髖關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折

吳明凡，江 淮，鄭 權，陳學周，邵 松，孫良業(yè)，謝 威

對于不同程度的骨質疏松性股骨轉子間骨折，低能量創(chuàng)傷即可引起嚴重的粉碎性骨折。對于高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，關節(jié)置換是一種有用、可靠的治療方式，患者可早期下地，避免了長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥。股骨轉子間骨折大多同時伴隨大轉子粉碎。大轉子是髖關節(jié)外展力臂的支點，大轉子骨折的穩(wěn)定固定非常必要，愈合不佳可能會導致患肢功能受損及步態(tài)的異常。2016年8月～2018年12月，我科對38例高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者采用髖關節(jié)置換治療，并用鋼絲克氏針固定大轉子，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組38例,男12例,女26例，年齡75～94(81.9±5.6)歲?；颊呔杏跋駥W檢查，明確診斷為不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折。左側22例,右側16例。致傷原因：跌倒傷35例，輕微撞傷3例。合并傷：其他部位骨折9例，腦外傷5例，胸部外傷2例。合并癥：高血壓19例，糖尿病10例，心功能不全7例，腦梗死后遺癥4例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型 9 例，Ⅴ型29例。術前行走能力Koval評分為1～7(2.9±1.9)分。傷后至手術時間 3～14 d。

1.2 術前準備入院后患肢行皮膚牽引，完善股骨近端 X 線、CT 三維重建等影像學檢查，充分了解骨折類型、骨折粉碎及骨質疏松情況，根據(jù)骨質情況初步選定股骨假體類型。完善重要臟器相關檢查，全面了解全身情況和臟器功能，請相關科室協(xié)助診治合并外傷和基礎疾病，評估手術風險。糖尿病患者改為皮下注射胰島素控制血糖，空腹血糖控制在≤8 mmol/L；高血壓患者的血壓控制在正常范圍內。術前30 min預防性使用抗生素，術前15 min靜脈輸注氨甲環(huán)酸1 g。

1.3 手術方式全身麻醉或硬膜外麻醉。患者健側臥位。采用標準后外側入路，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，切口向遠端適當延伸，充分暴露股骨大、小轉子骨折塊。切開外旋肌群向內側牽拉保護坐骨神經(jīng)，切開后側關節(jié)囊(大部分患者關節(jié)囊已撕裂)，屈髖內旋下肢，充分顯露骨折斷端，小轉子上0.5～1.0 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭并測量直徑。清理髖臼內軟組織及碎骨片(全髖關節(jié)置換者需行髖臼磨挫并置入髖臼假體)，若小轉子骨折可采用1.2 mm鋼絲環(huán)扎，并于小轉子下方穿過1根1.2 mm鋼絲備用。股骨髓腔擴髓，保持約15°前傾角逐級擴髓，安裝合適大小的股骨柄及髖關節(jié)(骨水泥柄者需調制骨水泥),行髖關節(jié)復位。大巾鉗鉗夾復位大轉子骨折塊，2枚2.5 mm克氏針縱行固定主要骨折塊，預留1.2 mm鋼絲繞克氏針及大轉子進行8字固定?；顒芋y關節(jié)確認關節(jié)穩(wěn)定及骨折端牢固，切口旁放置負壓引流管，修復外旋肌群，逐層縫合切口。

1.4 術后處理術后8 h口服利伐沙班10 mg預防下肢深靜脈血栓。常規(guī)應用抗生素48 h。采用超前鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛，即手術當天口服塞來昔布200 mg，關閉切口前給予羅哌卡因局部關節(jié)囊浸潤麻醉。規(guī)范抗骨質疏松治療，口服碳酸鈣D3600 mg/d、骨化三醇膠丸0.5 μg/d。術后第1天開始行股四頭肌等長收縮訓練；術后第2～3天開始主動及被動屈髖、屈膝功能鍛煉；術后第3天拔除引流管后，允許患者助行器輔助下站立及負重行走；鼓勵患者術后2個月扶拐行走。臥床期間加強床上肌肉收縮及關節(jié)屈伸功能鍛煉。術后若發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、腦梗死等相關并發(fā)癥轉入內科相關科室治療。

