神經(jīng)電生理監(jiān)測在腰椎滑脫矯正手術(shù)中的應(yīng)用

郭朝陽，盧志軍，曹魯軍，伍耀宏

神經(jīng)電生理監(jiān)測是借助電生理儀器、微電極、電壓鉗及膜片鉗技術(shù)等，測定和記錄人體或器官組織、神經(jīng)和細(xì)胞離子通道等膜電位改變、傳導(dǎo)速度和離子通道活動(dòng)的方法[1]。在脊柱外科手術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測脊髓和神經(jīng)功能，不僅可以降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，而且可以提升手術(shù)的成功率，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。目前神經(jīng)電生理監(jiān)測在腰椎滑脫矯正手術(shù)中的研究較少[2]。2016年6月～2018年6月,我們采用腰椎滑脫矯正手術(shù)治療20例腰椎滑脫患者，術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 按照北美脊柱外科協(xié)會(huì)發(fā)布“退行性腰椎滑脫癥的診斷和治療指南”中的診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)，診斷為腰椎滑脫癥；② 患者了解矯正手術(shù)的療效、風(fēng)險(xiǎn)等全部內(nèi)容，自愿接受手術(shù)治療，且簽署手術(shù)知情同意書；③ 患者自愿參與研究，并簽署“提供數(shù)據(jù)真實(shí)性聲明”。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有手術(shù)禁忌證或影響手術(shù)預(yù)后的疾??；② 伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙；③ 伴有神經(jīng)功能障礙；④ 伴有認(rèn)知或感知障礙；⑤ 研究數(shù)據(jù)缺失。

1.2 病例資料本研究共納入20例，男13例，女7例，年齡14～65(45.63±6.35)歲。病程1～3(1.8±0.6)年?；摬课唬篖4～512例，L5～S18例?；摮潭龋孩蚨?1例，Ⅲ度7例，Ⅳ度2例。本研究經(jīng)贛州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 監(jiān)測方法

1.3.1監(jiān)測準(zhǔn)備 采用尼高力公司生產(chǎn)的16導(dǎo)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測，包括軀體感覺誘發(fā)電位監(jiān)測(SEP監(jiān)測)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(MEP監(jiān)測)、肌電圖監(jiān)測(EMG監(jiān)測)和肌松監(jiān)測(TOF監(jiān)測)。具體操作如下：(1)SEP監(jiān)測：以國際腦電圖學(xué)會(huì)制定的10～20系統(tǒng)安置電極。① 上肢：于標(biāo)準(zhǔn)電極點(diǎn)C3、C4后2 cm處放置上肢記錄電極，于Fz點(diǎn)放置參考電極，肩部放置地線；將刺激電極設(shè)置為頻率2.1～4.7 Hz，刺激強(qiáng)度15～30 mA，疊加次數(shù)100次，置于對側(cè)腕部正中神經(jīng)上，重點(diǎn)觀察并記錄N20～P25波的波幅、波形分化和潛伏期。② 下肢：于Cz后2 cm處放置下肢記錄電極，于Fz點(diǎn)放置參考電極，肩部放置地線；將刺激電極設(shè)置為頻率2.1～4.7 Hz，刺激強(qiáng)度20～40 mA，疊加次數(shù)100次，置于內(nèi)踝脛后神經(jīng)上，重點(diǎn)觀察并記錄P38～N45波的波幅、波形分化和潛伏期。(2)MEP監(jiān)測：分別于上下肢C1、C2處放置互為刺激正負(fù)電極，頻率為500 Hz，刺激強(qiáng)度為100～400 V,刺激持續(xù)時(shí)間為0.1～0.5 ms。于大小魚際處放置上肢記錄和參考電極；于拇展肌處放置下肢記錄和參考電極。重點(diǎn)觀察并記錄MEP的波幅和潛伏期。(3)EMG監(jiān)測：采用節(jié)段監(jiān)測法監(jiān)測，將記錄和參考電極分別置于手術(shù)切口節(jié)段上下各擴(kuò)展一個(gè)節(jié)段的肌腹和肌腱處。重點(diǎn)觀察出現(xiàn)報(bào)警時(shí)的肌電圖。(4)TOF監(jiān)測：于同側(cè)拇展肌處觀察記錄脛后神經(jīng)反應(yīng)情況，將電流強(qiáng)度設(shè)置為30 mA,按照2 Hz頻率4次刺激引發(fā)肌肉收縮；TOF比值>0.7視為神經(jīng)完全恢復(fù)，于比值>0.5時(shí)行MEP監(jiān)測。

