超聲對妊娠期不同類型子宮破裂的臨床診斷價(jià)值

陳緒嬌 王 璐 閆凱麟 張 莉

廣義的子宮破裂包括完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂，前者是指在孕期或是分娩期子宮體肌層及漿膜層完全裂開，若不及時(shí)救治，直接影響母胎生命；而不完全性子宮破裂則是指子宮肌層斷裂，漿膜層完整，胎兒尚在完整的羊膜腔內(nèi)［1］。無論是何種形式的妊娠期子宮破裂，早期診斷對于挽救母胎生命的臨床處理尤為關(guān)鍵。超聲是孕期首選的影像學(xué)檢查工具，本研究通過回顧性分析不同類型子宮破裂患者病史、破裂部位、破裂孕周等臨床特征和超聲表現(xiàn)，探討超聲對不同類型子宮破裂的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014 年2 月至2021 年7 月我院婦產(chǎn)科經(jīng)手術(shù)證實(shí)的子宮破裂患者35 例，其中完全性子宮破裂患者16 例，年齡24~39 歲，平均（30.5±4.6）歲；3 例雙胎妊娠，余13 例單胎妊娠，臨床主要表現(xiàn)為疼痛，且程度輕重不一，其中2例雙胎妊娠患者于宮頸環(huán)扎處破裂，患者無明顯腹痛癥狀，僅表現(xiàn)為陰道流液。不完全性子宮破裂患者19 例，年齡25~41 歲，平均（31.0±3.8）歲；均為單胎妊娠，其中2 例于孕早期外院行藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)后陰道大出血，1例足月順產(chǎn)后陰道出血量多且腹痛，其余患者無明顯癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微肚皮發(fā)緊。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8、E 10及邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9、C2-9、C5-2E 探頭，頻率分別為 4~9 MHz、3~9 MHz、2~5 MHz。通過經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲掃查子宮瘢痕處、子宮下段最薄處、宮頸、雙側(cè)宮角，以及胎盤附著處子宮肌層及漿膜層連續(xù)性，記錄胎兒及附屬物是否位于孕婦子宮腔內(nèi)。超聲診斷子宮破裂標(biāo)準(zhǔn)［1-2］：①完全性子宮破裂，子宮全層連續(xù)性中斷，患者宮腔與腹腔相通；②不完全性子宮破裂，僅見子宮漿膜層，未見肌層回聲。同時(shí)記錄胎兒存活情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、不同類型子宮破裂患者臨床資料比較

完全性子宮破裂患者與不完全性子宮破裂患者年齡、人工流產(chǎn)史、雙胎妊娠占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；完全性子宮破裂患者剖宮產(chǎn)史占比低，與不完全性子宮破裂患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同類型子宮破裂患者臨床資料比較

二、不同類型子宮破裂發(fā)生部位、孕周超聲診斷情況比較

16 例完全性子宮破裂患者中，發(fā)生于孕晚期9 例、孕中期5例、孕早期2例，發(fā)生孕周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以孕晚期多發(fā)；破裂的部位依次為剖宮產(chǎn)瘢痕處6 例、宮體4 例、宮角4 例、宮頸2 例，發(fā)生部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1979）。19 例不完全性子宮破裂患者中，發(fā)生于孕晚期17 例，包括剖宮產(chǎn)瘢痕處15 例，宮頸1 例，宮體1 例；孕早期2 例，均為剖宮產(chǎn)瘢痕處破裂。不完全性子宮破裂患者以孕晚期的剖宮產(chǎn)瘢痕處多發(fā)（15/19）。

1.超聲確診完全性子宮破裂13 例，診斷準(zhǔn)確率為81.3%；其中6 例剖宮產(chǎn)瘢痕處破裂和4 例宮角處破裂均經(jīng)超聲確診。漏診3例，超聲檢查時(shí)均無典型表現(xiàn)，于術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例破口位于子宮后壁胎盤的后方，且分別合并胎盤植入、胎盤早剝；另1 例破裂口位于宮頸環(huán)扎處后壁。發(fā)生于孕早期、孕中期的完全性子宮破裂均經(jīng)超聲檢查確診，發(fā)生于孕晚期的超聲診斷準(zhǔn)確率為66.7%（6/9）。

2.超聲診斷不完全性子宮破裂6例（5例剖宮產(chǎn)瘢痕處不完全性破裂和1例宮頸不完全性破裂），診斷準(zhǔn)確率為31.6%，明顯低于子宮完全性破裂的診斷準(zhǔn)確率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。漏診13 例，其中發(fā)生于剖宮產(chǎn)瘢痕處不完全性子宮破裂的超聲診斷準(zhǔn)確率僅為29.4%（5/17），明顯低于完全性子宮破裂的診斷準(zhǔn)確率（P<0.05）；發(fā)生于孕早期的不完全性子宮破裂均經(jīng)超聲檢查確診，但發(fā)生于孕晚期的超聲診斷準(zhǔn)確率較低，僅為23.5%（4/17）。

