O-Arm 導(dǎo)航在骨腫瘤外科中的應(yīng)用和思考

孫偉 孫夢熊 韓倞 蔡鄭東

雖然導(dǎo)航系統(tǒng)在骨科的手術(shù)中已經(jīng)使用了 20 余年，但在骨腫瘤外科的應(yīng)用較少且存在爭議，因?yàn)楹臅r(shí)、設(shè)備昂貴且并沒有明確的證據(jù)證實(shí)其在骨腫瘤外科中的作用。新型的 O-Arm 導(dǎo)航于 2000 年引入國內(nèi)，最多應(yīng)用于脊柱外科尤其是脊柱畸形手術(shù)中，應(yīng)用于骨腫瘤手術(shù)的鮮有報(bào)道，現(xiàn)就 O-Arm 導(dǎo)航應(yīng)用于骨腫瘤外科的現(xiàn)狀、問題及應(yīng)用前景展望述評如下。

一、O-Arm 導(dǎo)航原理及其在骨科的應(yīng)用歷史

O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)是通過紅外線的發(fā)射與接收從而實(shí)現(xiàn)對不同幾何排列的反射小球的追蹤。通過網(wǎng)線將O-Arm 影像采集系統(tǒng)與導(dǎo)航儀連接，將配有反射球的參考架牢固放置于容易被導(dǎo)航的紅外攝像頭看到的骨頭上，在整個(gè)手術(shù)過程中都不可移動(dòng)。在手術(shù)操作前，用 O-Arm 對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行掃描，需要注意的是：O-Arm機(jī)架配備有主動(dòng)發(fā)射紅外線的追蹤器。O-Arm 追蹤器及固定于患者骨組織參考架上的反射球均需要被導(dǎo)航的紅外攝像頭所追蹤到，從而獲得三維影像與實(shí)際患者空間位置的關(guān)系。在手術(shù)中，配有反射球的導(dǎo)航探針以及安裝上反射球的手術(shù)工具將被導(dǎo)航儀實(shí)時(shí)追蹤并體現(xiàn)于導(dǎo)航屏幕上，從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作的實(shí)時(shí)可視。

在骨科領(lǐng)域，O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)最先也是最廣泛被應(yīng)用于脊柱外科，基于 O-Arm 導(dǎo)航引導(dǎo)下的術(shù)中置釘及精準(zhǔn)切除和減壓有效提高了復(fù)雜脊柱手術(shù)中術(shù)野的可視度，使手術(shù)操作更加微創(chuàng)、安全、精準(zhǔn)。此外，O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)與脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的有機(jī)結(jié)合極大推進(jìn)了脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，一定程度上擴(kuò)大了適應(yīng)證，保障了手術(shù)經(jīng)皮置釘?shù)臏?zhǔn)確性以及內(nèi)窺鏡下減壓的安全性。直到 2004 年，Krettek 等和 Hüfner 等首次將導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于骨腫瘤的外科治療并得出結(jié)論，導(dǎo)航系統(tǒng)可以提高具有解剖和手術(shù)復(fù)雜性的骨盆腫瘤切除的準(zhǔn)確性。自此，導(dǎo)航技術(shù)在骨腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)入了新紀(jì)元。

二、O-Arm 導(dǎo)航在骨腫瘤外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀

骨腫瘤手術(shù)的目的是在獲得良好的外科邊界及不切除多余正常組織情況下，盡可能完全切除腫瘤，以獲得更好的功能恢復(fù)。近年來，伴隨骨腫瘤疾病診斷及治療模式的不斷進(jìn)步，越來越多的保肢方法孕育而生，而這也從另一方面促使骨腫瘤科醫(yī)師們進(jìn)行更復(fù)雜，更具挑戰(zhàn)性的外科手術(shù)，如靠近關(guān)節(jié)的骨骺內(nèi)截骨術(shù)、對于已經(jīng)侵犯鄰近骨的軟組織肉瘤進(jìn)行精確截骨術(shù)，或是在復(fù)雜解剖區(qū)域 (如骨盆) 的截骨術(shù)，這些操作都要求嚴(yán)格且仔細(xì)的術(shù)前規(guī)劃和精確的術(shù)中執(zhí)行。

