人工頸椎間盤置換術(shù)后頸椎小關(guān)節(jié)退變的危險(xiǎn)因素研究

近年來(lái)，隨著生活方式、環(huán)境不斷改變，電子產(chǎn)品以及手機(jī)等廣泛應(yīng)用，我國(guó)頸椎退行性疾病患病率也隨之上升，40～60 歲人群患病率高達(dá) 15%～17%，已成為我國(guó)新的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，其以脊髓功能障礙以及上肢放射性牽涉痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民生活質(zhì)量與身體健康

。人工頸椎間盤置換術(shù) (artificial cervical disc replacement，ACDR) 也稱頸椎間盤成形術(shù) (cervical disc arthroplasty，CDA)，是一種治療頸椎病的新技術(shù)，其最大優(yōu)勢(shì)在于在獲得狹窄間隙的有效減壓，同時(shí)重建節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，使整個(gè)頸椎運(yùn)動(dòng)力學(xué)特征最大限度地接近于術(shù)前生理狀態(tài)，可以保持接近正常的頸椎活動(dòng)度，減少傳統(tǒng)融合術(shù)后由于融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失所造成的相鄰節(jié)段的過(guò)度運(yùn)動(dòng)和應(yīng)力集中，從而避免相鄰節(jié)段退變的發(fā)生或發(fā)展

。長(zhǎng)期隨訪表明，ACDR 對(duì)于頸椎退行性疾病具有較好的長(zhǎng)期療效，頸椎的生物力學(xué)環(huán)境得到了很好的保留

，但關(guān)于其術(shù)后節(jié)段活動(dòng)度的長(zhǎng)期隨訪研究相對(duì)較少?；仡櫺苑治鑫以?2016 年 6 月至 2018 年6 月，行單節(jié)段 Bryan ACDR 治療的 80 例頸椎退行性疾病患者，通過(guò)評(píng)價(jià)頸椎 ACDR 術(shù)后小關(guān)節(jié)退變的危險(xiǎn)因素，分析不同程度退變小關(guān)節(jié)對(duì) ACDR 后頸椎節(jié)段運(yùn)動(dòng)和患者臨床癥狀的影響，報(bào)道如下。

此后，隨著朱芳雨出任球隊(duì)總經(jīng)理，寧可棄高薪聘用高質(zhì)量外援，也要重新把宏遠(yuǎn)青訓(xùn)系統(tǒng)重新盤活。宏遠(yuǎn)由此而出現(xiàn)了強(qiáng)勁復(fù)興的跡象。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 神志清晰，無(wú)意識(shí)障礙者；(2) 病歷資料完整，中途未退出者；(3) 經(jīng)頸椎 MRI檢查和詳細(xì)查體并結(jié)合臨床癥狀體征而確診為椎體滑脫者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 頸椎節(jié)段不穩(wěn)、后縱韌帶骨化癥、嚴(yán)重的椎間關(guān)節(jié)退變者；(2) 近期急性、慢性感染者；(3) 頸椎先天畸形及既往接受頸椎手術(shù)者。

二、一般資料

本組共納入 80 例，其中男 47 例，女 33 例；年齡 33～72 歲，平均 (54.27±5.36) 歲。病程 1～10 年，平均 (5.14±0.53) 年；體重指數(shù) 18～29，平均 23.75±1.69。手術(shù)節(jié)段：C

14 例，C

46 例，C

15 例，C

5 例。

三、手術(shù)方法

臨床評(píng)估：(1) 日本骨科協(xié)會(huì) (Japanese Orthopaedic Association，JOA) 評(píng)分

：包括膀胱功能、下肢感覺(jué)功能、軀干、上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能、肩肘和手指，滿分為 17 分；(2) 頸椎功能障礙指數(shù)量表(neck disabilitv index，NDI)，共 10 個(gè)項(xiàng)目，包括日常生活活動(dòng)能力 (駕駛和娛樂(lè)、工作、閱讀、提起重物、個(gè)人護(hù)理) 和頸痛及相關(guān)的癥狀 (集中注意力和睡眠、頭痛、疼痛的強(qiáng)度) 兩部分，每個(gè)項(xiàng)目0～5 分，分值與功能障礙程度成正比

；(3) Odom標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者術(shù)后較術(shù)前癥狀改善程度分為很好 (所有的術(shù)前癥狀都消除，4 分)、較好 (術(shù)前癥狀明顯減輕，3 分)、一般 (術(shù)前癥狀部分減輕，但運(yùn)動(dòng)明顯受限，2 分)、差 (癥狀無(wú)改變或者加劇，1 分)

