微血流灌注成像與臍動(dòng)脈頻譜多普勒預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病不良妊娠結(jié)局的對(duì)比研究

史 微 李建麗 史莉玲

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及慢性高血壓合并妊娠［1］，是妊娠期常見(jiàn)的疾病之一，也是全球?qū)е略挟a(chǎn)婦和胎兒死亡率和發(fā)病率升高的主要原因之一［2］。HDCP 孕婦由于全身小血管痙攣導(dǎo)致外周血管阻力增加，引起全身各個(gè)組織器官不同程度的供血不足，使孕婦出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿等一系列臨床表現(xiàn)，同時(shí)由于胎盤(pán)血流灌注不足致其功能逐漸降低，進(jìn)而使胎兒從母體攝取血氧能力降低，造成胎兒窘迫、發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者甚至死亡［3］。微血流灌注成像（microvascular flow imaging，MV-Flow）技術(shù)除了能顯示胎盤(pán)絨毛干外，還能在絨毛葉的水平上顯示并量化胎盤(pán)微血管結(jié)構(gòu)，對(duì)胎盤(pán)的微血流顯像有較高的敏感性［4］。本研究旨在對(duì)比MV-Flow 與臍動(dòng)脈頻譜多普勒在HDCP 不良妊娠結(jié)局中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2021年4~10月于山西省婦幼保健院行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查并分娩的35例HDCP 孕婦，根據(jù)妊娠結(jié)局將其分為正常妊娠結(jié)局組14 例和不良妊娠結(jié)局組21 例。HDCP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎妊娠、超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形及孕婦合并其他疾?。ㄌ悄虿?、心臟病、腎病等）、慢性高血壓合并妊娠及慢性高血壓并發(fā)子癇前期的孕婦。本研究經(jīng)山西省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

使用三星HERA W10 彩色多普勒超聲診斷儀，CA2-9A 凸陣探頭，頻率2.0~9.0 MHz。所有孕婦檢查時(shí)取仰臥位，充分暴露下腹部，在頻譜多普勒模式下于臍動(dòng)脈游離段測(cè)量臍動(dòng)脈收縮期峰值流速與舒張期峰值流速比值（S/D）、阻力指數(shù)（RI）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）；在MV-Flow 模式下分別于胎盤(pán)的上、中、下段測(cè)量胎盤(pán)血管指數(shù)（vascular index，VIMV），且均用橢圓形及矩形兩種方式自動(dòng)描記感興趣區(qū)（ROI），ROI大小9~11 cm2，取6次測(cè)值均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組臨床資料比較

兩組發(fā)病孕周、分娩孕周、收縮壓、舒張壓、蛋白尿檢出者占比、胎兒出生體質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；而年齡、產(chǎn)次、不良孕史、檢查孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組臍動(dòng)脈S/D、PI、RI及胎盤(pán)VIMV比較

不良妊娠結(jié)局組臍動(dòng)脈S/D、PI、RI 均大于正常妊娠結(jié)局組，胎盤(pán)VIMV小于正常妊娠結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2和圖1，2。

圖1 兩組胎兒臍動(dòng)脈頻譜多普勒?qǐng)D

圖2 兩組胎盤(pán)MV-Flow圖

表2 兩組臍動(dòng)脈S/D、PI、RI及胎盤(pán)VIMV比較（）

表2 兩組臍動(dòng)脈S/D、PI、RI及胎盤(pán)VIMV比較（）

S/D：收縮期峰值流速與舒張期峰值流速比值；PI：搏動(dòng)指數(shù)；RI：阻力指數(shù)；VIMV：胎盤(pán)血管指數(shù)

組別正常妊娠結(jié)局組（14）不良妊娠結(jié)局組（21）t值P值VIMV（%）31.23±8.12 17.07±7.86 5.160 0.000 S/D 2.74±0.38 3.39±1.08-2.552 0.017 PI 0.97±0.13 1.10±0.19-2.362 0.024 RI 0.63±0.05 0.68±0.08-2.118 0.042

三、ROC 曲線(xiàn)分析臍動(dòng)脈 S/D、PI、RI 及胎盤(pán)VIMV預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的診斷效能

ROC 曲線(xiàn)分析顯示，胎盤(pán)VIMV預(yù)測(cè)HDCP 不良妊娠結(jié)局的AUC 為0.918，高于臍動(dòng)脈S/D、PI、RI，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3和圖3。

表3 各超聲參數(shù)預(yù)測(cè)HDCP不良妊娠結(jié)局的診斷效能

圖3 各超聲參數(shù)預(yù)測(cè)HDCP不良妊娠結(jié)局的ROC曲線(xiàn)圖

討 論

目前HDCP 的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但普遍認(rèn)為母體螺旋動(dòng)脈的滋養(yǎng)層侵入不足使胎盤(pán)血管阻力增加，胎盤(pán)血管痙攣、狹窄，血流量灌注不足引起胎盤(pán)缺血缺氧及代謝障礙，最終導(dǎo)致HDCP 的發(fā)生［6］，故監(jiān)測(cè) HDCP 患者胎盤(pán)血流灌注量十分重要。研究［7］表明，HDCP 發(fā)病孕周越早，對(duì)孕婦各個(gè)器官的損害越大，圍產(chǎn)兒出現(xiàn)不良結(jié)局的幾率越高。本研究不良妊娠結(jié)局組孕婦血壓、蛋白尿檢出者占比均大于正常結(jié)局組，發(fā)病孕周、分娩孕周及胎兒出生體質(zhì)量均小于正常妊娠結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），說(shuō)明發(fā)病孕周越早，孕婦血壓及蛋白尿越高，胎兒的預(yù)后越差。故對(duì)于發(fā)病孕周較早且血壓及蛋白尿較高的孕婦而言，更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)孕婦及胎兒的各項(xiàng)指標(biāo)，尤其是對(duì)胎盤(pán)灌注情況的監(jiān)測(cè)，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