1.O-Arm 相比傳統(tǒng)基于 CT 導(dǎo)航的優(yōu)勢：正如同計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)在脊柱手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)和畸形矯正中通過提供詳細(xì)的術(shù)中信息和指導(dǎo)大大提高了手術(shù)精度，近些年的一些報(bào)道亦都在推崇或鼓勵(lì)將導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于臨床的骨腫瘤切除術(shù)中。在這部分研究中，絕大多數(shù)所應(yīng)用的計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 導(dǎo)航系統(tǒng)需依賴于患者仰臥位時(shí)獲得的術(shù)前 CT 數(shù)據(jù)。然而，在實(shí)際情況下，不同部位的骨與軟組織腫瘤手術(shù)需要對目標(biāo)切除骨區(qū)域進(jìn)行額外的點(diǎn)對點(diǎn)匹配，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長。O-Arm 導(dǎo)航 (Medtronic，USA) 是現(xiàn)代影像引導(dǎo)外科手術(shù)被臨床最廣泛應(yīng)用的典范，可為外科手術(shù)提供高分辨率的三維 (3D) 和多平面圖像。與傳統(tǒng)的基于 CT 的導(dǎo)航系統(tǒng)相比，O-Arm 導(dǎo)航具有一定的優(yōu)勢。首先，外科醫(yī)師無需再依賴術(shù)前的 CT 掃描，而是通過患者不同手術(shù)體位下進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)更新的 CT 掃描影像。其次，O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)可敏感識別 O-Arm 的光學(xué)追蹤器和已連接到腫瘤負(fù)載骨的參考架，以高效的方式自動(dòng)注冊配準(zhǔn) (誤差約 0.20 mm，可以認(rèn)為該結(jié)果準(zhǔn)確且可靠)，不需要與術(shù)前 CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)匹配，從而節(jié)約手術(shù)時(shí)間并可以避免由于手術(shù)位置引起的誤差。整個(gè) O-Arm 導(dǎo)航過程操作簡單，大約只需要 14 min，便可幫助術(shù)者實(shí)現(xiàn)精確的截骨。O-Arm 術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航是結(jié)合了 O-Arm 及導(dǎo)航設(shè)備的實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)。即使 O-Arm 輻射量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過 C 型臂，但是術(shù)中導(dǎo)航地圖的獲取只需要一次掃描即可完成，相比較反復(fù)多次 C 型臂 X 線透視仍無法獲得精確圖像仍具有很大優(yōu)勢。而導(dǎo)航系統(tǒng)的參與，相比較手術(shù)室中的三維 CT 掃描，具有直接指導(dǎo)手術(shù)的意義，仍然值得推廣。

2.O-Arm 導(dǎo)航應(yīng)用于骨腫瘤手術(shù)后的療效：既往的文獻(xiàn)亦報(bào)道了 O-Arm 導(dǎo)航在四肢、骨盆、骶骨腫瘤切除中的應(yīng)用，展現(xiàn)了較傳統(tǒng)切除方式更為精準(zhǔn)的優(yōu)勢。2016 年，Ould-Slimane 等在 6 例骨盆腫瘤中應(yīng)用了O-Arm，發(fā)現(xiàn) O-Arm 導(dǎo)航有助于減少術(shù)中出血量及局部復(fù)發(fā)率；2017 年，Drazin 等進(jìn)行了 6 例 O-Arm 導(dǎo)航下骶骨腫瘤切除術(shù)，得到了類似的結(jié)果，同時(shí)在惡性和侵襲性良性骶骨腫瘤中均取得了良好的功能學(xué)結(jié)果；2018 年，Abraham 等回顧性分析了 23 例應(yīng)用 O-Arm 導(dǎo)航進(jìn)行腫瘤切除的骨盆及骶骨腫瘤患者及對應(yīng)切除邊緣情況，結(jié)果顯示所有患者的骨性切緣均為陰性，其中 2 例骶骨切除患者的軟組織邊緣呈陽性。在并發(fā)癥方面，2 例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的股神經(jīng)麻痹，這可能是由于在恥骨支放置參考陣列后股神經(jīng)拉伸所致；2018年，Tomohiro 等報(bào)道了 6 例在 O-Arm 導(dǎo)航下切除的四肢及軀干骨與軟組織腫瘤，評估后發(fā)現(xiàn)，經(jīng) O-Arm導(dǎo)航輔助下的截骨角度的平均差異為 (2.8±1.2) mm，組織學(xué)結(jié)果顯示所有患者的手術(shù)邊緣均清晰，并在平均 30.6 個(gè)月的隨訪期間，沒有出現(xiàn)與導(dǎo)航相關(guān)的并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)；2019 年，F(xiàn)ujiwara 等在 5 例骨樣骨瘤中應(yīng)用 O-Arm 導(dǎo)航進(jìn)行了迷你開放切除，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)，所有患者均獲得完全切除，平均皮膚切口為2.1 cm，無與導(dǎo)航相關(guān)的并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)。以上結(jié)果均證實(shí)了 O-Arm 導(dǎo)航在骨腫瘤切除手術(shù)中的精準(zhǔn)度及安全性。然而，目前國內(nèi)外關(guān)于在骨腫瘤手術(shù)中應(yīng)用 O-Arm 導(dǎo)航鮮有報(bào)道。

