兩種方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

孫基鍇,程喜紅,吳琦明,唐文成,曾潔潔,鄧劍平

股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的50%，非手術(shù)治療療程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，致殘、致死率高[1]，故一般采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的目標(biāo)是允許患者術(shù)后早期活動(dòng)，且允許患肢負(fù)重。這些都對(duì)骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)固定選擇和置入精準(zhǔn)度提出了較高的要求，頭頸釘?shù)闹萌敕较蚝臀恢酶侵苯佑绊懯中g(shù)的成敗[2]。隨著數(shù)字骨科的日益發(fā)展，對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行術(shù)前精確模擬，配合使用股骨頸前傾角定位器制定個(gè)體化的治療方案，可以為股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療提供有力保障。2019年5月～2020年10月，我科采用數(shù)字化設(shè)計(jì)結(jié)合側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定和傳統(tǒng)側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定治療42例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組42例，均為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，根據(jù)術(shù)前是否進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)分為觀察組(22例)和對(duì)照組(20例)。① 觀察組：采用數(shù)字化設(shè)計(jì)結(jié)合側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定治療，男9例，女13例，年齡66～92(76.8±10.2)歲；骨折Evans-Jansen分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例，Ⅴ型1例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～7(3.8±1.2)d。② 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定治療，男11例，女9例，年齡65～95(74.5±8.9)歲；骨折Evans-Jansen分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型6例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例;傷后至手術(shù)時(shí)間1～8(3.6±1.5)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 觀察組術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)患者健側(cè)股骨進(jìn)行16排CT平掃，CT掃描參數(shù): 120 kV，150 mA，掃描層厚1.0 mm，層距1.0 mm，螺距0.937 5，以DICOM格式文件儲(chǔ)存。導(dǎo)入Mimics 15.0軟件，進(jìn)行閾值分割、區(qū)域增長(zhǎng)、三維編輯等操作，重建健側(cè)股骨全長(zhǎng)三維模型(見(jiàn)圖1A)。利用重建好的三維模型，測(cè)量股骨頸軸線和通髁線夾角(見(jiàn)圖1B～D)。

圖1 建立健側(cè)股骨三維模型 A.在Mimics軟件中進(jìn)行健側(cè)股骨全長(zhǎng)重建；B.利用重建好的模型模擬通髁線方向；C.利用重建好的模型模擬股骨頸軸線方向；D.測(cè)量股骨頸軸線與通髁線夾角