1.5觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，術后住院時間。② 術后采用大轉子頂點至股骨頭中心的垂直距離即大轉子高度(GTH)評估骨折復位情況，大轉子頂點位于股骨頭中心上方為負值，在股骨頭中心下方為正值。③ 骨折愈合情況。④ 末次隨訪時，采用MRC分級評估髖外展肌力，采用Koval評分評估患者行走能力，采用Harris評分評價髖功能恢復情況。⑤ 并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

32例患者獲得隨訪，時間12～34(20.4± 5.9)個月；6例失訪，其中4例因內科基礎疾病1年內死亡。失訪者除手術情況外，其他指標不予考察。

2.1 手術情況38例患者中，3例采用全髖關節(jié)置換，35例采用半髖關節(jié)置換；非骨水泥全涂層柄31例，骨水泥柄7例。手術時間70～110 min，術中出血量350～810 ml, 術后住院時間5～13 d。術后患側GTH為-8.9～4.7(-1.1±4.6)mm，健側GTH為-4.6～4.3(0.3±3.2)mm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；13例GTH高于健側，25例低于健側。

2.2 術后骨折愈合情況術后6個月攝X線片復查，14例骨折骨痂形成；術后12個月攝X線片復查，30例骨折愈合，2例未見骨折斷端連接及骨痂形成，但纖維愈合，并未影響外展肌力或行走能力。

2.3 療效評價末次隨訪時，行走能力Koval評分為1～7(3.9±1.7)分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；髖關節(jié)Harris評分69～93(83.1±5.5)分，髖外展肌力MRC分級為3～5(4.2±0.8)級，7例患者出現(xiàn)輕度跛行。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況術中均無并發(fā)癥發(fā)生。術后住院期間出現(xiàn)1例腦梗死，4例墜積性肺炎，轉內科治療后好轉。未出現(xiàn)術后克氏針失效拔出情況；6例鋼絲斷裂，骨折未出現(xiàn)明顯向近端移位(<5 mm)；1例因鋼絲斷裂引起大轉子滑囊炎，術后6個月手術取出鋼絲；1例術后2個月時發(fā)生脫位，手法復位成功。

2.5 典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，84歲，右側股骨轉子間骨折，采用半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折，Evans-JensenⅤ型；B.術后X線片，顯示大、小轉子骨折塊用克氏針固定、鋼絲捆扎；C.術后1個月X線片，顯示大、小轉子骨折線可見，克氏針、鋼絲在位；D.術后5個月X線片，顯示大、小轉子骨折愈合，克氏針、鋼絲在位

3 討論

3.1 高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的治療股骨轉子間骨折常見于老年人，特別是75歲以上的患者。目前認為如果沒有明顯的禁忌證，高齡股骨轉子間骨折需手術治療。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定作為一種微創(chuàng)手術，可保持良好的生物力學功能，是目前治療股骨轉子間骨折的首選技術。然而對于Evans-Jensen Ⅲ 型以上的老年股骨轉子間骨折患者，骨折失去了重要的機械支撐作用，內固定很難維持復位穩(wěn)定。且術中骨折復位困難，嚴重骨質疏松的股骨頸易發(fā)生螺釘松動和切斷。研究[1-2]表明，PFNA治療股骨轉子間骨折的再手術率為6%～10%。相比之下，髖關節(jié)置換可以快速恢復髖關節(jié)功能，主要適應證為Evans-Jensen Ⅲ型以上伴有嚴重骨質疏松的不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折和內固定失效[3]的患者。Kim et al[2]比較了雙極頭半髖關節(jié)置換和內固定治療不穩(wěn)定型轉子間骨折的療效，結果表明半髖關節(jié)置換組康復更快、再手術率更低。本研究中，高齡股骨轉子間骨折的Evans-Jensen 分型均在Ⅲ型以上，35例采用半髖關節(jié)置換，3例采用全髖關節(jié)置換，術后患者整體療效良好；末次隨訪時32例患者髖關節(jié)Harris評分69～93(83.1±5.5)分，7例患者出現(xiàn)輕度跛行。