三、筆者團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用 O-Arm 導(dǎo)航進(jìn)行骨腫瘤切除的經(jīng)驗(yàn)分享

1.在高位骶骨腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用：原發(fā)惡性骶骨腫瘤臨床發(fā)病率低，主要的病理類型是：脊索瘤、軟骨肉瘤及骨肉瘤，良好的外科邊界的手術(shù)切除是治愈的關(guān)鍵。作為長期致力于臨床一線骨腫瘤診治的醫(yī)務(wù)工作者，筆者發(fā)現(xiàn)累及高位的骶骨腫瘤整塊切除后，經(jīng)常面臨著神經(jīng)功能的缺失，極大影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。自我院引入 O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)以來，在顱腦外科及脊柱外科廣泛應(yīng)用，基于高位骶骨腫瘤的外科手術(shù)切除與神經(jīng)功能保留的精準(zhǔn)要求，創(chuàng)新性的將這套先進(jìn)的導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用與骶骨腫瘤整塊切除手術(shù)及保留 S神經(jīng)根的切除，以期在良好外科邊界的前提下，最大可能的保留骶神經(jīng)功能。

2020 年 4 月至 2020 年 12 月，共對 4 例原發(fā)骶骨惡性腫瘤患者實(shí)施了 O-Arm 導(dǎo)航引導(dǎo)下的高位骶骨腫瘤切除。經(jīng)分析，4 例平均導(dǎo)航掃描和驗(yàn)證截骨計(jì)劃所需時(shí)間平均 15 min，術(shù)中 O-Arm 掃描時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)切除時(shí)反復(fù) X 線透視驗(yàn)證截骨平面耗時(shí)相仿，并不增加手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量與圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均在既往文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)，且均未出現(xiàn)導(dǎo)航相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后病理證實(shí)，骨性切緣均陰性 (圖1)。術(shù)中驗(yàn)證，導(dǎo)航可精準(zhǔn)的引導(dǎo)術(shù)者執(zhí)行術(shù)前計(jì)劃，在安全的外科邊界前提下，盡量保留雙側(cè) S神經(jīng)根，在不影響腫瘤局部控制的情況下，減少了術(shù)后神經(jīng)功能缺失的范圍。這種保留 S神經(jīng)根的高位骶骨腫瘤切除術(shù)對于患者術(shù)后保留完整的行走及括約肌功能的部分恢復(fù)有著巨大意義。

圖1 患者，女，75 歲，骶骨脊索瘤 a：術(shù)前 X線片提示骶骨腫瘤；b～f：術(shù)前 CT、MRI 掃描提示骶骨腫瘤，累及 S2～5；g、h：術(shù)中導(dǎo)航提示縱向和橫向截骨面；i：腫瘤切除后術(shù)野，S1 神經(jīng)根保留；j、k：腫瘤標(biāo)本，截面無腫瘤累及及殘留；l：導(dǎo)航下骶骨腫瘤切除后，鏡下顯示切緣陰性Fig.1 Patient,female,75years old, sacral chordoma a: Preoperative X-ray showed sacraltumor; b- f: Preoperative CT and MRI scans showed sacral tumors involving S2-5; g - h: Intraoperative navigation prompted longitudinal and transverse osteotomy surfaces;i: After tumor resection, the sacral 1 nerve root was preserved; j - k: Tumor specimen, no tumor involvement and residue on the cross section;l: After sacrum tumor resection under O-Arm navigation, the cutting edge was negative under microscope

2.在骨盆腫瘤切除重建中的應(yīng)用：髖臼腫瘤是骨盆腫瘤中最具有挑戰(zhàn)的一種類型，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，累及髖臼的腫瘤常常需要精準(zhǔn)的切除及重建來保證肢體功能，定制金屬假體重建是目前重要的重建方法。而 O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)可為腫瘤的精準(zhǔn)切除及精準(zhǔn)重建提供實(shí)時(shí)的指導(dǎo)，最大限度地減少誤差。