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊邆?cè)臥位并連接牽引床，患肢充分內(nèi)收內(nèi)旋、適當(dāng)前屈，糾正骨折成角畸形，C臂機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況。① 對(duì)照組：于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做4 cm縱行切口,以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中前1/3置入導(dǎo)針,并根據(jù)導(dǎo)針?lè)较驅(qū)⒑线m長(zhǎng)度與直徑的髓內(nèi)釘主釘插入髓內(nèi)腔,調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)牟迦肷疃?在側(cè)方導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入導(dǎo)針,透視導(dǎo)針位于股骨頭中下1/3處、尖頂距≤25 mm。沿著導(dǎo)針將適宜長(zhǎng)度螺旋刀片緩慢敲入股骨頭內(nèi)部,再次透視確認(rèn)螺旋刀片位置,鎖定螺旋刀片,遠(yuǎn)端經(jīng)皮鎖定螺釘,主釘近端安裝尾帽。② 觀察組：于患側(cè)股骨內(nèi)外髁體表投影處安裝通髁線定位裝置，在定位器(專利號(hào)：ZL 2019 2 2330857.0)的U形體上調(diào)節(jié)旋鈕和固定刺夾于股骨內(nèi)外髁最突起處，轉(zhuǎn)動(dòng)水平尺和量角器，測(cè)量通髁線與水平面的夾角，將此角度減去術(shù)前所測(cè)量的股骨頸軸線與通髁線夾角，所得值即為術(shù)中擰入頭頸釘與水平面的夾角。術(shù)中需要打入頭頸釘時(shí)，只需將角度定位器固定于該角度，定位器一邊置于水平或垂直位，另一邊緊貼髓內(nèi)釘?shù)倪B接裝置即可準(zhǔn)確定位置入頭頸釘，保持頭頸釘位于股骨頸正位中下1/3，尖頂距≤25 mm。其余具體操作同對(duì)照組。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。低分子肝素及雙下肢氣壓泵抗凝治療14 d。術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉收縮及踝泵練習(xí)，術(shù)后1周鼓勵(lì)患者助行器輔助下不負(fù)重站立，術(shù)后3～4周開(kāi)始在助行器輔助下部分負(fù)重。依據(jù)骨折愈合情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折復(fù)位情況、骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)術(shù)后X線片測(cè)量頭頸釘尖頂距。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～13 個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較患者均順利完成手術(shù)。觀察組實(shí)際置入頭頸釘方向、位置均與術(shù)前模擬一致，術(shù)中無(wú)需二次調(diào)整。對(duì)照組中有1例術(shù)中頭頸釘穿出股骨頭，3例前傾角不滿意，4例均經(jīng)透視調(diào)整后未造成不良后果。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量觀察組均短(少)于對(duì)照組(P<0.05)。頭頸釘尖頂距兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折復(fù)位與骨折愈合情況比較術(shù)后復(fù)查X線片，觀察組骨折均對(duì)位對(duì)線良好，解剖復(fù)位4例，功能復(fù)位18例；對(duì)照組中19例骨折對(duì)位對(duì)線良好，解剖復(fù)位5例，功能復(fù)位14例，1例出現(xiàn)骨折端對(duì)位不良(髖內(nèi)翻20°)。骨痂形成時(shí)間：觀察組10～15(13.46±1.09)周，對(duì)照組10～16(13.20±1.64)周。骨折愈合時(shí)間：觀察組21～26(23.46±1.09)周，對(duì)照組20～28(23.20±1.64)周。以上指標(biāo)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組療效比較術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：觀察組55～94分，優(yōu)8例，良11例，可2例，差1例，優(yōu)良率86%(19/22)；對(duì)照組47～93分，優(yōu)3例，良10例，可5例，差2例，優(yōu)良率65%(13/20)；兩組功能優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組末次隨訪時(shí)患肢負(fù)重情況比較觀察組：12例患肢可完全負(fù)重，其中6例步態(tài)正常，6例出現(xiàn)跛行步態(tài)，行走距離受限；8例在助行器輔助下患肢部分負(fù)重，僅能短距離行走；2例患肢無(wú)法正常負(fù)重，需坐輪椅。對(duì)照組：11例患肢可完全負(fù)重，其中5例步態(tài)正常，6例出現(xiàn)跛行步態(tài)，行走距離受限；6例在助行器輔助下患肢部分負(fù)重，僅能短距離行走；3例患肢無(wú)法正常負(fù)重，需坐輪椅。兩組患肢負(fù)重情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷及傷口感染、壞死，無(wú)內(nèi)固定松脫折斷及骨折端二次移位、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

2.6 兩組典型病例見(jiàn)圖2～9。

圖2 患者，女，88歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jansen分型Ⅴ型，采用傳統(tǒng)側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨折端部分愈合 圖3 患者，女，89歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jansen分型Ⅲ型，采用傳統(tǒng)側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線滿意，小轉(zhuǎn)子骨折塊游離 圖4 患者，女，82歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jansen分型Ⅲ型，采用傳統(tǒng)側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線滿意 圖5 患者，女，76歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jansen分型Ⅱ型，采用傳統(tǒng)側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線滿意