3.2 股骨大轉子骨折塊的固定技術不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折大多伴有大轉子骨折。大轉子是髖外展肌群的止點，處理不佳會導致髖關節(jié)功能受限及步態(tài)異常。目前關于髖關節(jié)置換治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的文獻中普遍強調保留外展杠桿臂和固定大轉子碎片，但股骨大轉子骨折固定方式種類繁多。Kim et al[4]報道了雙極頭半髖關節(jié)置換治療19例不穩(wěn)定型髖轉子間骨折患者，術中采用帶鈦纜鋼板系統(tǒng)固定大轉子骨折取得了良好效果，末次隨訪時患者大轉子均成功愈合。帶鈦纜鋼板可以增加較大骨折塊的固定穩(wěn)定性，但在骨質疏松和嚴重粉碎性骨折中應用有限，且成本高、術后刺激大。鋼絲固定是一種簡單的固定大轉子的手術方法，可以最大限度地減少軟組織損傷，因為鋼絲可以塑形，更適用于不同形態(tài)的骨折塊，但鋼絲斷裂和克氏針拔出等容易引起異物刺激。Lee et al[5]采用鋼絲環(huán)扎治療91例不穩(wěn)定型轉子間骨折老年患者，臨床療效滿意。近年來，Wada et al[6]、韓曙光 等[7]報道了各種帶大轉子柄髖關節(jié)置換治療高齡股骨轉子間骨折的臨床研究，取得了滿意的臨床療效，然而這些特制的假體成本大、手術創(chuàng)傷較大，遠期結果尚待考察。

圖2 患者，男，83歲，右側股骨轉子間骨折，采用半髖關節(jié)置換治療 A 術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折，Evans-JensenⅤ型；B.術后X線片，顯示小轉子骨折塊用鋼絲環(huán)扎，大轉子骨折塊用克氏針固定張力帶捆扎；C.術后14個月X線片，顯示骨折愈合，鋼絲在位，克氏針取除 圖3 患者，女，79歲，左側股骨轉子間骨折，采用全髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折，Evans-JensenⅤ型；B.術后X線片，顯示大、小轉子骨折塊用克氏針固定、鋼絲張力帶捆扎；C.術后3個月X線片，顯示大、小轉子骨折愈合 圖4 患者，女，84歲，左側股骨轉子間骨折，采用半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折，Evans-JensenⅤ型；B.術后X線片，顯示大、小轉子骨折塊用克氏針固定、鋼絲張力帶捆扎；C.術后12個月X線片，顯示大轉子骨折愈合，小轉子骨折未愈合，克氏針、鋼絲在位 圖5 患者，女，93歲，右側股骨轉子間骨折，采用半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折，Evans-JensenⅤ型；B.術后X線片，顯示小轉子骨折塊用鋼絲環(huán)扎，大轉子骨折塊用克氏針固定鋼絲張力帶捆扎；C.術后17個月X線片，顯示大、小轉子骨折塊愈合，克氏針鋼絲在位

3.3 鋼絲克氏針固定大轉子骨折塊的優(yōu)勢對于不穩(wěn)定型的骨質疏松轉子間骨折患者，鋼絲張力帶固定可恢復外展肌功能。本組技術的優(yōu)點是：小心處理外展肌骨碎片，沒有從碎片中分離軟組織，克氏針固定主要骨折塊后，鋼絲穿過外展肌的前后并繞小轉子8字固定。雖然本組有2例患者骨折不愈合，但纖維愈合，并未影響外展肌力或行走能力。本組中考察行走能力的Koval評分從術前平均2.9分上升到末次隨訪時的3.9分，但無論采用哪種固定方式，患者術后行走能力下降難以避免。Lee et al[8]報道53.2%的患者在使用各種轉子固定方式后活動能力下降。我們認為，關節(jié)置換比內固定治療不穩(wěn)定型的轉子間骨折在行走能力方面可能有更好的效果，因為關節(jié)置換有助于患者早期活動。

綜上所述，髖關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，術中采用鋼絲克氏針固定大轉子，重建了臀中肌的外展機制，術后療效滿意。但鋼絲斷裂和克氏針拔出等引起的異物刺激是無法回避的問題，本組中這些異物刺激尚未引起嚴重的并發(fā)癥，遠期療效如何尚需進一步觀察。