1.3.2監(jiān)測頻率 做切口前依次做上述4個(gè)測定，記錄觀察數(shù)據(jù)作為基線參考值。各項(xiàng)監(jiān)測的頻率如下：① SEP監(jiān)測：按照1次/3 min的頻率進(jìn)行監(jiān)測，行減壓、復(fù)位等重要操作時(shí)按照1次/2 min監(jiān)測；② MEP監(jiān)測：行初次監(jiān)測后按照1次/30 min監(jiān)測,并在減壓、復(fù)位等重要操作后行監(jiān)測1次；③ EMG監(jiān)測：手術(shù)全程實(shí)時(shí)不間斷監(jiān)測；④ TOF監(jiān)測：于MEP監(jiān)測前進(jìn)行監(jiān)測。

1.3.3監(jiān)測指標(biāo) 根據(jù)臨床和研究需要，制定研究的監(jiān)測指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)SEP監(jiān)測：監(jiān)測異常情況：波幅降低50%以上，潛伏期延長10%以上，短期內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)2次及以上者為異常報(bào)警指標(biāo)。(2)MEP監(jiān)測：MEP的波幅和潛伏期采用“全”或“無”作為報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)。(3)EMG監(jiān)測：報(bào)警條件如下：① 長時(shí)間連續(xù)的電活動(dòng)；② 爆發(fā)性電活動(dòng)。(4)TOF監(jiān)測：以監(jiān)測結(jié)果作為肌松劑代謝的評估標(biāo)準(zhǔn)，并將結(jié)果提供給麻醉師，作為選取麻醉藥物種類和劑量的參考。

1.4 手術(shù)方法在神經(jīng)電生理監(jiān)測下手術(shù)。全身麻醉?；颊吒┡P位。做腰椎后路正中皮膚切口，剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露出滑脫節(jié)段的椎板、兩側(cè)小關(guān)節(jié)，注意保護(hù)上一小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊。對于滑脫Ⅱ度以上的患者先椎管減壓，再于滑脫椎體置入椎弓根螺釘。常規(guī)松解滑脫節(jié)段雙側(cè)出口根和走行根，處理椎間盤后放置大號試模，行滑脫椎體撐開提拉復(fù)位。常規(guī)清理術(shù)野，縫合切口。

1.5觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 手術(shù)時(shí)間。② 報(bào)警次數(shù)：按照SEP監(jiān)測、MEP監(jiān)測、EMG監(jiān)測和TOF監(jiān)測分別統(tǒng)計(jì)報(bào)警次數(shù)，作為研究報(bào)警次數(shù)的評價(jià)內(nèi)容。③ 手術(shù)安全性：記錄術(shù)中和術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率作為安全性的評價(jià)內(nèi)容。④ 手術(shù)療效：根據(jù)鄒德威的綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1998年)評估臨床療效。標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)——臨床癥狀消失，工作生活恢復(fù)正常；良——臨床癥狀基本消失，勞累后易復(fù)發(fā)；中——癥狀改善，遺留輕度不適或疼痛，無法正常工作；差——臨床癥狀無明顯改善；總有效率=(優(yōu)+良+中)例數(shù)/總例數(shù)× 100%。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間125～168(136.38±16.56)min。13例術(shù)中出現(xiàn)報(bào)警，報(bào)警發(fā)生率為65%，各監(jiān)測的報(bào)警情況如下：① SEP監(jiān)測：SEP異常檢出率為19/20(95%)，術(shù)中報(bào)警率為9/20(45%)。其中波幅降低假陽性2例，包括電極脫落1例，刺激電流低1例。② MEP監(jiān)測：術(shù)前MEP異常檢出率為17/20(85%),術(shù)中報(bào)警率為4/20(20%),其中3例術(shù)中短暫消失，報(bào)警后恢復(fù)，1例術(shù)中消失后未恢復(fù)。③ EMG監(jiān)測：術(shù)中報(bào)警率為7/20(35%),報(bào)警后采取改變或停止手術(shù)操作等處理后6例在10 s內(nèi)消失，1例持續(xù)1 min后消失。④ TOF監(jiān)測：TOF波消失后有3例誘發(fā)出現(xiàn)MEP異常?；颊呔@得1年隨訪。術(shù)后1年采用鄒德威的綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效：優(yōu)12例，良3例，中4例，差1例，總有效率為19/20。術(shù)中未出現(xiàn)死亡、截癱、神經(jīng)根嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥，術(shù)后1例發(fā)生切口感染，3例發(fā)生一過性神經(jīng)根牽拉導(dǎo)致患肢麻木癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為 4/20。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者,女, 58歲,L4椎體滑脫,采用后路腰椎椎體間融合術(shù)治療，術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L4椎體滑脫，雙側(cè)神經(jīng)根出口明顯受壓；C.術(shù)后第2天X線片，顯示椎體復(fù)位滿意；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定物在位，復(fù)位無丟失；E.術(shù)后半年X線片，顯示內(nèi)固定物在位，椎間植骨融合 圖2 患者，女，44歲，L4椎弓根峽部裂伴滑脫，采用后路腰椎椎體間融合術(shù)治療，術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L4椎體雙側(cè)峽部裂伴椎體滑脫；C.術(shù)后1周X線片，顯示椎體復(fù)位滿意；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定物在位，復(fù)位無丟失

