D.術(shù)后13個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖6 患者，女，76歲，左股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療，術(shù)后15個月Harris評分優(yōu) A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示左股骨轉(zhuǎn)子下骨折；C.術(shù)后3 d X線片，顯示內(nèi)固定位置可，骨折復(fù)位良好；D.術(shù)后15個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖7 患者，男，27歲，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療，術(shù)后24個月Harris評分優(yōu) A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示右股骨轉(zhuǎn)子下骨折；C.術(shù)后2 d X線片，顯示內(nèi)固定位置可，骨折復(fù)位良好；D.術(shù)后24個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線周圍有大量骨痂形成 圖8 患者，男，65歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療，術(shù)后18個月Harris評分良 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示左股骨轉(zhuǎn)子下骨折；C.術(shù)后4 d X線片，顯示內(nèi)固定位置可，骨折復(fù)位良好；D.術(shù)后18個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線模糊

3.3 固定方式與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)系股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定的選擇一直以來都是國內(nèi)外學(xué)者爭論的焦點。從生物力學(xué)角度來說，髓內(nèi)固定的獨特優(yōu)勢是能夠更好地分散應(yīng)力，減少局部應(yīng)力集中，且具有較強的抗壓縮和抗彎曲能力；髓外固定的優(yōu)勢在于術(shù)中透視次數(shù)少，可在直視下進行骨折復(fù)位，且更易達到解剖復(fù)位。近年來多項生物力學(xué)研究通過有限元和尸體模型的方法對髓內(nèi)和髓外固定的力學(xué)穩(wěn)定性進行比較，多數(shù)研究[8,11]認為髓內(nèi)固定方式力學(xué)強度更佳，故目前臨床中上較推崇采用髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定方式是影響股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立危險因素，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況髓內(nèi)固定明顯優(yōu)于髓外固定，筆者認為這在很大程度上與髓內(nèi)固定有助于患者早期進行康復(fù)功能鍛煉有關(guān)。但對于不穩(wěn)定型骨折來說，應(yīng)力可繞過骨缺損區(qū)域作用于遠端螺釘，因此無論采用髓內(nèi)或髓外固定都可能導(dǎo)致遠端螺釘斷裂。

3.4 延遲負重與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)系髖部骨折患者術(shù)后功能鍛煉對髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，但既往研究多關(guān)注于患者骨折端愈合情況，鮮有研究將患者術(shù)后功能鍛煉情況納入分析[1]。研究[12]認為，選擇合適的負重鍛煉可以對骨折端產(chǎn)生局部應(yīng)力刺激，從而促進骨折愈合。筆者認為，髓內(nèi)固定系統(tǒng)更加符合下肢生物力學(xué)傳導(dǎo)模式，患者康復(fù)模式與關(guān)節(jié)置換手術(shù)類似，多數(shù)情況下髓內(nèi)釘固定的股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者術(shù)后開始負重鍛煉時間較早，髓外固定的患者術(shù)后多考慮適當(dāng)延長臥床時間，負重時間往往在8～12周。參考既往學(xué)者對于延遲負重的定義，本研究將患者術(shù)后超過12周仍不能完全負重者定義為延遲負重。經(jīng)單因素和多因素回歸分析結(jié)果顯示，延遲負重不利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。筆者分析原因認為，延遲負重患者常易發(fā)生髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，因此，髖部骨折術(shù)后應(yīng)在堅強固定的基礎(chǔ)上鼓勵患者早期負重，可有效改善患者下肢血液循環(huán)，降低深靜脈血栓形成概率，加速髖關(guān)節(jié)功能活動的恢復(fù)。筆者一般根據(jù)患者骨折類型、穩(wěn)定程度、內(nèi)固定類型和骨折愈合進程制定個性化負重功能鍛煉方案，將患者下地負重時間控制在4～12周，如有需要也可適當(dāng)延長。

綜上所述，在股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定手術(shù)中，低齡、穩(wěn)定性骨折、髓內(nèi)固定和按期負重鍛煉可獲得更優(yōu)的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。本研究不足：為單中心回顧性研究，樣本量有限，未將患者圍手術(shù)期其他資料納入研究，多因素分析自變量選擇可能存在偏倚，未來將進一步收集數(shù)據(jù)，以獲得更高級別的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果。