臍帶是妊娠期胎盤(pán)與胎兒之間連接的唯一橋梁。由于臍動(dòng)脈較易測(cè)得且與胎兒的妊娠結(jié)局密切相關(guān)，故普遍認(rèn)為是妊娠過(guò)程中最常監(jiān)測(cè)的血管［8］，臍動(dòng)脈血流參數(shù)的異?？砷g接反映胎兒在宮內(nèi)缺血缺氧及生長(zhǎng)受限情況［9］。本研究不良妊娠結(jié)局組胎兒臍動(dòng)脈S/D、PI、RI 均高于正常妊娠結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。Ventura 等［10］研究表明妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D 等參數(shù)的升高會(huì)大大提高不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，如小于胎齡兒等。本研究結(jié)果與之一致。分析原因?yàn)槟殑?dòng)脈阻力的增高嚴(yán)重影響胎兒宮內(nèi)血氧的攝取，改變了胎兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使胎兒宮內(nèi)窘迫，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。然而影響臍動(dòng)脈血流參數(shù)的因素較多，如母體、胎兒因素均可導(dǎo)致其異常，且Mihu 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，先兆子癇孕婦臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變晚于胎盤(pán)血流灌注的減低，故臍動(dòng)脈S/D 評(píng)估胎盤(pán)功能的敏感性較低。雖然三維能量多普勒可通過(guò)一系列參數(shù)如血管化指數(shù)、流量指數(shù)和血管化流量指數(shù)定量評(píng)估胎盤(pán)血流灌注量，但其無(wú)法檢測(cè)到與組織相同速度范圍內(nèi)的低速血流［12］。近年出現(xiàn)的MV-Flow 技術(shù)可檢測(cè)常規(guī)多普勒?qǐng)D像無(wú)法顯示的微血管流量，具有顯示血流速度緩慢的微小血管的潛力［13］。Chen等［4］發(fā)現(xiàn)，MV-Flow 技術(shù)在評(píng)估胎盤(pán)血流灌注方面明顯優(yōu)于三維能量多普勒，且MV-Flow 技術(shù)較其他胎盤(pán)檢查技術(shù)操作簡(jiǎn)便，采集圖像速度更快，大大提升了檢查效率。VIMV代表感興趣區(qū)內(nèi)彩色部分所占百分比，即胎盤(pán)VIMV為單位容積胎盤(pán)內(nèi)微血管的占比。故血流灌注越豐富，VIMV越大，反之，VIMV越小。本研究應(yīng)用MV-Flow 技術(shù)測(cè)得正常妊娠結(jié)局組胎盤(pán)VIMV值大于不良妊娠結(jié)局組（P=0.000），與何云［14］研究結(jié)論一致。分析原因?yàn)镠DCP 孕婦由于全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注量減少，嚴(yán)重者甚至發(fā)生壞死和梗死，且胎盤(pán)血流灌注量越低，越易引起胎兒宮內(nèi)缺血缺氧及代謝障礙，從而導(dǎo)致一系列不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

目前臨床上普遍使用臍動(dòng)脈血流參數(shù)來(lái)間接評(píng)估胎盤(pán)功能以便及時(shí)了解胎兒宮內(nèi)狀況。而MV-Flow 技術(shù)可以直接從胎盤(pán)水平顯示并量化胎盤(pán)微血流灌注情況，為評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況及預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局提供了新的途徑。本研究ROC 曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，VIMV預(yù)測(cè)HDCP 不良妊娠結(jié)局的AUC 為0.918，優(yōu)于臍動(dòng)脈S/D、PI、RI（均P<0.05）。表明胎盤(pán)VIMV較臍動(dòng)脈多普勒各參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。這可能是由于在HDCP 孕婦中，滋養(yǎng)層細(xì)胞僅能侵蝕至蛻膜層，血管重塑不完全，故胎盤(pán)血流灌注量明顯降低。由于胎盤(pán)的血流灌注不足，血管活性物質(zhì)如可溶性fms 樣酪氨酸激酶-1 和可溶性血管內(nèi)皮因子等隨之增高，進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、臍動(dòng)脈等外周血管收縮和免疫失調(diào)［15］，即胎盤(pán)血流灌注量的減少早于臍動(dòng)脈的收縮。此外，有研究［16］表明，在胎盤(pán)血管病變累積到一定程度后，臍動(dòng)脈血流參數(shù)才會(huì)發(fā)生改變。因此HDCP 孕婦在臍動(dòng)脈阻力增高之前，胎盤(pán)血流灌注量已經(jīng)開(kāi)始減少，使胎兒宮內(nèi)出現(xiàn)不同程度的缺血缺氧，最終導(dǎo)致一系列不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，MV-Flow 技術(shù)可通過(guò)監(jiān)測(cè)胎盤(pán)血流灌注來(lái)反映胎兒宮內(nèi)情況，與臍動(dòng)脈多普勒血流參數(shù)相比，對(duì)HDCP 不良妊娠結(jié)局有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以作為監(jiān)測(cè)HDCP 胎兒宮內(nèi)情況及預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的指標(biāo)之一。然而目前尚未建立胎盤(pán)VIMV的正常參考范圍，今后需大樣本、多中心臨床研究來(lái)進(jìn)一步建立及驗(yàn)證。