三、不同類型子宮破裂的超聲表現(xiàn)

1.根據(jù)破裂斷端顯示及羊膜囊完整性可將超聲確診的13 例完全性子宮破裂超聲圖像分為：①子宮輪廓清楚，肌層及漿膜層連續(xù)性中斷，可見橫形、縱形或不規(guī)則形破口，斷端顯示清晰者11 例，7 例羊膜囊完整并位于宮腔內(nèi)或部分通過破口凸向孕婦腹腔，破口處宮體表面可見血腫（圖1A、B），4 例羊膜囊破裂且位于宮腔內(nèi)（圖1C）；胎兒存活7 例，其中羊膜囊完整的胎兒5 例，羊膜囊破裂的胎兒2 例；②子宮輪廓不清楚，斷端模糊位于盆腔一側(cè)2 例，羊膜囊完整或破裂，位于孕婦腹腔，胎兒均死亡。

2.超聲確診的6 例不完全性子宮破裂超聲表現(xiàn)為：孕早期破口處未見明確肌層回聲，僅見漿膜層（圖2）；或產(chǎn)后破口可合并血腫回聲，漿膜層向?qū)m體表面凸起；當(dāng)合并胎盤植入時(shí)，可見漿膜層與膀胱壁分界不清，且向膀胱內(nèi)突起。4 例孕晚期胎兒均存活。

圖2 不完全性子宮破裂患者孕37 周聲像圖，子宮下段瘢痕處僅見漿膜層（箭頭示），未見肌層

四、孕婦及胎兒結(jié)局

1.16 例完全性子宮破裂患者中，2 例孕婦由于術(shù)中大量出血導(dǎo)致死亡，分別合并重度子癇及胎盤早剝；圍產(chǎn)兒存活7 例（包括孕中期、孕晚期雙胎妊娠各1 例），死亡12 例，其中孕早期2 例，孕中期5例（包括孕中期雙胎1例），孕晚期5例。

2.19 例不完全性子宮破裂患者中，孕婦行剖宮產(chǎn)及子宮修補(bǔ)術(shù)后均存活；17例發(fā)生于孕晚期出生胎兒均存活，2例于孕早期行藥物流產(chǎn)。

討 論

完全性子宮破裂是嚴(yán)重威脅母胎生命的產(chǎn)科并發(fā)癥，其起病急，病情變化快，會(huì)造成孕婦嚴(yán)重的內(nèi)出血、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭、孕婦死亡及胎兒窒息、死亡［3］。早期診斷完全性子宮破裂對搶救孕婦及胎兒生命至關(guān)重要；而子宮不完全性破裂雖未涉及子宮漿膜層，暫時(shí)不會(huì)引起子宮周圍的嚴(yán)重出血，但是隨著孕周及產(chǎn)程的進(jìn)展，存在隨時(shí)完全性破裂的風(fēng)險(xiǎn)，明確診斷可以有效提示臨床采取必要的干預(yù)措施。本研究通過回顧性分析不同類型子宮破裂患者病史、破裂部位、破裂孕周等臨床特征和超聲表現(xiàn)，探討超聲對不同類型子宮破裂的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示完全性子宮破裂患者孕周分布較廣，孕早、中、晚期均可能發(fā)生，但以孕晚期為高發(fā)期（9/16）；發(fā)生破裂的部位也較為隨機(jī)，盡管有6 例（37.5%）患者出現(xiàn)了剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮破裂，但與其他部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。16例完全性子宮破裂患者中既往人工流產(chǎn)病史占比最高（10/16，62.50%），其次是剖宮產(chǎn)者（7/16，43.8%），其中2例同時(shí)有剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)史。與以往文獻(xiàn)［4］報(bào)道人工流產(chǎn)是子宮完全破裂的高危因素之一結(jié)論相一致。本研究不同類型子宮破裂患者剖宮產(chǎn)史占比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與以往文獻(xiàn)［5］結(jié)論一致。剖宮產(chǎn)切口類型、位置、縫合方式、切口愈合情況、再次受孕間隔時(shí)間、瘢痕厚度、剖宮產(chǎn)次數(shù)均是子宮破裂的影響因素［6］。有子宮破裂病史的孕婦再次發(fā)生子宮破裂的幾率增高，且時(shí)間提前［7］。雙胎及多胎妊娠、巨大兒及大于胎齡兒等情況可造成子宮過度擴(kuò)張、子宮肌層變薄，宮內(nèi)壓力升高時(shí)易發(fā)生子宮破裂［6］，本研究完全性子宮破裂患者中3 例為雙胎妊娠，其中2 例孕婦均行宮頸環(huán)扎術(shù)，但受限于樣本量小，宮頸環(huán)扎是否為發(fā)生子宮破裂的獨(dú)立合并危險(xiǎn)因素尚有待于進(jìn)一步探討?？梢?，發(fā)生完全性子宮破裂的原因很多，可能是造成子宮破裂孕周分布廣和發(fā)生破裂部位較為隨機(jī)的原因。19例不完全性子宮破裂患者中17 例（89.5%）為剖宮產(chǎn)瘢痕子宮，且15 例（78.9%）發(fā)生在孕晚期，是發(fā)生完全子宮破裂患者的2.4 倍，表明有剖宮產(chǎn)病史者主要以孕晚期的不完全性子宮破裂多見。