；(4) 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS)：分值區(qū)間 0～10 分，0 分表示無(wú)痛，分值越高表示疼痛程度越重

。

四、觀察指標(biāo)

患者術(shù)前手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度、整體活動(dòng)度與隨訪時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞ 0.05)，術(shù)前小關(guān)節(jié)退變?cè)u(píng)分、JOA 評(píng)分與隨訪時(shí)相比顯著較低，NDI 評(píng)分顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05)，末次隨訪時(shí) VAS 評(píng)分為 (3.47±0.35) 分，Odom 分級(jí)中，有 37 例為很好，36 例為好，7 例為一般，沒(méi)有很差者。通過(guò)斯皮爾曼雙變量相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn) ACDR 術(shù)后小關(guān)節(jié)退變程度與手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度 (

= -0.358，

＜ 0.05)、整體活動(dòng)度 (

= -0.363，

＜ 0.05) 呈負(fù)相關(guān)，與 JOA、NDI、Odom、VAS 評(píng)分無(wú)顯著性相關(guān) (

＞ 0.05) (表2、3)。

本組術(shù)后隨訪時(shí)間 30～40 個(gè)月，平均 (34.53±7.44) 個(gè)月。術(shù)前小關(guān)節(jié)退變?cè)u(píng)估發(fā)現(xiàn)，80 例中有1 例為重度，32 例為中度，47 例為無(wú)或輕度。術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，重度關(guān)節(jié)退變 18 例，中度退變51 例，輕度退變 11 例。小關(guān)節(jié)退變與男性 (

=-0.263，

＜ 0.05)、高齡 (

= 0.324，

＜ 0.05) 具有相關(guān)性，手術(shù)節(jié)段與小關(guān)節(jié)退變程度之間沒(méi)有相關(guān)性 (

＞ 0.05) (表1)。

全身麻醉后患者取仰臥位，軟墊固定頭部于中立位。術(shù)中 X 線透視定位椎間盤位置及手術(shù)間隙。取頸右側(cè)橫切口，逐層分離暴露椎間盤椎體前緣，用橫向中心定位儀確定橫向中點(diǎn)并標(biāo)記。將矢狀位楔形定位器插入椎間隙，將雙通道磨鉆鉆套套入矢狀位楔形定位器，固定磨鉆鉆套夾與牽引支架頭側(cè)端。調(diào)整牽引柄至所需度數(shù)并套入矢狀位楔形定位器并與順列模塊連接。椎體前緣鉆孔，將撐開(kāi)器螺釘擰入，測(cè)定椎體的深度，選取相應(yīng)長(zhǎng)度和直徑的柱狀削磨鉆。切開(kāi)椎間盤纖維環(huán)，用髓核鉗和刮匙徹底摘除纖維環(huán)、髓核組織和軟骨板，用刮匙和槍式椎板咬骨鉗切除椎體后緣骨贅和后縱韌帶，使脊髓獲得完全減壓。用磨鉆及終板銼削磨上、下椎體終板至凹床形成，去除突入后縱韌帶的髓核及纖維環(huán)組織，生理鹽水反復(fù)沖洗后植入相應(yīng)規(guī)格人工椎間盤，術(shù)中正側(cè)位 X 線透視確認(rèn)假體位置無(wú)異常，關(guān)閉切口止血，負(fù)壓引流。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

可以利用交換設(shè)備空閑端口，低成本的解決級(jí)聯(lián)造成的帶寬瓶頸。同時(shí)通過(guò)多線互連，可以實(shí)現(xiàn)鏈路高可靠性的通信，避免單線互聯(lián)時(shí)鏈路故障造成的網(wǎng)絡(luò)中斷。而且鏈路聚合技術(shù)的鏈路備份切換速度非常快，達(dá)到了毫秒級(jí)，比傳統(tǒng)生成樹(shù)技術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。

結(jié) 果

一、小關(guān)節(jié)退變的危險(xiǎn)因素

水蛭雌雄同體，異體交配，體內(nèi)受精，同時(shí)兼具雌雄生殖器官，交配時(shí)互相反方向進(jìn)行，生活史中有“性逆轉(zhuǎn)”現(xiàn)象，存在著性別角色交換，一條水蛭既可做爸爸也可做媽媽，在一生的不同時(shí)期扮演不同的角色。