3 討論

腰椎滑脫是因發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等導(dǎo)致相鄰椎體骨性連接異常發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，從而引發(fā)腰骶部疼痛、坐骨神經(jīng)痛、間歇性跛行等癥狀，若治療不當(dāng)，甚至?xí)?dǎo)致下肢肌肉萎縮或運(yùn)動(dòng)功能喪失等[3-4]。近年來隨著腰椎滑脫發(fā)病率的上升，臨床治療方法也不斷增多。其中腰椎滑脫矯正手術(shù)提升了臨床療效和患者生活質(zhì)量，應(yīng)用較為廣泛。但由于術(shù)中缺乏有效的監(jiān)測，部分矯正手術(shù)的并發(fā)癥較多，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響了術(shù)后療效[5]。

圖3 患者，女，63歲，L4椎體滑脫，既往右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換病史、高血壓、糖尿病，采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療，術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測 A、B.術(shù)前X線片、MRI，顯示L4椎弓根峽部裂伴滑脫；C.術(shù)后1周X線片，顯示椎體復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置良好

神經(jīng)電生理監(jiān)測應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中監(jiān)測脊髓功能和神經(jīng)功能，可以降低術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生率，提升手術(shù)的安全性，具有重要的應(yīng)用和推廣價(jià)值。本組在20例腰椎滑脫矯正手術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測，指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)減壓范圍及經(jīng)皮內(nèi)固定物置入，并對報(bào)警次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)療效、手術(shù)安全性進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：(1)報(bào)警次數(shù)：本組總報(bào)警發(fā)生率為13/20(65%)，其中術(shù)中SEP報(bào)警率為9/20(45%)，MEP報(bào)警率為4/10(20%)，EMG報(bào)警率為7/20(35%)；數(shù)據(jù)均高于胡楷 等[6]的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，但該研究亦認(rèn)為神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)可以提高手術(shù)的安全性。本組SEP監(jiān)測時(shí)波幅降低假陽性2例，其原因?yàn)殡姌O脫落和刺激電流低，這與黃霖 等[7]的報(bào)道一致。(2)手術(shù)時(shí)間：本組手術(shù)時(shí)間125～168(136.38±16.56)min，與同期研究[3-4]結(jié)果相似。(3)手術(shù)療效：本組術(shù)后1年臨床療效的總有效率為19/20，高于宋施岐 等[8]研究中的總有效率。但該研究亦認(rèn)為神經(jīng)電生理監(jiān)測用于腰椎滑脫矯正術(shù)中能夠提升其臨床療效。(4)安全性：本組術(shù)中未出現(xiàn)死亡、截癱、神經(jīng)根嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥，術(shù)后1例發(fā)生切口感染，3例發(fā)生一過性神經(jīng)根牽拉導(dǎo)致患肢麻木癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為4/20，高于唐元章 等[9]的研究數(shù)據(jù)。我們總結(jié)本組部分?jǐn)?shù)據(jù)與其他相關(guān)研究數(shù)據(jù)存在差異的原因：① 因我們在腰椎滑脫矯正手術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測的病例術(shù)少，故本組的研究例數(shù)亦較少，可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚；② 我們將神經(jīng)電生理監(jiān)測用于腰椎滑脫矯正手術(shù)中的時(shí)間較短，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，會(huì)對研究數(shù)據(jù)有一定的影響；③ 病例的選取標(biāo)準(zhǔn)存在的差異可能對手術(shù)的療效、安全性等數(shù)據(jù)有一定的影響；④ 研究評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，亦會(huì)對研究數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響；但是本組制定了納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，以確保研究數(shù)據(jù)的可信度。

綜上所述，神經(jīng)電生理監(jiān)測用于腰椎滑脫矯正手術(shù)中并不延長手術(shù)時(shí)間，而且能夠提高手術(shù)安全性，對術(shù)中指導(dǎo)減壓范圍及經(jīng)皮內(nèi)固定物置入安全性方面有指導(dǎo)意義。