筆者回顧分析了 2019 年 1 月至 2020 年 9 月，我院收治的 22 例于我科行外科手術(shù)治療的髖臼惡性腫瘤患者 (骨肉瘤 8 例，軟骨肉瘤 12 例，UPS 2 例)，其中導(dǎo)航下切除及重建 14 例 (導(dǎo)航組)，通過術(shù)前影像截骨及重建 8 例 (對照組)，所有患者均接受骨盆腫瘤切除及定制骨盆假體重建手術(shù) (圖2)。結(jié)果顯示所有患者均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期無意外并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)航組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛評分與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)航組患者術(shù)后雙下肢不等長 (leg length discrepancy，LLD) 發(fā)生率明顯低于對照組(0 / 14，2 / 8，＜ 0.05)，所有患者術(shù)后均達(dá)到了 R0 切緣，此外，導(dǎo)航組術(shù)中旋轉(zhuǎn)中心誤差率明顯低于對照組，術(shù)后早期 MSTS 評分導(dǎo)航組稍高于對照組。初步結(jié)果顯示，利用新型實(shí)時(shí) O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)可輔助進(jìn)行精準(zhǔn)腫瘤切除及精準(zhǔn)重建，能更大限度地減少下肢不等長的發(fā)生，未使用導(dǎo)航組患者截骨范圍往往難以與術(shù)前計(jì)劃達(dá)到一致，下肢等長更利于恢復(fù)自身旋轉(zhuǎn)中心，進(jìn)而助于下肢功能恢復(fù)。

圖2 患者，女，48 歲，髖臼去分化軟骨肉瘤 a～d：術(shù)前 X 線、CT 和 MRI 提示右側(cè)髖臼腫瘤；e～g：術(shù)中截骨平面導(dǎo)航圖；h、i：切除后腫瘤標(biāo)本大體圖片；j～m：術(shù)中導(dǎo)航下驗(yàn)證旋轉(zhuǎn)中心，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)重建；n：精準(zhǔn)重建后術(shù)野照片；o：術(shù)后透視圖片F(xiàn)ig.2 Patient, female, 48 years old, acetabular dedifferentiatedchondrosarcoma a - d:Preoperative X-ray, CT and MRI showed rightacetabulartumor; e-g: Intraoperative osteotomyplanenavigation map;h -i: Generalpictureoftumor specimen after resection; j - m:Verifythe rotationcenter under intraoperativenavigationto achieve accurate reconstruction; n: Photos of surgical fieldafter accurate reconstruction;o:Postoperativefluoroscopy image

3.在四肢骨腫瘤外科手術(shù)中的應(yīng)用：膝關(guān)節(jié)周圍是原發(fā)性惡性骨腫瘤的好發(fā)部位。目前成年患者臨床采用腫瘤切除合并組配式關(guān)節(jié)假體重建的保肢方案應(yīng)用已較為成熟。在骨骼發(fā)育未成熟的青少年患者中仍面臨諸多瓶頸和挑戰(zhàn)，包括 LLD，假體無菌性松動(dòng)、感染、軟組織失敗等。保留骨骺假體能有效解決 LLD、假體松動(dòng)、短期和晚期功能問題，然而手術(shù)中的精確截骨卻是一個(gè)較大的困難。將 O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)用于膝關(guān)節(jié)腫瘤切除手術(shù)，以期在精確控制腫瘤切除邊界的同時(shí)，保留足夠的骨骺。

筆者收集了 2019 年 1 月至 2021 年 9 月，我院收治的 12 例原發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍的青少年惡性骨腫瘤患者(骨肉瘤 9 例，尤文肉瘤 3 例)，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組 (導(dǎo)航截骨 6 例) 和對照組 (導(dǎo)板截骨 6 例)，在全麻下行腫瘤切除并假體重建術(shù) (圖3)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組實(shí)際截骨線與計(jì)劃截骨線差距為 (1.6±0.2) mm，對照組差距為(5.3±1.8) mm (＜ 0.05)；所有實(shí)驗(yàn)組均為 R0 邊界，對照組有 2 例為 R1 邊界；兩組在 MSTS 評分、步態(tài)、視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) 等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未觀察到假體失敗、深部感染、腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。結(jié)果證實(shí) O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行保留骨骺的組配式假體重建對于骨關(guān)節(jié)發(fā)育不完全的青少年患者來說具有一定優(yōu)勢。筆者的體會(huì)是：導(dǎo)航與導(dǎo)板相結(jié)合，使得導(dǎo)航的“點(diǎn)精確”變成導(dǎo)航加導(dǎo)板的“面精確”。