本研究超聲診斷完全性子宮破裂的準(zhǔn)確率為81.3%（13/16），其中發(fā)生于剖宮產(chǎn)瘢痕和宮角處的子宮破裂均經(jīng)超聲準(zhǔn)確診斷，主要原因?yàn)椋孩俪晥D像特征典型。均累及子宮肌層、漿膜層的全層斷裂，子宮輪廓清楚或不清楚，破裂處可見血腫、胎盤植入或羊膜囊、胎兒肢體自破裂口異常伸出；由于子宮動(dòng)脈受損，患者腹腔會(huì)出現(xiàn)血性液體，當(dāng)合并羊膜囊破裂時(shí)，腹腔積液量增多，胎動(dòng)異?；蛱核劳觯?，8］，本研究破裂斷端顯示清晰者11 例，占超聲檢出患者的84.6%（11/13），為子宮破裂的超聲診斷提供了直接證據(jù)。②臨床癥狀及病史分析有助于診斷［6，9-10］。大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的腹痛癥狀，且均存在發(fā)生子宮破裂的高風(fēng)險(xiǎn)病史，如人工流產(chǎn)、雙胎妊娠等。③孕周影響。本研究超聲確診的完全性子宮破裂患者中有2例發(fā)生于孕早期，5例發(fā)生于孕中期，表明胎兒及子宮大小會(huì)影響超聲檢查結(jié)果，發(fā)生子宮破裂的孕期越早，通過超聲確診的可能性則越大。3例漏診患者均是因?yàn)槠瓶谖恢梦挥谧訉m后壁，且存在合并癥，臨床癥狀均表現(xiàn)為輕微腹痛或陰道流液的不典型癥狀，從而影響超聲醫(yī)師的判斷。完全性子宮破裂患者羊膜囊的完整性可能是影響胎兒存活的因素之一。本研究中存活的7 例胎兒中，5 例羊膜囊完整。完整的羊膜囊可能會(huì)提供暫時(shí)穩(wěn)定的內(nèi)循環(huán)環(huán)境，在治療干預(yù)之前能夠保證胎兒存活。

本研究超聲診斷不完全子宮破裂的準(zhǔn)確率僅為31.6%，可能與多數(shù)孕婦無明顯臨床癥狀，在臨產(chǎn)前產(chǎn)科及超聲醫(yī)師忽視了瘢痕厚度的測量，且孕晚期瘢痕處肌層測量的時(shí)間點(diǎn)不確定造成有關(guān)，10例孕婦在分娩前1~20 d進(jìn)行了子宮下段肌層厚度的測量，其中3例于術(shù)前1 d行超聲測量子宮下段肌層厚度時(shí)發(fā)現(xiàn)該處肌層消失，僅見漿膜層，2例孕早期藥物流產(chǎn)及1例孕晚期順產(chǎn)分娩后行超聲檢查于瘢痕處及宮頸前方見一低回聲血腫凸向膀胱子宮陷窩，其前方僅見漿膜層，未見肌層，超聲均準(zhǔn)確診斷；其余7 例在整個(gè)孕期均未進(jìn)行瘢痕處肌層厚度的測量。此外，超聲檢查時(shí)是否選擇合適的高頻探頭對于瘢痕子宮前壁下段肌層的精準(zhǔn)顯示可能是造成超聲診斷準(zhǔn)確率低的又一原因［11］。

綜上所述，超聲作為孕期母胎篩查的重要影像學(xué)檢查手段，對完全性子宮破裂的診斷價(jià)值優(yōu)于不完全性子宮破裂，對于孕晚期及剖宮產(chǎn)瘢痕處不完全性子宮破裂患者應(yīng)結(jié)合臨床資料，重視孕晚期瘢痕子宮肌層厚度的常規(guī)掃查，臨產(chǎn)前固定時(shí)間點(diǎn)檢查，選擇合適的高頻探頭，有助于提高不完全性子宮破裂的檢出率，有效降低生產(chǎn)過程中出現(xiàn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。