股骨頸骨折手術(shù)治療后,深靜脈血栓形成率比較高,是一種常見(jiàn)的股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥。深靜脈血栓形成對(duì)股骨頸骨折手術(shù)治療效果會(huì)產(chǎn)生十分重要的影響,容易降低手術(shù)治療的有效性,從而降低患者的生活質(zhì)量[3]。通過(guò)有效的護(hù)理管理措施,對(duì)深靜脈血栓的形成可以起到一定的預(yù)防性作用,降低其發(fā)生率[4]。

二、小關(guān)節(jié)退變對(duì)頸椎活動(dòng)和臨床癥狀的影響

影像學(xué)評(píng)估：(1) 通過(guò)術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪采用 X 線片對(duì)手術(shù)頸椎整體活動(dòng)度及節(jié)段進(jìn)行測(cè)量；(2) 于術(shù)前和末次隨訪對(duì)患者下頸椎 (C

)手術(shù)節(jié)段小關(guān)節(jié)退變程度進(jìn)行 CT 檢查評(píng)估，使用DICOM 數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行活動(dòng)度測(cè)量以及 CT 多平面重建工作，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用小關(guān)節(jié)定量評(píng)分系統(tǒng)，由 2 位研究者獨(dú)立進(jìn)行測(cè)量 3 次，最后取平均值。該評(píng)分包括小關(guān)節(jié)間隙狹窄、小關(guān)節(jié)面不規(guī)則、小關(guān)節(jié)骨贅形成、小關(guān)節(jié)肥大 4 項(xiàng)，根據(jù)評(píng)分，把小關(guān)節(jié)退變程度歸為重度、中度退變、無(wú)或輕度退變3 個(gè)等級(jí)。

討 論

人工頸椎間盤目前最廣泛使用的是 Bryan 假體，它由聚氨酯內(nèi)核、鞘和兩個(gè)鈦合金殼構(gòu)成，每個(gè)殼外層設(shè)計(jì)由 250 pm 的小鈦珠構(gòu)成微孔鈦層，以促進(jìn)骨生長(zhǎng)和提高遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性

。鞘被鈦絲捆綁附著于殼，并環(huán)繞內(nèi)核形成一個(gè)閉合的整體，使用時(shí)需將無(wú)菌鹽水注入假體。鈦合金附件封閉，這種封閉內(nèi)核的設(shè)計(jì)可避免假體的磨屑外泄，從而避免了炎癥反應(yīng)，并可防止軟組織的卡人和假關(guān)節(jié)囊形成

。正是基于 Bryan 人工頸椎間盤的這些基本特性，使得對(duì)該假體的臨床應(yīng)用充滿信心。

小關(guān)節(jié)與椎間盤作為脊柱三關(guān)節(jié)復(fù)合體的重要組成部分，椎間盤主要承載壓應(yīng)力和剪切力以及張力的作用，頸椎小關(guān)節(jié)可以說(shuō)是軟骨組成的，有一個(gè)小關(guān)節(jié)腔，在其周圍有關(guān)節(jié)囊圍繞，而小關(guān)節(jié)需要在頸椎發(fā)生屈、伸或旋轉(zhuǎn)到一定程度才產(chǎn)生壓應(yīng)力和剪切力

。當(dāng)發(fā)生病變時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)部的負(fù)壓就會(huì)增加，使關(guān)節(jié)腔增大，導(dǎo)致形成充血水腫，產(chǎn)生疼痛，疼痛會(huì)引起肌痙攣，將小關(guān)節(jié)的壓力進(jìn)一步增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不能回歸原位，并且使附近軟組織受傷，產(chǎn)生炎癥和痙攣癥狀，損傷處更嚴(yán)重的患者還有頸髓壓迫、迷走神經(jīng)刺激的癥狀

。小關(guān)節(jié)病理是判斷小關(guān)節(jié)退變的金標(biāo)準(zhǔn)，CT、MRI 等影像學(xué)是惟一可以借助并觀察、判斷小關(guān)節(jié)退變的方法，MRI 不能很好判斷骨性結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致其對(duì)異常的關(guān)節(jié)面上對(duì)關(guān)節(jié)病變程度的判斷并不可靠

。CT 能清晰顯示小關(guān)節(jié)周圍骨贅，但對(duì)關(guān)節(jié)軟骨變薄，軟骨下囊腫形成以及軟骨下骨硬化并不敏感，判斷也存在局限性