圖6 患者，男，88歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jansen分型Ⅴ型，采用數(shù)字化設(shè)計(jì)結(jié)合側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前左側(cè)股骨CT三維重建，測(cè)量股骨頸軸線與通髁線夾角為11.96°；C.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨折端尚未愈合，可見(jiàn)骨痂生長(zhǎng) 圖7 患者，女，69歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jansen分型Ⅳ型，采用數(shù)字化設(shè)計(jì)結(jié)合側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前左側(cè)股骨CT三維重建，測(cè)量股骨頸軸線與通髁線夾角為10.89°；C.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線滿意，小轉(zhuǎn)子骨折塊游離 圖8 患者，男，79歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jansen分型Ⅱ型，采用數(shù)字化設(shè)計(jì)結(jié)合側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前左側(cè)股骨CT三維重建，測(cè)量股骨頸軸線與通髁線夾角為12.52°；C.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線滿意 圖9 患者，男，76歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jansen分型Ⅲ型，采用數(shù)字化設(shè)計(jì)結(jié)合側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前左側(cè)股骨CT三維重建，測(cè)量股骨頸軸線與通髁線夾角為4.36°；C.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線滿意，小轉(zhuǎn)子骨折塊游離

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折如治療不當(dāng)，致殘、致死率極高，嚴(yán)重影響老年患者的生存質(zhì)量。手術(shù)治療能夠大大縮短患者的臥床時(shí)間和治療周期，預(yù)防長(zhǎng)期臥床所產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥。但老年患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)耐受能力均較弱，客觀上要求盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)創(chuàng)傷。復(fù)位固定是目前主流手術(shù)方案，常用的內(nèi)固定物主要包括髓內(nèi)系統(tǒng)與髓外系統(tǒng)。對(duì)于穩(wěn)定型骨折，兩者無(wú)顯著差異[3]；對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，髓內(nèi)系統(tǒng)在生物力學(xué)與固定強(qiáng)度方面均優(yōu)于髓外系統(tǒng)[4]。采用髓內(nèi)系統(tǒng)固定時(shí)，術(shù)中所采用的體位主要有剪刀位、半截石位，但這兩種體位均存在術(shù)野暴露不充分，受身體軀干遮擋主釘及尾帽置入困難等不足[5]，有時(shí)不得不延長(zhǎng)切口、增大創(chuàng)傷并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，使得手術(shù)效果大打折扣。此外，髓內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)于頭頸釘?shù)闹萌敕较蚝途唧w位置都有嚴(yán)格的要求。有研究表明，當(dāng)尖頂距≥25 mm時(shí)，頭頸螺釘切割、內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[6]?？刂祁^頸釘?shù)募忭斁?，主要依賴于術(shù)者對(duì)股骨頸干角和前傾角的把握，股骨頸干角相對(duì)固定，目前所使用器械已有專門導(dǎo)向裝置。但不同患者股骨的前傾角個(gè)體差異相對(duì)較大，目前術(shù)中置入主要依靠術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，往往需要置入后依靠術(shù)中透視調(diào)整具體位置，一旦出現(xiàn)偏差，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)源性損害。

3.2 數(shù)字化設(shè)計(jì)結(jié)合側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)① 術(shù)前進(jìn)行數(shù)字化精準(zhǔn)測(cè)量健側(cè)股骨頸軸線與通髁線夾角，術(shù)中在角度定位器的輔助下，將患側(cè)通髁線與水平面的夾角減去術(shù)前測(cè)量角度，得到準(zhǔn)確的擰入頭頸釘與水平面的夾角，再根據(jù)具體數(shù)值精準(zhǔn)置入頭頸釘，完成術(shù)中操作從“主觀經(jīng)驗(yàn)”到“客觀標(biāo)準(zhǔn)”的提升[7]，可縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷。② 術(shù)中在側(cè)臥位牽引狀態(tài)下，患肢受重力的作用能夠充分內(nèi)收、內(nèi)旋，調(diào)整牽引方向至髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲即可充分松弛外展肌群、內(nèi)收肌群、屈髖肌肉，使骨折端達(dá)到滿意復(fù)位并在整個(gè)術(shù)程中得以維持。③ 在側(cè)臥位牽引狀態(tài)下，術(shù)野清晰、暴露充分，避免了軀干遮擋所導(dǎo)致的主釘和尾帽置入困難。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)與術(shù)中出血量觀察組均短(少)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，與傳統(tǒng)側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘固定相比，采用數(shù)字化設(shè)計(jì)結(jié)合側(cè)臥位牽引髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)中操作更加精準(zhǔn)、有效，同時(shí)也可以縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)實(shí)施難度、減少術(shù)中出血及透視次數(shù)。