圖3 患者，女，16 歲，左股骨骨肉瘤a～d：術(shù)前 X 線、CT 和 MRI 提示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端腫瘤；e～h：術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中截骨平面導(dǎo)航圖；i：切除后腫瘤標(biāo)本大體圖片；j、k：術(shù)后透視影像圖片F(xiàn)ig.3 Patient, female, 16 years old, left femoral osteosarcoma a - d: Preoperative X-ray, CT and MRIshowedrightdistal femoraltumor; e - h: Preoperative planningand intraoperative osteotomy plane navigation map;i:General picture oftumorspecimen after resection;j- k:Postoperative fluoroscopy image

四、O-Arm 導(dǎo)航在骨腫瘤外科中應(yīng)用前景的展望

迄今為止，O-Arm 導(dǎo)航技術(shù)在骨腫瘤治療領(lǐng)域的應(yīng)用已取得了迅猛的發(fā)展，并被越來越多骨腫瘤專家所認(rèn)可，工作流程也日趨成熟，其在骨腫瘤外科治療精準(zhǔn)性上的優(yōu)勢亦無須贅述。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道及筆者的經(jīng)驗(yàn)提示，應(yīng)用 O-Arm 導(dǎo)航進(jìn)行骨腫瘤手術(shù)不會(huì)影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間和失血量，特別是因?yàn)槭中g(shù)區(qū)域的縮小，在很大程度上彌補(bǔ)了準(zhǔn)備和實(shí)施手術(shù)以及 CT 采集所需的時(shí)間。該設(shè)備的大小也與絕大多數(shù)類型骨腫瘤的手術(shù)兼容，具有部分適應(yīng)性。此外，仍有部分患者對 O-Arm 導(dǎo)航過程中的輻射暴露心存顧慮。最新的一份報(bào)告顯示，患者在兩次 O-Arm 掃描期間接受的輻射劑量為 40 mGy，而在一次 O-Arm 掃描期間接受的總輻射劑量僅為涉及同一身體部位的常規(guī) 64 層 CT 掃描的一半，因此與其帶來的治療優(yōu)勢相比，O-Arm 輻射暴露的危害似乎也是相對的。

目前，限制 O-Arm 導(dǎo)航發(fā)展的主要因素首先在于其相對高昂的成本。O-Arm 設(shè)備引進(jìn)費(fèi)用較高，國內(nèi)醫(yī)院較少配備，且國內(nèi)市場缺少專門針對骨腫瘤外科的器械，需要合理運(yùn)用脊柱、創(chuàng)傷的導(dǎo)航工具，同時(shí)適配的碳纖維手術(shù)床。僅對于一些具有一定規(guī)模的骨腫瘤中心來說，引進(jìn) O-Arm 導(dǎo)航的費(fèi)用以及每年的維護(hù)費(fèi)雖然高昂，但可以降低患者因再次手術(shù)而產(chǎn)生的費(fèi)用，從而節(jié)省醫(yī)療成本，產(chǎn)生社會(huì)效益。其次，必須承認(rèn)術(shù)中 O-Arm 在軟組織切緣的判斷中存在一定缺陷，導(dǎo)航的使用并不能指導(dǎo)或幫助獲得更充分的軟組織邊緣。受累的軟組織邊緣被認(rèn)為是一個(gè)不良的獨(dú)立預(yù)后因素，大多數(shù)局部復(fù)發(fā)發(fā)生在軟組織 (邊緣)，而不是截骨緣。因此仍需要術(shù)者根據(jù)術(shù)前 MRI 的影像，詳細(xì)分析并結(jié)合術(shù)中的掃描數(shù)據(jù)綜合判斷。再者，需注意雖然 O-Arm導(dǎo)航僅存在約 2 mm 的精度誤差，但在術(shù)前計(jì)劃時(shí)仍需將它考慮其中，并且在手術(shù)操作時(shí)間較長時(shí)，建議再次驗(yàn)證導(dǎo)航精度。此外，目前已報(bào)道的關(guān)于 O-Arm 導(dǎo)航在骨腫瘤外科應(yīng)用的臨床研究大多存在樣本量小，隨訪時(shí)間較短，且缺少對照組的缺陷，未來需要進(jìn)行更多長期隨訪的前瞻性多中心臨床研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證及評估 O-Arm 導(dǎo)航技術(shù)在骨腫瘤手術(shù)中的可行性及潛在效益。

O-Arm 導(dǎo)航技術(shù)的興起無疑為骨腫瘤外科手術(shù)保駕護(hù)航，如虎添翼。期待未來 O-Arm 導(dǎo)航能與更多如骨科機(jī)器人等這樣的新興技術(shù)擦出火花，為將來實(shí)現(xiàn)骨腫瘤的個(gè)體化切除與重建提供更精準(zhǔn)的解決方案，使更多的骨腫瘤患者獲益其中。