。本研究采用小關(guān)節(jié)退變?cè)u(píng)分系統(tǒng)對(duì)導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變的因素進(jìn)行評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)節(jié)段與小關(guān)節(jié)退變沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，可能與接受 ACDR 術(shù)后的頸椎保持了相對(duì)穩(wěn)定的生物力學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)而延緩了關(guān)節(jié)退變。本研究還發(fā)現(xiàn)，小關(guān)節(jié)退變程度與年齡、性別有相關(guān)性，男性小關(guān)節(jié)退變的風(fēng)險(xiǎn)要高于女性，且年齡越大，小關(guān)節(jié)退變風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究經(jīng)過(guò) 3 年隨訪后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度、整體活動(dòng)度與隨訪時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞ 0.05)，術(shù)前小關(guān)節(jié)退變?cè)u(píng)分、JOA 評(píng)分與隨訪時(shí)相比顯著較低，NDI 評(píng)分顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05)，末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分為 3.47±0.35，Odom 分級(jí)中，有 37 例為很好，36 例為好，7 例為一般，沒(méi)有很差者。通過(guò)斯皮爾曼雙變量相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ACDR 術(shù)后小關(guān)節(jié)退變程度與手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度 (

= -0.358，

＜ 0.05)、整體活動(dòng)度 (

= -0.363，

＜ 0.05) 呈負(fù)相關(guān)，與JOA、NDI、Odom、VAS 評(píng)分無(wú)顯著性相關(guān) (

＞0.05)，表明小關(guān)節(jié)退變?cè)u(píng)分越高，即小關(guān)節(jié)退變?cè)絿?yán)重的患者，手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度和整體活動(dòng)度越差，且小關(guān)節(jié)退變的程度與患者的臨床癥狀無(wú)關(guān)。

不同于傳統(tǒng)的頸椎減壓融合術(shù)，頸椎人工間盤置換術(shù)保留了手術(shù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能，雖然可以降低術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，然而，病變節(jié)段活動(dòng)的保留可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)收到長(zhǎng)期慢性的應(yīng)力刺激進(jìn)而出現(xiàn)退變影響術(shù)后遠(yuǎn)期療效。既往研究指出人工間盤置換術(shù)后旋轉(zhuǎn)中心位置會(huì)較術(shù)前變化，在頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)旋轉(zhuǎn)中心會(huì)發(fā)生水平方向的移位，在頸椎側(cè)曲及過(guò)伸時(shí)旋轉(zhuǎn)中心位置會(huì)發(fā)生垂直方向的移位

，而在頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，旋轉(zhuǎn)中心位置在水平方向向后移位時(shí)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，在頸椎后伸和側(cè)曲時(shí)，旋轉(zhuǎn)中心位置在垂直方向移位越大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力越大，在頸椎旋轉(zhuǎn)時(shí)，旋轉(zhuǎn)中心位置在垂直方向移位越小，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力越大

。而男性患者相較于女性患者，可能會(huì)存在更多的負(fù)重體力勞動(dòng)，導(dǎo)致頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力較大，進(jìn)而更容易出現(xiàn)小關(guān)節(jié)的退變。高齡患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變發(fā)生率較高可能與術(shù)前關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度較重有關(guān)。雖然，本研究中頸椎 ACDR 術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的程度并不影響臨床療效，但這可能與術(shù)后隨訪時(shí)間較短有關(guān)，隨著關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度加重，保留手術(shù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)也可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)態(tài)壓迫因素及頸痛等癥狀進(jìn)而影響手術(shù)療效，這還需要大樣本的術(shù)后長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)。對(duì)于高齡、男性患者行頸椎 ACDR 應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

本研究也存在一些不足，首先，本研究是回顧性研究，在病例選擇上難免會(huì)存在選擇偏倚，其次，研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，關(guān)于頸椎A(chǔ)CDR 術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的危險(xiǎn)因素還需要進(jìn)一步多中心大樣本前瞻性研究明確。

綜上所述，小關(guān)節(jié)的退變是頸椎退行性疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，ACDR 術(shù)后遠(yuǎn)期小關(guān)節(jié)存在輕度退變?cè)黾?，小關(guān)節(jié)退變與年齡和性別相關(guān)，高齡和男性是其危險(xiǎn)因素，小關(guān)節(jié)的退變程度與患者術(shù)后臨床癥狀的緩解程度無(wú)關(guān)，與活動(dòng)度存在負(fù)相關(guān)。

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